廖明娟 蕢綱 王永靈 李琰

下肢靜脈性潰瘍（Venous leg ulcer，VLU）是慢性下肢靜脈功能不全的嚴重并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為潰瘍反復(fù)發(fā)作、下肢淺靜脈曲張、色素沉著、水腫、濕疹、皮膚脂肪硬化癥等，常見發(fā)病部位為小腿中下段前側(cè)面、內(nèi)踝、外踝和足背區(qū)[1]。潰瘍經(jīng)久不愈，愈合后易復(fù)發(fā)。近年來，我們運用長皮膏治療下肢靜脈性潰瘍，臨床療效良好，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

下肢靜脈性潰瘍（臁瘡）的診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中的相關(guān)內(nèi)容：①存在下肢靜脈曲張病史，小腿部可見曲張靜脈團塊或靜脈造影/超聲證實深靜脈、淺靜脈、交通靜脈功能不全；②小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)潰瘍存在，潰瘍周圍皮膚有色素沉著、水腫、脫屑、干燥等營養(yǎng)障礙表現(xiàn)。

納入標準：①年齡18～75 歲，性別不限；②符合上述疾病診斷標準并經(jīng)下肢靜脈彩超檢查確診；③瘡面按CEAP 分級標準[2]均屬于C6 級；④患肢均為單個瘡面，面積2～25 cm2；⑤簽署知情同意書。

排除標準：①不符合診斷標準和納入標準者；②合并嚴重心、肝、腎等疾病及腫瘤患者；③妊娠及哺乳期婦女；④踝肱指數(shù)ABI＜0.8；⑤對本試驗藥物存在過敏史者；⑥合并糖尿病者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審查批件號：SH9H-2015-TK356-1）。

1.2 一般資料

共60 例下肢靜脈性潰瘍患者，采用隨機數(shù)字表法分為治療組（30 例）和對照組（30 例）。治療組中，男21 例，女9 例；年齡43～73 歲，平均（57.25±6.34）歲；病程3～26 個月，平均（12.53±6.34）個月；創(chuàng)面大小1.5 cm×1.2 cm～4.1 cm×3.3 cm，平均（5.20±2.08）cm2；發(fā)生于脛前內(nèi)側(cè)22 例，外側(cè)8 例。對照組中，男19例，女11 例；年齡40～70 歲，平均（48.35±7.56）歲；病程2～26 個月，平均（13.78±8.95）個月；創(chuàng)面大小1.4 cm×1.4 cm～4.0 cm×3.5 cm，平均（6.40±3.60）cm2；發(fā)生于脛前內(nèi)側(cè)17 例，外側(cè)13 例。兩組患者在性別、年齡、病程、發(fā)生部位等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組患者均先采用便攜式負壓傷口治療儀（型號66800697，Smith ＆ Nephew 公司）持續(xù)引流1 周，使傷口進入紅期[3]，然后分組進行治療。

治療組：使用長皮膏（滬藥制Z05060611，由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，制成3 mm 的藥膏紗布）治療，滅菌紗布覆蓋，醫(yī)用膠帶固定；2 d 換藥一次，療程為8 周。

對照組：使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司）換藥治療，滅菌紗布覆蓋，醫(yī)用膠帶固定；2 d 換藥一次，持續(xù)8 周。

1.4 觀察指標

療效評價：治療8 周后，按國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)外科病證診斷療效標準進行療效評定[4]。痊愈：創(chuàng)面完全愈合，無瘢痕或瘢痕小于創(chuàng)面的1/2；顯效：創(chuàng)面縮小75%或大量瘢痕形成；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小25%；無效：創(chuàng)面縮小不足25%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

創(chuàng)面愈合率：分別于治療0、2、4、6、8 周時用透明膜標記創(chuàng)面形狀，運用Adobe Photoshop 7.0 和Osiris 軟件計算創(chuàng)面面積。按下列公式計算不同時間點的創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率=（最初創(chuàng)面面積-各時相點殘余創(chuàng)面面積）/最初創(chuàng)面面積×100%。

愈合時間：觀察并記錄兩組潰瘍?nèi)颊叩纳掀せㄓ希r間。

LC3-Ⅱ、Beclin-1 蛋白水平：取第4 周時各組創(chuàng)面的新鮮肉芽組織，Western blotting 檢測其LC3-Ⅱ、Beclin-1 蛋白的表達[5]。

安全性評價：分組治療前一天及治療結(jié)束后進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 11.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料組間比較采用單因素方差分析；等級資料采用Riddit分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

治療組有1 例因患者自行要求手術(shù)修復(fù)而出組，對照組有2 例因治療1 周后自行要求轉(zhuǎn)院而出組，最后完成57 例（治療組29 例，對照組28 例）。對照組痊愈16 例，顯效6 例，好轉(zhuǎn)4 例，無效2 例，總有效率78.57%；治療組痊愈21 例，顯效4 例，好轉(zhuǎn)1 例，無效3 例，總有效率86.20%。治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 創(chuàng)面愈合率比較

治療組6 周末、8 周末時創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 各組不同時間點創(chuàng)面愈合率（%）Table 1 Wound healing rate of each group at different time points (%)

2.3 潰瘍愈合時間比較

對照組痊愈16 例，平均愈合時間（42.33±7.50）d；治療組痊愈21 例，平均愈合時間（31.58±8.78）d。潰瘍愈合時間治療組明顯短于對照組（P＜0.05）。

2.4 創(chuàng)面LC3-Ⅱ、Beclin-1 表達情況

Western blotting 顯示，對照組肉芽組織中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的灰度值低于治療組（P＜0.05）（圖1）。

圖1 各組創(chuàng)面肉芽組織中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的表達Fig 1 The expression of LC3-Ⅱ and Beclin 1 of wound granulation tissue in each group

2.5 安全性檢查

治療前后的血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查結(jié)果表明，治療組和對照組均無明顯不良反應(yīng)。

3 典型病例

患者，女，41 歲?；颊哂? 個月前撞傷，右小腿內(nèi)側(cè)足靴區(qū)皮膚破潰、右小腿腫脹。經(jīng)復(fù)方磺胺嘧啶銀軟膏外用及口服抗生素等治療，創(chuàng)面未見明顯縮小，遷延不愈。查體：右小腿足部淺靜脈廣泛曲張，皮膚色素沉著呈暗黑色，右側(cè)內(nèi)踝上方見一潰瘍，面積3.5 cm×2.5 cm，創(chuàng)面覆蓋黃色腐肉，創(chuàng)周輕度滲出、色素沉著。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌。彩色超聲多普勒檢查示：大隱靜脈下段為串珠狀，走行迂曲，內(nèi)徑增寬，管壁增厚，回聲增強，左側(cè)股靜脈內(nèi)徑與股靜脈反流時間分別為8.76 mm、0.57 sec，大隱靜脈內(nèi)徑與反流時間分別為9.08 mm、4.01 sec，小隱靜脈內(nèi)徑與小隱靜脈反流時間分別為7.10 mm、3.44 sec。舌質(zhì)黯紅，苔白，脈細。凝血功能正常。中醫(yī)診斷：臁瘡（血瘀型）。西醫(yī)診斷：下肢靜脈曲張性潰瘍。治療：負壓引流1 周后，使用長皮膏，每日換藥。治療35 d 后，右小腿潰瘍完全愈合，小腿色素沉著明顯改善，隨訪1 年未復(fù)發(fā)（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

4 討論

下肢靜脈性潰瘍是靜脈曲張、靜脈血栓、交通支靜脈瓣膜功能不全等下肢靜脈疾病的常見并發(fā)癥之一，是周圍血管科的常見疾病，俗稱“老爛腿”，多發(fā)生于小腿下1/3 的內(nèi)外側(cè)部位，即踝骨上3 寸內(nèi)臁或外臁，中醫(yī)稱“臁瘡”、“褲口瘡”、“瘡瘍”，成年人發(fā)病率為0.3%～1%，占VLU 的80%[6]。目前，一些生物敷料、生長因子的運用提高了下肢靜脈性潰瘍的治愈率，但據(jù)統(tǒng)計，其復(fù)發(fā)率仍高達60%～70%[7]，是臨床創(chuàng)面修復(fù)的一大難題。中醫(yī)藥治療瘡瘍有著悠久的歷史，主要是局部外用活血化淤、生肌斂皮的油膏制劑。我科特色制劑長皮膏已臨床運用50 余年，對各種潰瘍，如糖尿病足、下肢靜脈性潰瘍、壓瘡等均有較好的療效[8-11]。

創(chuàng)面負壓治療技術(shù)（Negative pressure wound therapy，NPWT）是在上世紀90 年代引入，運用保護創(chuàng)面材料填充創(chuàng)面，以生物半透膜封閉，利用負壓系統(tǒng)調(diào)控創(chuàng)面微環(huán)境負壓，持續(xù)吸引，促使創(chuàng)面血液循環(huán)改善并肉芽增生的一種技術(shù)[12]。NPWT 能夠加速創(chuàng)面的血液循環(huán)，充分引流，減輕水腫，減少污染，抑制細菌生長，顯著促進新生血管進入創(chuàng)面，刺激肉芽組織的生長，是一種高效、簡單、經(jīng)濟、促進創(chuàng)面愈合的純物理療法。VLU 傷口經(jīng)久不愈，創(chuàng)面多見大量的黃色壞死組織，我們運用便攜式負壓引流設(shè)備對傷口持續(xù)負壓引流1 周，加快傷口從“黃期”進入“紅期”。

潰瘍的愈合過程主要包括炎癥期、細胞增殖期（血管新生、肉芽組織形成、上皮化等）和組織重塑期。自噬被稱為“Ⅱ型程序性細胞死亡”，是生物降解胞內(nèi)蛋白，完成細胞器轉(zhuǎn)化，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要方式[13]。在創(chuàng)面的細胞增殖期，自噬參與新生血管增殖、肉芽組織形成等。在創(chuàng)面血管新生過程中，局部低氧或缺氧、組織低灌注、營養(yǎng)匱乏等可誘導(dǎo)自噬，自噬發(fā)揮抗凋亡和抗氧化應(yīng)激損傷的作用，促進細胞存活；血管內(nèi)皮細胞自噬可促進創(chuàng)面血管新生，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）參與自噬，促進內(nèi)皮細胞管型形成。趙娜等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠創(chuàng)面修復(fù)的增殖期存在高水平自噬，主要細胞類型為角質(zhì)細胞和肌成纖維細胞。胡振平等[15]認為，糖尿病足感染會導(dǎo)致患者細胞自噬水平降低，合并缺血患者的細胞自噬水平進一步降低，糖尿病足感染控制后，細胞自噬水平升高。我們的既往研究發(fā)現(xiàn)，長皮膏通過上調(diào)創(chuàng)面組織VEGF 表達量，誘導(dǎo)血管新生，可改善創(chuàng)面組織的缺血、缺氧狀態(tài)，從而促進創(chuàng)面修復(fù)[16-17]。

Beclin-1 是參與調(diào)解自噬形成起始階段的關(guān)鍵蛋白，LC3-Ⅱ是反映自噬活性的標志蛋白。我們運用長皮膏治療VLU，與對照組比較，治療組患者LC3-Ⅱ和Beclin-1 表達增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示治療組患者細胞自噬較強。

本研究顯示，治療組、對照組總有效率分別為78.57%和86.20%，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組6 周末、8 周末時的創(chuàng)面愈合率高于對照組（P＜0.05）。Western blotting 顯示，對照組肉芽組織中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的表達水平低于治療組（P＜0.05）。

綜上所述，長皮膏治療下肢靜脈性潰瘍，能提高創(chuàng)面愈合率、臨床療效，其機制可能與誘導(dǎo)細胞自噬有關(guān)，且治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，值得臨床推廣。但是其深入的作用機制以及對其他創(chuàng)面的治療效果尚有待進一步研究。