江晨雨，趙鵬飛，王振常，楊正漢

耳硬化癥是發(fā)生于耳囊的骨營養(yǎng)不良性疾病，常見于20～40歲，雙側多見。發(fā)病機制尚不明確。按病程進展分為海綿化期和成熟期，海綿化期特征是耳囊區(qū)的去礦化，海綿樣骨組織取代正常骨質；成熟期表現為去礦化病灶的再礦化[1-2]。其臨床表現以傳導聾或混合聾為主。臨床上單純感音聾表現者不足1%[3]。

對于該病的診斷主要依靠臨床表現、相關耳科檢查及影像學檢查等手段，其中影像學檢查在其分期、嚴重程度、治療方案選擇、預測預后、隨訪中起著不可替代的作用。盡管如此，臨床工作中耳硬化癥的誤診、漏診率仍較高，新的成像方法和圖像征象需要進一步挖掘。目前提出的影像學分級標準與聽力損失程度之間的相關性仍存在爭議，對于指導臨床診治意義不大。關于窗前裂的影像學研究不足，這一細微結構影像學描述尚不明確，其影像表現難以與耳硬化癥相鑒別。近年來，藥物治療和人工耳蝸植入逐漸被人們所重視，影像學檢查在監(jiān)測治療效果，指導手術等方面的價值，值得進一步拓展。隨著CT和MRI技術的進步，基于影像的耳硬化癥的相關研究成為熱點，并提出了一系列創(chuàng)新性觀點。

高分辨CT在耳硬化癥中研究

HRCT是評估耳硬化癥最常用最有效的方式。既往根據發(fā)生部位分為窗型和窗后型(又稱耳蝸型)。其中窗型約占85%，其中15%合并耳蝸周圍骨質受累[4]。窗型耳硬化癥的HRCT典型表現是窗前裂區(qū)去礦化，局部密度減低，耳蝸型HRCT典型表現是“雙環(huán)征”，即圍繞耳蝸形成的環(huán)形低密度影。既往報道HRCT對耳硬化癥診斷敏感度為34%～91%。近期研究中這一數值超過了90%[5-6]。另有研究表明HRCT對耳硬化癥的陽性預測值達到100%[7]。

1.骨密度測量法及新征象

為了進一步提高CT上耳硬化癥的診斷效能，徐衛(wèi)星等[8]利用骨密度測量法，對比耳硬化癥患者與非耳硬化癥人群前庭窗前區(qū)的CT值，發(fā)現前庭前區(qū)骨密度低于1938.28HU時診斷率最佳，其敏感度為80.7%，特異度為90.6%，同時證實骨密度測量法與聽力損害程度不存在相關性。

鐙骨底板增厚固定使鐙骨向下牽拉砧骨，出現砧鐙關節(jié)的脫位，這種改變在外科手術中很常見，然而在影像學研究中卻很少涉及這一表現。Veluswamy Anand等[9]通過測量鐙骨頭與面神經管水平段的距離和鐙骨與鼓岬形成的內角角度，發(fā)現耳硬化癥患者鐙骨頭距離面神經管水平段的距離明顯增加，鐙骨與鼓岬之間形成的角度減小。然而，該研究沒有說明該征象對疾病診斷敏感度及特異度的影響，能否利用這一征象對HRCT上無陽性表現的耳硬化癥做出診斷需要進一步的證實，也未證實該征象與聽力下降有無相關性。

2.窗前裂相關研究

窗前裂是前庭及中耳之間的裂隙樣結構，由前庭窗前區(qū)的耳囊中層軟骨島分化為纖維結締組織形成，由于此處耳囊中層的內生軟骨組織學相對不穩(wěn)定，因此該區(qū)域具有潛在骨質重塑的傾向，是耳硬化癥最常發(fā)生的部位。隨著耳囊的骨質重塑，青春期時窗前裂逐漸消失[10]。

由于窗前裂結構過于細微，過去多通過解剖學及組織學切片的方式來研究這一結構，影像學對窗前裂的研究深度不足。隨著HRCT技術的發(fā)展，對顳骨的細微結構顯示更加細致。Johanna Pekkola等[11]發(fā)現在窗前裂區(qū)的低密度灶在正常兒童中很常見，認為這種改變可能是耳囊中層尚未骨化的區(qū)域或者是正常的解剖變異。Jon B.Chadwel等[12]在研究19歲以下的青少年的顳骨CT時，描述了耳囊區(qū)一個裂隙樣結構，稱為耳蝸裂，該裂與窗前裂的發(fā)生位置相似，并且發(fā)現該裂出現的頻率及大小隨著年齡的增長而減低，進而認為耳蝸裂就是出生后尚未骨化的窗前裂。研究認為薄層CT上耳蝸裂的是耳囊區(qū)異常骨質重塑的影像學提示，這種異常的骨質重塑或許會導致持續(xù)存在的窗前裂[13]。由上可見，耳囊區(qū)的低密度灶并非是耳硬化癥的特異性表現，利用先進的影像學手段對窗前裂的進一步研究，有助于耳硬化癥與正常解剖變異或顳骨細微結構的鑒別，提高耳硬化癥診斷的精確性。同時近年來，窗前裂被認為是罕見外淋巴瘺的通道[13-14]，與感音聾和前庭癥狀的發(fā)生有關。因此，對窗前裂的研究價值不僅僅在于耳硬化癥方面，對維持內中耳生理功能的穩(wěn)定也有著重要作用。

3.分型及分級研究

近年來，學者們認為耳蝸型的耳硬化癥與窗型的耳硬化癥不是兩個獨立的病變，而是一個連續(xù)進展的過程。窗型的耳硬化癥被視為早期病變，隨病變進展出現耳蝸受累。Ishai等[15]對耳硬化癥長達十年的隨訪，近1/3的人出現感音聾的癥狀。研究表明在長年的隨訪中，有10%的窗型耳硬化癥逐漸出現了耳蝸周圍的受累[16]。耳硬化癥除了發(fā)生在窗前裂區(qū)，在圓窗、內聽道、半規(guī)管周圍等的部位也時常發(fā)生[17]。因病灶位置不同所致的臨床表現及相應的治療也不盡相同。為了更好描述耳硬化的位置以及疾病進展程度和聽力表現的關系，學者們開展了多項耳硬化癥影像學分型及分級標準的研究。其中，由Symons and Fanning[18]基于病灶的分布位置，提出的耳硬化癥CT分級標準(表1)。

表1 耳硬化的CT分級(Symons/Fanning 2005)

與臨床相關性較高，具有很好的可重復性，已被部分機構采用。該標準可以為有意向耳蝸移植的進展期耳硬化癥帶來巨大收益，因為耳蝸受累的程度、部位將會影響到電極及鉆孔的選擇，以此來避免潛在面神經刺激等并發(fā)癥[19]，但對于大部分耳硬化癥患者意義不大。

4.術前評估及術后并發(fā)癥檢測

影像學評估對于制定合理的手術方案至關重要，Purohit B[20]和Wolfovitz等[3]總結了術前評估需要關注圖像細節(jié)(表2)，這些因素與患者的臨床表現、有無手術禁忌、手術方式及入路選擇有著重要的提示意義。

表2 術前評估內容

鐙骨切除術是改善耳硬化癥傳導聾的最佳治療方式，術后約90%的患者聽力明顯改善[21]，然而術后仍有2%～5%的患者出現了感音聾。發(fā)生機制尚不清楚，過去的研究推測人工聽骨伸入前庭的長度過大導致感音聾，Fang等及Aure'lie Vandevoorde等[21]比較人工聽骨深入前庭的長度與術后聽力測定(有無感音聾)結果，認為兩者之間并無相關性。另一方面，前庭內積氣提示術后外淋巴瘺的發(fā)生，而外淋巴瘺被認為是導致感音聾的主要原因。Bajin等[22]發(fā)現鐙骨手術一周后，前庭積氣仍未吸收，聽力減退及眩暈的發(fā)生明顯增加。人工聽術后脫位，術前檢查忽略了圓窗的阻塞或聽小骨的固定等因素，也是術后聽力不佳的原因。骨化性迷路炎、修復性肉芽腫、迷路內出血等并發(fā)癥相對更少見，CT或MRI可對以上病變做出明確診斷[3，23]。

5.錐形束CT在耳硬化癥中的應用

錐形束CT(cone beam CT,CBCT)又稱口腔CT，是一種廣泛運用于牙髓學及口腔正畸學領域的成像工具，因其空間分辨率較高及輻射劑量較低的特點，很多研究也關注CBCT在顳骨病變中的價值[24]。Balazs Liktor等[25]和Peter Revesz[26]通過對比CBCT和HRCT對耳硬化癥診斷敏感度、特異度及與聽力表現關系的差異， CBCT顯示了61.37%～65.62%的整體敏感度，證實了CBCT在術前評估窗型耳硬化癥以制定手術方案的價值，然而CBCT對于耳蝸型耳硬化癥和非活動性耳硬化癥的檢出，遠遠不及HRCT，同時與臨床聽力表現的相關性較低。因此，HRCT仍是耳硬化癥首選的影像學檢查。Bajin等[22]建議為了減少術后因患者多次隨訪的產生不必要的輻射暴露，可使用CBCT對鐙骨手術患者進行定期的隨訪。另外，CBCT成像金屬偽影相對較低，對人工聽骨的評估更為準確。

MRI在耳硬化癥中的價值

MRI顯示骨質改變及解剖作用不大，在耳硬化癥的應用價值較CT而言相對局限。既往研究發(fā)現T1WI增強掃描可顯示耳蝸周圍輕中度強化區(qū)域，與CT上耳硬化癥的病灶分布大致相同，推測這種強化是因為活動性的病灶內富含海綿狀血管，引起了對比劑的聚集[27]。隨著技術的進步，MRI的空間分辨率不斷提高，MRI在疾病的早期診斷、迷路內病變的顯示及進展期耳硬化癥的術前評估等方面的價值潛力優(yōu)于HRCT。

1.探究感音聾發(fā)生機制

感音聾的發(fā)生機制是很多顳骨組織學研究的方向。當耳硬化癥累及迷路的骨內膜層后，感音聾隨即發(fā)生，這種改變可能是由于螺旋韌帶的透明樣變和血管紋的萎縮[28]，進一步引起炎性細胞因子的釋放和電解質紊亂，導致迷路內淋巴液的理化性質的改變。另外耳蝸周圍的骨質重塑，引起了血管的增生、擴張，造成了耳蝸血液的分流，這可能也是感音聾的發(fā)生機制之一[15]。Francesco Lombardo等[29]及Shinji Naganawa等[30]及利用薄層3D FLAIR序列顯示了增強前后耳硬化癥迷路內信號與非耳硬化癥的差異，并將其歸因于耳蝸淋巴液的理化成分改變以及血迷路屏障破壞。作者認為MRI上的表現與耳硬化癥的進展性感音聾密切相關。

2.顯示內淋巴液積水

耳硬化癥患者可發(fā)生內淋巴液積水，在這種條件下MRI成為了十分有力的術前檢查方法。既往人們通過鼓室內注射釓對比劑24h后，利用3TMRI的3D-real IR MRI序列，實現了美尼爾氏病內淋巴液積水的可視化[31]。Tohru Mukaida等[32]靜脈注射單倍劑量的釓劑，4h后通過3T MRI采集圖像，利用特殊的后處理手段對內淋巴液積水進行顯像。伴內淋巴積水的耳硬化癥患者術前進行MRI檢查評估很有必要，因為在人工聽骨置入術后存在前庭內淋巴積水的情況下，過長的假體會伸入前庭內常常損傷膜迷路，使感音聾的風險大大增加[33]。

3.藥物治療相關研究

治療藥物主要是氟化鈉及二膦酸鹽等等，通過抑制破骨活動以及抑制骨質溶解酶的活性，延緩聽力損害的進展，穩(wěn)定聽閾[34]。目前，臨床上對耳硬化癥的檢測主要通過臨床聽力測試及主觀分析。MRI對疾病的活動性的評估價值也得到了大家的肯定，并有潛力成為藥物治療后耳硬化癥療效評估的標準。Sujana S Chandrasekhar等[35]利用MRI評估不同藥物治療前后短時間內耳硬化癥病灶的活動性，認為MRI在檢測藥物治療后活動性方面具有較高的敏感性。

SPECT在耳硬化癥中的應用

SPECT可用于評估CT陰性的耳硬化癥，并對耳硬化癥活動性進行定量評估。SPECT使用99锝標記的雙磷酸鹽(二膦酸鹽易被活動性的耳硬化癥攝取)，可以顯示耳硬化癥對放射性物質的攝取，并且以此對病灶活動性進行評估。Berrettini等[36]統計了SPECT對耳硬化癥的敏感度及特異度，分別高達95.2%和96.7%，并發(fā)現病灶的放射性攝取程度與聽力損傷的程度(骨傳導閾值、感音聾的程度等)呈正相關，與年齡呈負相關，并發(fā)現放射性的高攝取與骨傳導閾值的下降有一定相關性。

迄今為止，影像學檢查在耳硬化癥發(fā)病機制、病理生理、臨床表現等方面還有很多尚未開發(fā)的價值。窗前裂與耳硬化癥發(fā)病的關系及兩者之間的鑒別依然值得探究。對無耳囊低密度影的耳硬化癥，CT診斷效能明顯受限，新征象則應專注于提高CT陰性耳硬化癥的診斷效能。盡管MRI的作用正在被學者們所重視，但在序列的選擇、打藥的方式及增強后的采集時間等方面仍然存在爭議，對疾病診治價值更大的掃描序列、掃描方案需要進一步的研究。此外，臨床相關性更高的分級標準亟待提出，以提高對不同類型耳硬化癥的臨床管理價值。

綜上所述，HRCT為當前診斷耳硬化癥的首選影像學檢查，骨密度測量法及其他新征象可進一步提高CT診斷效能。其他成像方法的研究如MRI、CBCT、SPECT等，對耳蝸型耳硬化癥評估、術后并發(fā)癥的評估及隨訪、活動性的監(jiān)測、聽力損害的相關性等方面有著重要價值。CBCT因輻射劑量較小，空間分辨率高等特點，是一種可供選擇的檢查及術后隨訪手段，核素顯像或許可為CT陰性耳硬化癥的診斷提供幫助。MRI對迷路受累的檢出更具優(yōu)勢，在面對感音聾及混合聾或疑似內淋巴積水的患者時，MRI價值可能優(yōu)于HRCT。隨著人工耳蝸植入適應范圍的不斷擴大，及耳硬化癥治療方案的更新，影像學也面臨著更多的挑戰(zhàn)及機遇。