周立輝黃碧珞 葛前進(jìn) 陳瑋 趙平小

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院耳鼻咽喉科(洛陽471031)

耳廓瘢痕疙瘩是皮膚損傷愈合過程中，膠原合成亢進(jìn)，膠原纖維過度增生所致。多見于耳垂和耳輪，常因打耳孔、外傷、手術(shù)等引起，患者常因影響美觀或感局部刺癢不適而就診。臨床治療因單純手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高使臨床醫(yī)生倍感棘手。我科自2014年2月至2017年2月采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后早期電子線放射治療98例（128耳）耳廓瘢痕疙瘩病人，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年2月至2017年2月我科收治的98例（128耳）耳廓瘢痕疙瘩病人為研究對象，年齡15～46歲，平均年齡29.6歲；其中男13例，女85例；單耳68例，雙耳30例；病程1～8年，平均2.5年；瘢痕疙瘩直徑0.6～3.5 cm，發(fā)生在耳垂部位瘢痕疙瘩72例（93耳），發(fā)生在耳輪部位26例（35耳）。術(shù)后切口能直接無張力縫合，術(shù)后不能直接縫合而需植皮者（2例）除外，同時排除手術(shù)部位曾經(jīng)做過放療（1例）、手術(shù)與放療間隔大于24h（2例）的患者。所有患者一般狀態(tài)良好，均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)

所有患者均在局麻下手術(shù)，取平臥位，頭偏向一側(cè)，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾，l%鹽酸利多卡因注射液（加有數(shù)滴1‰鹽酸腎上腺素注射液）局部浸潤麻醉。根據(jù)瘢痕疙瘩大小及所在耳部解剖部位，采取不同的切除方式。瘢痕較小者從瘢痕疙瘩周邊切除，切口遠(yuǎn)端皮緣無瘢痕組織殘留，修復(fù)后予以間斷對位縫合；瘢痕疙瘩較大，估計切除后無法達(dá)到無張力縫合、或切除后耳廓外形影響較大者，采用瘢痕核心切除法，即將堅硬的核心部分切除，保留部分瘢痕表皮，修復(fù)后予以間斷對位縫合。術(shù)中瘢痕組織如果累及耳廓軟骨則一并切除。手術(shù)以保持耳廓良好形態(tài)、局部無繼發(fā)畸形為原則。

1.2.2 放射治療

術(shù)后24h內(nèi)以6 MeV電子線照射治療，放療設(shè)備為美國瓦里安公司（Varian）2100C直線加速器。先調(diào)整體位使擬照射區(qū)域盡量保持在同一平面，在照射表面覆蓋0.5cm的組織等效物，將組織等效物與照射區(qū)皮膚盡量緊密結(jié)合，以提高真皮區(qū)的吸收劑量降低深部組織的劑量。以手術(shù)切口外擴(kuò)1cm為照射范圍，確保瘢痕疙瘩部位完全得到照射。分割劑量4Gy∕次，每天一次，連續(xù)照射共5次，照射總劑量20Gy。每次放療結(jié)束后予以換藥，避免感染。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考Darzi的瘢痕疙瘩療效判定，并結(jié)合臨床對療效進(jìn)行評估：治愈：患耳外觀滿意，術(shù)區(qū)生長平整，瘢痕疙瘩完全消失，局部刺癢、刺痛感消失，隨訪12個月無復(fù)發(fā)；有效：瘢痕疙瘩基本消失，患耳外觀基本滿意，局部刺癢、刺痛感消失，皮損有60%～70%變軟、變平，隨訪12個月瘢痕無明顯增大；無效：術(shù)后12個月內(nèi)瘢痕復(fù)發(fā)，與治療前無明顯差別或較前加重，瘢痕疙瘩繼續(xù)生長。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))／總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～36個月，平均20個月，治愈80例，占總例數(shù)81.6%；有效12例，占總例數(shù)12.2%；無效6例，占6.1%，總有效率93.9%。治療中所有患者無感染發(fā)生，8例出現(xiàn)輕微皮膚紅斑，放療結(jié)束后逐漸消退，5例出現(xiàn)輕微色素沉著（圖1）。

圖1 典型病例A:術(shù)前；B:術(shù)后即時；C:術(shù)后1年Fig.1 Typical case A:Before operation；B:Immediate postoperative；C:1 year after surgery

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚損傷愈合過程中，膠原合成代謝功能失去正常的約束控制，持續(xù)處于亢進(jìn)狀態(tài)，以成纖維細(xì)胞過度增殖分泌、膠原纖維過度雜亂沉積為主要病理特點(diǎn)[1]。耳廓是常見部位之一，多因打耳孔、外傷、手術(shù)等引起，女性多于男性，表現(xiàn)為分布于耳廓的質(zhì)地堅硬，呈圓球形或橢圓形的塊狀腫物，基底寬窄不一，伴或不伴局部刺癢、刺痛感，影響美觀及患者的心理健康。目前治療方法主要有手術(shù)治療、藥物治療（局部注射糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑等）、物理治療（放療、激光、微波、壓力、冷凍、硅凝膠膜等）[2]。由于瘢痕疙瘩病因與發(fā)病機(jī)制的多因素性與不明確性，單純手術(shù)切除的復(fù)發(fā)率高達(dá)45%-100%[3]，因此，目前多采用綜合治療。其中，手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療是目前治療瘢痕疙瘩最有效的方法之一[4]，且該療法在耳部效果優(yōu)于身體其他部位[5,6]，這可能與耳廓皮下組織少，張力小，面積小等因素有關(guān)，具體原因需進(jìn)一步研究。

本研究中，我們采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后24h內(nèi)早期放療，總有效率達(dá)93.9%。術(shù)中，對于較小的瘢痕疙瘩，切除后給予直接對位縫合，對于較大的瘢痕疙瘩，估計切除后不能達(dá)到無張力縫合、或切除后無法較好保留耳部外形者，我們采用了“核心”切除法，這樣的好處是：①可以避免因轉(zhuǎn)移皮瓣或皮瓣移植而出現(xiàn)新的切口和瘢痕；②利于耳的塑形；③術(shù)后皮膚顏色跟周圍一致；④可避免因皮瓣移植延期放療。研究表明，保留部分瘢痕皮膚不會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[7,8]，這與我們的結(jié)果一致。同時，為降低術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中我們做到了徹底止血，保證了無張力縫合，并在局部麻醉時選擇小號注射器針頭，在切除緣內(nèi)進(jìn)行局部浸潤麻醉。放療中注意避免污染術(shù)區(qū)，放療后及時給予局部換藥，防止感染。本研究中，所有病例均在術(shù)后24h內(nèi)放療，這也是目前多數(shù)學(xué)者所推崇的[9]。研究表明，術(shù)后24h內(nèi)，切口處的肉芽組織中以纖維母細(xì)胞為主，對放射線敏感，24h后纖維母細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細(xì)胞，對放射線的敏感性降低，故認(rèn)為術(shù)后24 h內(nèi)放療能有效抑制纖維母細(xì)胞的分裂、增殖及膠原纖維的合成，預(yù)防瘢痕復(fù)發(fā)[10,11]。關(guān)于放療的劑量和分割方式，目前尚無統(tǒng)一方案，一般認(rèn)為術(shù)后放射總劑量在15-20Gy為安全有效的劑量[6]。我們采用照射劑量20Gy∕5f，單次4Gy，收到很好的治療效果，且所有患者治療及隨訪過程中僅有少數(shù)出現(xiàn)輕微皮膚紅斑和色素沉著，均未發(fā)生切口延遲愈合及照射部位皮膚癌變等明顯異常情況。

綜上所述，采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后24h內(nèi)早期電子線放療治療耳廓瘢痕疙瘩有效率高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是耳廓瘢痕疙瘩安全有效的治療方法，值得臨床廣泛推廣，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

【編者按】耳廓瘢痕疙瘩屬于耳科常見疾病，一般認(rèn)為是皮膚損傷愈合過程中，膠原合成代謝功能亢進(jìn)導(dǎo)致，常常由感染、遺傳等多種因素共同作用的結(jié)果。目前治療方法很多，更多的專家傾向于手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療。作者在其他學(xué)者的工作基礎(chǔ)上，更加細(xì)化設(shè)計，總結(jié)了本單位的98例（128耳）的病例，其治愈率81.6%。因此，可以認(rèn)為手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后早期電子線放療是一種有效的耳廓瘢痕治療手段。對此，審稿專家各有見解，本刊刊出此文供讀者和專家借鑒交流。