張慧霞，林蓓蕾，梅永霞，張永超，張振香，胡鑫

1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南鄭州市 450000；2.鄭州市第九人民醫(yī)院，河南鄭州市 450053；3.鄭州大學(xué)產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院，河南鄭州市 450000

腦卒中嚴(yán)重威脅我國居民健康。據(jù)《中國心血管報(bào)告2017》指出[1]，截止至2016年，我國腦卒中幸存者達(dá)1300 萬，且75%以上留有不同程度后遺癥[2]。由于醫(yī)院平均住院日縮短[3]，多數(shù)患者在度過危險(xiǎn)期后需回歸家庭。因此，有效的居家專業(yè)化照護(hù)對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、降低再入院率至關(guān)重要。

課題組前期調(diào)查顯示，目前居家腦卒中患者專業(yè)化照護(hù)需求強(qiáng)烈[4]。而我國現(xiàn)行居家腦卒中管理模式因服務(wù)體系尚未完善、優(yōu)質(zhì)資源相對(duì)缺乏、專業(yè)化照護(hù)提供形式有待優(yōu)化等問題[5]，難以滿足居家腦卒中患者的專業(yè)化照護(hù)需求。因此，探索一種有效的干預(yù)措施是當(dāng)前亟待解決的問題。

近年來，隨著移動(dòng)醫(yī)療的興起，智能手機(jī)應(yīng)用程序(Smartphone application,APP)已廣泛應(yīng)用于慢性病患者居家健康管理中，效果顯著[6]。因此，本研究借鑒國內(nèi)外APP 應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)一款專業(yè)化照護(hù)APP，并評(píng)價(jià)其效果。

1 APP研制

專業(yè)化照護(hù)APP 是由本課題組與鄭州大學(xué)產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作完成。

1.1 市場調(diào)研及軟件開發(fā)

通過文獻(xiàn)綜述，并對(duì)我國排行前5 位應(yīng)用市場[7]中與腦卒中相關(guān)APP的功能進(jìn)行分析，明確現(xiàn)有腦卒中相關(guān)APP功能、APP構(gòu)建與檢驗(yàn)方法。

課題組前期調(diào)研結(jié)果顯示，非重度依賴的居家腦卒中患者最主要的專業(yè)化照護(hù)需求為專業(yè)知識(shí)技能需求[4]。在此基礎(chǔ)上，制定APP 核心模塊初稿。經(jīng)兩輪專家咨詢后，修訂相關(guān)內(nèi)容，開發(fā)出APP 1.0 版，并對(duì)10例居家腦卒中患者進(jìn)行為期4周的試用。

試用結(jié)束后，訪談患者和醫(yī)護(hù)人員的使用感受。依據(jù)訪談結(jié)果，增加心理干預(yù)內(nèi)容，形成APP 2.0版。本研究應(yīng)用APP 2.0版(簡稱APP)。

1.2 功能模塊

1.2.1患者端

患者端模塊及子模塊見圖1，功能見表1。

1.2.2醫(yī)護(hù)端

醫(yī)護(hù)端主要用于臨床醫(yī)生、康復(fù)師和心理咨詢師在線答疑。

1.3 基于網(wǎng)頁的后臺(tái)管理

以研究者為主的研究團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)后臺(tái)管理。團(tuán)隊(duì)包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)師、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、心理咨詢師和軟件開發(fā)人員。

后臺(tái)管理負(fù)責(zé)以下內(nèi)容：①確保程序正常運(yùn)作；②數(shù)據(jù)查看，每周監(jiān)測患者血壓、運(yùn)動(dòng)、服藥數(shù)據(jù)記錄情況，針對(duì)異常情況及時(shí)處理；③信息審核與發(fā)布，每日審核并更新內(nèi)容至少1條；④社區(qū)通知上傳，每次社區(qū)活動(dòng)前，社區(qū)護(hù)士及時(shí)發(fā)布通知。

1.4 APP特點(diǎn)

①功能全面：APP 集合院前急救、院外就診預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)患互動(dòng)及遠(yuǎn)程健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、服藥提醒、血壓監(jiān)測和心情記錄等綜合醫(yī)療服務(wù)于一體，功能全面，實(shí)用性強(qiáng)。②醫(yī)患互動(dòng)性強(qiáng)：以多學(xué)科的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)作為技術(shù)支撐，規(guī)避現(xiàn)行居家管理模式不足，搭建醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)。③便捷智能：以語音、視頻形式向?qū)＜易稍儯愕群?、零距離和零費(fèi)用。④操作簡單：APP 主要服務(wù)對(duì)象是居家腦卒中患者，設(shè)計(jì)時(shí)首先考慮患者使用的便捷性，操作簡單。⑤可擴(kuò)展性：除提供系統(tǒng)正常運(yùn)行所必須的功能外，還預(yù)留可擴(kuò)展空間，支持后期升級(jí)和功能添加。

圖1 患者端模塊及子模塊信息

表1 患者端模塊內(nèi)容及形式

2 APP在居家腦卒中患者中的應(yīng)用

2.1 研究對(duì)象

2017年12月至2018年6月，選取鄭州某社區(qū)居家腦卒中患者77例為研究對(duì)象。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②認(rèn)知功能正常；③具有一定的閱讀能力，語言功能正常；④本人擁有一部智能手機(jī)并能在家隨時(shí)上網(wǎng)；⑤APP 操作培訓(xùn)合格；⑥改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評(píng)分＞40分；⑦知情同意自愿參加研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重疾病(如惡性腫瘤、心功能衰竭等)；②聽力、視力障礙；③參與同類干預(yù)研究。

退出標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中并發(fā)其他疾病，或因疾病復(fù)發(fā)而無法參與或不愿參與；②因自身原因中途退出。

分組方法：將社區(qū)服務(wù)中心下屬的10個(gè)服務(wù)站按研究對(duì)象總?cè)藬?shù)大小排序，編為1～10號(hào)，然后將兩個(gè)服務(wù)站劃分為一組，如1、2號(hào)為第1組，3、4號(hào)為第2 組……共劃分為5 組。采用抽簽法從每組中選出一個(gè)服務(wù)站的患者為干預(yù)組，另一個(gè)服務(wù)站的患者為對(duì)照組。最終對(duì)照組入選39例，干預(yù)組入選38例。

兩組在性別、年齡、文化程度、工作狀態(tài)、卒中類型、卒中次數(shù)、是否偏癱、并發(fā)慢性病、服藥種類和MBI評(píng)分等基線資料方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 方法

2.2.1對(duì)照組

干預(yù)第1 周進(jìn)行家庭訪視，收集基線資料，評(píng)估并講解疾病知識(shí)、用藥、康復(fù)鍛煉和并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)，發(fā)放《腦卒中患者健康教育手冊(cè)》。電話隨訪每月1 次，每次20～30 min，共3 次。干預(yù)期間患者可隨時(shí)向研究者或社區(qū)護(hù)士電話咨詢相關(guān)問題。

2.2.2干預(yù)組

2.2.2.1準(zhǔn)備階段

APP 安裝、注冊(cè)：掃描二維碼，下載并安裝APP，此過程由研究者和軟件開發(fā)人員協(xié)助完成，隨后填寫個(gè)人信息，注冊(cè)APP登錄賬號(hào)和密碼。

APP 操作培訓(xùn)：由研究者和社區(qū)護(hù)士實(shí)施培訓(xùn)，采用一對(duì)一的方式，逐一演示各模塊操作方法，培訓(xùn)時(shí)間20～30 min。培訓(xùn)結(jié)束后，考核患者掌握情況。3次不同模塊操作均正確，則考核通過；否則，繼續(xù)接受培訓(xùn)，直至考核通過。通過者獲得APP操作流程圖手冊(cè)，防止遺忘。

2.2.2.2干預(yù)階段

共12 周。干預(yù)期間，患者實(shí)時(shí)瀏覽“科普”內(nèi)容、觀看“康復(fù)指導(dǎo)”內(nèi)視頻。服藥患者，由家屬或?qū)I(yè)人員依據(jù)服藥情況(藥名、劑量和服藥時(shí)間)，設(shè)置提醒服藥鬧鐘。高血壓患者，要求每月錄入血壓和運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)于“監(jiān)測”模塊不少于4 次，以便醫(yī)護(hù)端監(jiān)督并及時(shí)處理異常情況。另外，要求患者每日記錄心情于“每日心情”模塊。若需就診預(yù)約掛號(hào)或?qū)＜倚畔⒉樵?，可通過“醫(yī)院”子模塊實(shí)施。居家康復(fù)期間，若遇緊急情況，點(diǎn)擊“一鍵呼叫”急救。此外，如有任何疑問，每周六上午通過“在線咨詢”向?qū)I(yè)人員提問。

表2 兩組患者一般資料均衡性比較[n(%)]

研究者每周至少觀察1 次患者服藥、血壓、運(yùn)動(dòng)和心情記錄情況。若有異常情況，及時(shí)電話詢問原因，必要時(shí)請(qǐng)臨床醫(yī)生、康復(fù)師、心理咨詢師或臨床護(hù)士幫助。同時(shí)，研究者需搜集、整理和推送模塊內(nèi)容，每周至少推送1 次。臨床醫(yī)生、康復(fù)師、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士負(fù)責(zé)推送內(nèi)容的審核、在線答疑、處理患者突發(fā)情況。社區(qū)護(hù)士定時(shí)上傳社區(qū)活動(dòng)通知并處理突發(fā)情況。軟件開發(fā)專業(yè)人員實(shí)時(shí)處理APP異常情況和后臺(tái)維護(hù)。

2.3 評(píng)價(jià)方法

2.3.1社區(qū)腦卒中患者專業(yè)化照護(hù)需求問卷

由課題組前期研制[4]，包含4 個(gè)維度，44 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法。得分越高，專業(yè)化照護(hù)需求越多。問卷Cronbach α 系數(shù)為0.987，重測信度為0.988，內(nèi)容效度為0.97，信效度良好。

2.3.2腦卒中知識(shí)問卷

由課題組前期研制[9]，包括知識(shí)和態(tài)度兩個(gè)部分。本研究僅采用知識(shí)部分，分為基礎(chǔ)知識(shí)、危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)、功能鍛煉相關(guān)知識(shí)和復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)4個(gè)維度，27 個(gè)條目。得分越高，知識(shí)水平越高。該問卷Cron?bach α系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度為0.98，信效度良好。

2.3.3Morisky 藥物依從性量表(Eight?Item Morisky Medication Adherence Scale,MMSA?8)

2008年由Morisky 等[10]首次修訂，共8 個(gè)條目。其中條目5采用反向計(jì)分法?！笆恰睘?分，“否”為0分。條目8 采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，“總是”計(jì)0 分、“從不”計(jì)1.00分。

量表Cronbach α系數(shù)為0.83，信效度良好。

2.3.4APP評(píng)價(jià)問卷

以Davis 技術(shù)接受模型理論[11]和Kaasinen 行動(dòng)服務(wù)科技接受模型[12]理論為基礎(chǔ)，從有用性(7 個(gè)條目)、易學(xué)性(2 個(gè)條目)、易用性(3 個(gè)條目)、信任度(2 個(gè)條目)、接受度(5 個(gè)條目)和滿意度(1 個(gè)條目)6 個(gè)維度自制APP 評(píng)價(jià)問卷。通過咨詢1 位醫(yī)學(xué)信息學(xué)專家和1位護(hù)理學(xué)專家，最終確定20個(gè)條目。

采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，以維度標(biāo)準(zhǔn)化均分進(jìn)行評(píng)價(jià)，即維度條目得分之和除以維度條目數(shù)，分為以下5個(gè)等級(jí)：≤1.5分、≤2.5分、≤3.5分、≤4.5分和≤5分，分別提示患者對(duì)該維度評(píng)價(jià)為“非常同意”“同意”“沒意見”“不同意”和“非常不同意”。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 進(jìn)行描述和數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)近似符合正態(tài)分布。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述；計(jì)量資料采用(xˉ±s)描述；組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 專業(yè)化照護(hù)需求得分比較

干預(yù)前，兩組專業(yè)化照護(hù)需求各維度得分和總分比較無顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組專業(yè)化照護(hù)需求各維度得分和總分顯著少于對(duì)照組(P＜0.001)。見表3。

3.2 卒中知識(shí)和服藥依從性得分比較

干預(yù)前，兩組卒中知識(shí)和服藥依從性得分比較無顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組卒中知識(shí)和服藥依從性得分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

3.3 APP評(píng)價(jià)各維度得分情況

APP 有用性得分小于1.5 分，表示“非常同意”；易學(xué)性、易用性、信任度、接受性和滿意度5 個(gè)維度得分為1.5～2.5分，表示“同意”。見表5。

表3 干預(yù)前后兩組專業(yè)化照護(hù)需求各維度得分比較

表4 干預(yù)前后兩組卒中知識(shí)和服藥依從性得分比較

表5 APP各維度得分情況

4 討論

4.1 專業(yè)化照護(hù)APP可滿足患者專業(yè)化照護(hù)需求

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用專業(yè)化照護(hù)APP 后，干預(yù)組專業(yè)化照護(hù)需求各維度得分和總分均顯著降低，這與常紅等[13]開發(fā)的“醫(yī)家護(hù)”APP 研究結(jié)果一致。“醫(yī)家護(hù)”APP 在一對(duì)一咨詢服務(wù)基礎(chǔ)上，每日定時(shí)提醒腦卒中患者服藥、康復(fù)功能鍛煉，并與家屬手機(jī)綁定，同步了解腦卒中患者的康復(fù)情況，可滿足患者的護(hù)理及情感需求。一方面，APP 干預(yù)通過在線咨詢服務(wù)，滿足患者對(duì)專業(yè)人員指導(dǎo)的需求；另一方面，APP 開發(fā)早期對(duì)患者實(shí)施需求評(píng)估，因而開發(fā)的APP實(shí)用性更強(qiáng)、更符合患者需要。

Sureshkumar等[14]根據(jù)患者需求，開發(fā)一款居家腦卒中患者使用的APP，但與本研究有不同之處。前者僅評(píng)估患者的康復(fù)需求，而本研究聚焦患者的專業(yè)化照護(hù)需求，評(píng)估內(nèi)容更全面、涉及范圍更廣。

此外，Bartolo 等[15]也開發(fā)一款A(yù)PP，但該APP 僅可通過問卷評(píng)估患者未滿足的需求，尚未實(shí)施干預(yù)。本研究開發(fā)的專業(yè)化照護(hù)APP，既可評(píng)估患者的專業(yè)化照護(hù)需求情況，也可提供相應(yīng)干預(yù)，且已初步驗(yàn)證可滿足患者的專業(yè)化照護(hù)需求。

但由于APP 操作能力要求，本研究僅納入非重度依賴患者，而重度依賴患者因自理能力受限，其專業(yè)化照護(hù)需求或許更高。今后可增加照顧者協(xié)助，以進(jìn)一步評(píng)估APP對(duì)重度依賴患者的影響。

4.2 專業(yè)化照護(hù)APP可提升患者卒中知識(shí)水平

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用專業(yè)化照護(hù)APP 后，干預(yù)組卒中知識(shí)得分顯著提高，可驗(yàn)證林蓓蕾等[16]所做綜述中關(guān)于“APP 可提供形式多樣、內(nèi)容豐富、個(gè)性化、針對(duì)性強(qiáng)的信息，提升患者知識(shí)水平等”的結(jié)論。也與王婧婷[17]的研究報(bào)告中“支持性照護(hù)APP 可提高患者對(duì)疾病和照護(hù)相關(guān)知識(shí)的了解程度”結(jié)果相符。說明APP干預(yù)一方面以圖文并茂的形式，為患者提供比較系統(tǒng)全面的疾病知識(shí)，使患者更易理解與接受；另一方面，APP 幫助患者隨時(shí)隨地獲取疾病信息、及時(shí)滿足健康知識(shí)需求，克服了傳統(tǒng)健康教育易受人力、時(shí)間、地點(diǎn)限制等缺點(diǎn)，有效減少社區(qū)護(hù)士的重復(fù)宣教，同時(shí)患者也獲得同質(zhì)化健康教育。

然而，Sureshkumar 等[14]開發(fā)的“Care for Stroke”健康教育APP，干預(yù)4 周后，盡管96%的患者認(rèn)為APP 有用，但完全愿意接受者僅占57%，訪談發(fā)現(xiàn)主要原因是對(duì)操作缺乏信心。因此，本研究借鑒以往研究的經(jīng)驗(yàn)，科普內(nèi)容主要以視頻播放為主，盡可能減少手動(dòng)操作次數(shù)。

4.3 專業(yè)化照護(hù)APP可提高患者服藥依從性水平

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用專業(yè)化照護(hù)APP 后，干預(yù)組服藥依從性顯著提高，與魏春嵐[18]的研究報(bào)告中“支持性照護(hù)APP可有效提升居家患者的服藥依從性”結(jié)果相符。居家腦卒中患者常伴發(fā)多種疾病，往往需要服用多種藥物，而患者的服藥觀念、用藥知識(shí)水平和經(jīng)濟(jì)狀況等[19]均影響服藥依從性，從而導(dǎo)致較差的治療效果，增加再入院風(fēng)險(xiǎn)。

APP 能夠?yàn)榛颊咛峁┯盟幹R(shí)及個(gè)性化提醒服藥，幫助患者解決居家用藥問題。然而，Santo等[20]對(duì)現(xiàn)存服藥提醒APP 進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，50%以上APP均具備服藥提醒設(shè)置靈活、追蹤記錄服藥情況的特點(diǎn)。本研究APP雖也具備以上特點(diǎn)，但APP系統(tǒng)內(nèi)僅涵蓋慢性病治療常用藥物，對(duì)于其他疾病藥物需手動(dòng)輸入藥物信息。建議今后進(jìn)一步擴(kuò)增系統(tǒng)數(shù)據(jù)，以供多病共存患者使用。

4.4 干預(yù)組對(duì)專業(yè)化照護(hù)APP的評(píng)價(jià)

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組對(duì)APP 各維度評(píng)價(jià)均較理想，與竇鳳嬌[21]的研究中慢性阻塞性肺疾病患者對(duì)運(yùn)動(dòng)APP評(píng)價(jià)結(jié)果一致。

兩項(xiàng)研究在APP 研制的不同階段均體現(xiàn)出共同特點(diǎn)：APP 設(shè)計(jì)階段，以提高APP 實(shí)用性、易學(xué)性、易用性、信任度和接受性為出發(fā)點(diǎn)，充分考慮到使用人群特點(diǎn)及其需求，使設(shè)計(jì)的APP 操作簡單、符合需求；APP 推廣階段，由社區(qū)護(hù)士帶領(lǐng)入戶推廣安裝，提高患者的信任度和接受性；APP 應(yīng)用階段，研究者向患者耐心講解APP操作流程，直至操作考核合格。

同時(shí)，兩項(xiàng)研究評(píng)價(jià)指標(biāo)比較一致。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的APP評(píng)價(jià)工具。國外常用APP 評(píng)價(jià)量表?用戶版[22](User Version of the Mobile Ap?plication Rating Scale,uMARS)，尚無中文版本。

本研究與竇鳳嬌[21]的研究均采用自制APP 評(píng)價(jià)問卷。從APP功能是否夠用；用戶界面是否友好、可操作性是否強(qiáng)；是否具有?？萍膊〉奶禺愋?；是否具有用戶依賴性和信任性等幾方面評(píng)價(jià)。本研究APP已于2018年7月申請(qǐng)計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)1項(xiàng)。

綜上所述，本APP 打破以往專業(yè)化照護(hù)在時(shí)間和空間上的限制，患者能通過APP 及時(shí)獲取疾病知識(shí)、康復(fù)指導(dǎo)、服藥提醒和在線咨詢，提高了患者專業(yè)化照護(hù)的及時(shí)性和有效性。

本研究結(jié)果顯示，該APP 不僅滿足患者專業(yè)化照護(hù)需求，同時(shí)也可提高卒中知識(shí)和服藥依從性水平，使用者評(píng)價(jià)良好。

但也存在局限性：①在線答疑占用專家休息時(shí)間，建議尋求一種使醫(yī)患雙方都受益的方法；②本研究采用APP干預(yù)，研究對(duì)象選取難度增加，最終樣本量較小，在條件允許的情況下建議擴(kuò)大樣本量；③本研究僅評(píng)價(jià)干預(yù)后的即刻效果，其長期效果有待進(jìn)一步觀察。