朱延，徐健

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

心房顫動為臨床上常見的心律失常。Framingham等［1]指出，首次診斷為房顫的患者中有26%的患者并存心力衰竭(心衰)，并有16%的患者進(jìn)展為心衰。房顫可造成心肌重構(gòu)［2]，而心室重構(gòu)則是心衰發(fā)生發(fā)展的基本病理機制。臨床上左心室重構(gòu)表現(xiàn)為左心室肥大，對于房顫合并左心室肥大的患者，治療方面應(yīng)著重改善心肌重構(gòu)，避免進(jìn)一步發(fā)展成心衰。射頻消融(包括環(huán)肺靜脈隔離與心房碎裂電位消融)對慢性房顫合并心功能不全的有效性已經(jīng)得到證實［6]，可實現(xiàn)左心室逆重構(gòu)，但仍有部分患者射頻消融治療效果不佳，左心室未出現(xiàn)逆重構(gòu)。為提高房顫伴左心室肥大患者頻消融治療的有效率，有必要探討射頻消融術(shù)后患者左心室逆重構(gòu)的影響因素，提前進(jìn)行干預(yù);但既往對這些影響因素的相關(guān)研究較少。本研究觀察了房顫伴左心室肥大患者行射頻消融治療后左心室逆重構(gòu)的發(fā)生情況，并探討了其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月～2018年6月在安徽省立醫(yī)院南區(qū)心內(nèi)科接受射頻消融治療的房顫伴左心室肥大(LVEDI＞33 mm/m2)患者100例，男47例、女 53例，年齡(61.43±9.04)歲，身高(162.44 ±8.13)cm，體質(zhì)量(62.74 ±10.76)kg，陣發(fā)性房顫54例、持續(xù)性房顫46例，房顫病程2(0.5，10)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～85 歲;術(shù)前心臟彩超提示左心室擴大;有完整隨訪病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整;合并房早、房速、房撲及室性心律失常;房顫晚期復(fù)發(fā)(消融術(shù)后3個月至1年內(nèi)出現(xiàn)房顫、房撲和(或)房速，且持續(xù)時間≥30 s)且左心室舒張末徑(LVED)未恢復(fù)正常;有明確病史證明患房顫前就已經(jīng)出現(xiàn)心臟擴大;合并高血壓、糖尿病、先天性心臟病;經(jīng)冠狀動脈造影證實有冠心病，且應(yīng)用冠心病二級預(yù)防患者;拒絕隨訪患者。該研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 左心室逆重構(gòu)的判定 術(shù)前、術(shù)后6個月通過超聲心動圖測量房顫伴左心室肥大患者左房內(nèi)徑(LAD)、LVED、左心室收縮末徑(LVSD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);計算左心室舒張末徑指數(shù)(LVEDI)［LVEDI=LVED/體表面積(BSA)]。術(shù)，根據(jù)射頻消融術(shù)后房顫伴左心室肥大患者LVEDI相對于術(shù)前下降≥10%，或術(shù)后 LVEDI＜33 mm/㎡;術(shù)后LVEF≥50%判定為左心室逆重構(gòu)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，兩組間比較采用Mann－Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析左心室逆重構(gòu)的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例房顫伴左心室肥大患者中，治療前LAD、LVED、LVSD、LVEF、LVEDI分別為(45.73 ±6.05)mm、(59.27 ± 4.40)mm、(37.77 ± 6.94)mm、60.46% ±11.35%、36.38 ±3.81，手術(shù)后 6 個月分別為(40.38 ± 6.55)mm、(53.31 ± 5.83)mm、(32.18 ± 5.43)mm、61.44%`± 14.17%、32.74 ±4.52。手術(shù)后 6 個月 LAD、LVED、LVSD、LVED1 均低于治療前(P均＜0.05);手術(shù)前后LVEF比較，P＞0.05。

手術(shù)后6個月出現(xiàn)了左心室逆重構(gòu)42例(逆重構(gòu)組)、未出現(xiàn)左心室逆重構(gòu)58例(非逆重構(gòu)組)。逆重構(gòu)組男 22 例(52.4%)，年齡(64.76 ±9.19)歲，身高(162.69 ±6.79)cm，體質(zhì)量(62.54 ±9.41)kg，BSA(1.64 ±0.14)m2，非逆重構(gòu)組分別為 25 例(43.1%)、(59.02 ±8.18)歲、(162.26 ±9.03)cm、(62.90 ±11.72)kg、(1.64 ±0.18)m2，兩組年齡比較，t=3.290，P＜0.05。逆重構(gòu)組陣發(fā)性房顫 15 例(35.7%)、持續(xù)性房顫 27 例(64.3%)、房顫病程7.50(2.00，13.25)年，非逆重構(gòu)組分別為 39 例(67.2%)、19 例(32.8%)、1.00(0.49，5.25)年，兩組持續(xù)性房顫人數(shù)所占比例比較，χ2=9.748，P＜0.05;兩組房顫病程比較，t= －2.948，P＜0.05。逆重構(gòu)組血清氨基末端BNP前體(NTpro－BNP)71(30.75，153.00)pg/mL，超聲心動圖測量結(jié)果：LAD(48.62 ±6.06)mm、LVED(54.62 ±3.47)mm、LVEDI 34.65 ± 2.21、LVSD(38.14 ± 6.28)mm、LVEF 61.88% ± 10.47%，非逆重構(gòu)組分別為 68(30.50，156.25)pg/mL、LAD(43.64 ± 5.16)mm、LVED(61.19 ± 4.01)mm、LVEDI(37.63 ± 4.22)mm、LVSD(37.50 ±7.42)mm、LVEF 59.43% ±11.93%，兩組 LAD、LVED、LVEDI比較，t分別為 4.426、5.946、4.588，P 均 ＜0.05。逆重構(gòu)組應(yīng)用達(dá)比加群3 例(7.1%)、華法林36 例(85.7%)、利伐沙班3 例(7.1%)、III類抗心律失常藥 37 例(88.1%)、β 受體阻滯劑 19例(45.2%)、ACEI/ARB 17例(40.5%)，逆 重 構(gòu) 組 分 別 為 7(12.1%)、43(74.1%)、8(13.8%)、47(81.0%)、31(53.4%)、31例(53.4%)，兩組比較，P 均 ＞0.05。逆重構(gòu)組心肌磁共振延遲顯像負(fù)荷(LGE)陽性(LGE＞1%)12 例(28.6%)，非逆重構(gòu)組為12 例(28.6%)，兩組比較，χ2=17.348，P＜0.05。

以房顫伴左心室肥大患者左心室是否逆重構(gòu)為因變量，以兩組上述各指標(biāo)比較結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)(包括年齡、房顫類型、房顫病程、LAD、LVED、LVEDI、LGE)為自變量，建立二元 Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡、房顫病程、LAD、LVED、LVEDI、LGE在模型中均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均 ＜0.05)，結(jié)果詳見表1。

表1 房顫伴左心室肥大患者射頻消融術(shù)后左心室逆重構(gòu)影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

Gentlesk 等［3，4]研究顯示，左心功能降低的患者在進(jìn)行射頻消融治療后，左心室射血分?jǐn)?shù)在隨訪6個月后顯著增加。國內(nèi)廖祿明［5]等的研究顯示，慢性房顫患者在射頻消融治療12個月后 LVED、LVSD等指標(biāo)顯著降低。以上研究均提示房顫患者在射頻消融術(shù)后左心室發(fā)生了逆重構(gòu)。研究［3]發(fā)現(xiàn)，心動過速控制后左心室功能的明顯改善通常出現(xiàn)在1個月后，且恢復(fù)過程緩慢，6～8個月后達(dá)到最大程度恢復(fù)，本研究對患者進(jìn)行了6個月的隨訪，因此得出的結(jié)果可信度較高。本研究中，有42.0%的房顫伴左心室肥大患者射頻消融術(shù)后出現(xiàn)了左心室逆重構(gòu)，手術(shù)后6個月LAD、LVED、LVSD、LVEDI均低于治療前，說明射頻消融可以使房顫伴左心室肥大患者左心室出現(xiàn)逆重構(gòu)。

本研究對左心室逆重構(gòu)與非逆重構(gòu)患者的基線資料進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，相對于左心室非逆重構(gòu)的患者，左心室逆重構(gòu)患者具有更大的年齡，更小的LVED及LVEDI，更大的LAD，更長的房顫病程，更高的持續(xù)性房顫及LGE陽性比率。進(jìn)一步通過logistic回歸模型探討了房顫伴左心室肥大患者射頻消融治療后左心室逆重構(gòu)的影響因素，結(jié)果顯示年齡、房顫病程、LAD、LVED、LVEDI、LGE 是射頻消融治療后是否實現(xiàn)逆重構(gòu)的獨立影響因素，提示上述指標(biāo)可能在術(shù)前干預(yù)決策中具有重要價值。

Jeong等［6]研究發(fā)現(xiàn)，左心室體積較小的患者更容易出現(xiàn)左心室功能的恢復(fù)，本研究結(jié)果與其一致。出現(xiàn)此結(jié)果的原因目前尚不清楚，可能是因為心房顫動出現(xiàn)僅導(dǎo)致左心室功能急性減低，而尚未形成結(jié)構(gòu)重構(gòu)，提示房顫患者的射頻消融治療應(yīng)在心功能衰退至較晚期或重構(gòu)進(jìn)展較為嚴(yán)重之前進(jìn)行，以提升逆重構(gòu)的可能性，減少復(fù)發(fā)及心衰的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)LAD為左心室逆重構(gòu)的影響因素，說明左心房越大，左心室功能越容易恢復(fù)，左心室逆重構(gòu)越容易出現(xiàn)。

Maron等［7]發(fā)現(xiàn)，左心室游離壁縱向應(yīng)變與年齡呈正相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，年齡較大的房顫伴左心室肥大患者更容易出現(xiàn)左心室逆重構(gòu)。這可能與年輕患者左心室縱向應(yīng)變低，在射頻消融后發(fā)生逆重構(gòu)的難度增加有關(guān)。但Medi等［8]研究發(fā)現(xiàn)，年輕房顫伴左心室肥大患者更易出現(xiàn)左心室功能恢復(fù)，本研究結(jié)果與之不符，可能是由于本研究納入的患者平均年齡較高，未納入相對更年輕的患者。

既往研究［3，9]表明，長程持續(xù)性心動過速在左心室重構(gòu)形成過程中起到了重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，相對于陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫更易出現(xiàn)左心室逆重構(gòu);房顫病史越長，則越容易出現(xiàn)逆重構(gòu)，出現(xiàn)此結(jié)果的原因考慮為房顫的持續(xù)性與長的房顫病程增加了房顫負(fù)荷，消融術(shù)后達(dá)到房顫終止，左心室逆重構(gòu)更加明顯，而陣發(fā)性房顫或者房顫時間較短的患者，其心肌尚未出現(xiàn)電學(xué)及結(jié)構(gòu)性變化，射頻消融終止房顫對心肌重構(gòu)影響較小，因而左心室逆重構(gòu)變化不明顯。

目前，評估心肌纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)為心內(nèi)膜心肌活檢，但由于其為有創(chuàng)操作，對患者損傷較大，目前臨床少用［10]，而心臟磁共振延遲顯像可作為描述心肌纖維化及心肌瘢痕的可行方案。目前已有多項研究顯示，LGE顯像范圍與心肌纖維化范圍一致［10]。本研究結(jié)果顯示，LGE與左心室逆重構(gòu)明顯相關(guān)，為預(yù)測房顫伴左心室肥大患者射頻消融治療后左心室是否發(fā)生逆重構(gòu)的重要指標(biāo)。

綜上所述，房顫伴左心室肥大患者行射頻消融術(shù)后左心室逆重構(gòu)發(fā)生率不高，其發(fā)生受年齡、心房大小、左心室重構(gòu)進(jìn)展程度等多種因素的影響，臨床應(yīng)對上述參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確評估，并以此為依據(jù)進(jìn)行治療及隨訪干預(yù)方案制定，以提高患者射頻消融后左心室逆重構(gòu)發(fā)生率;但本研究為回顧性分析，對患者隨訪采用普通心電圖明確有無房顫復(fù)發(fā)，可能存在未記錄到房顫事件的可能，一定程度降低了排除復(fù)發(fā)的可信度;其次本研究納入標(biāo)本量較少，結(jié)果可能存在一定偏倚。因此，需要更多大樣本、前瞻性研究來進(jìn)一步探討房顫伴左心室肥大患者射頻消融術(shù)后左心室逆重構(gòu)的影響因素。