何麗姣，徐靜茹，王曉衛(wèi)，趙三龍，郭艷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，南京210008)

新生兒溶血癥(hemolytic disease of newborn，HDN)是一種同種免疫性溶血性疾病，臨床發(fā)病率較高，其致病根源在于母親與胎兒血型不一致［1]。HDN通常由ABO或Rh血型系統(tǒng)免疫抗體引起，其中新生兒ABO溶血癥(ABO－h(huán)emolytic disease of newborn，ABO － HDN)更為常見［2]。ABO － HDN主要臨床表現(xiàn)為皮膚黃染，同時患兒出現(xiàn)貧血、水腫、肝脾腫大，血清膽紅素高于正常水平，甚至可能出現(xiàn)膽紅素腦病，導(dǎo)致不同程度的后遺癥［3]。目前關(guān)于ABO－HDN的發(fā)病相關(guān)研究較多，但對ABO－HDN引發(fā)的高膽紅素血癥造成腎功能損害方面的研究較少。本研究觀察了ABO－HDN患兒血清RBP、CysC的表達變化，并探討其與內(nèi)生肌酐清除率(CCr)的相關(guān)性，分析血清CysC、RBP對ABO－HDN腎損傷中的診斷效能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院新生兒醫(yī)療中心2017年4月～2018年9月間收治115例足月ABO－HDN患兒(觀察組)，另選擇52例新生兒科足月新生兒為對照組。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≥37周足月新生兒，日齡2～7d;②明確診斷為ABO系統(tǒng)新生兒溶血;③第一次發(fā)病，無外院治療經(jīng)歷;④無基礎(chǔ)腎臟疾病，未使用過腎毒性藥物和利尿劑，無感染、休克、窒息等，臨床資料完整。對照組入選標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒外科患者，日齡2～7d;②無基礎(chǔ)腎臟疾病，未使用過腎毒性藥物和利尿劑;③無感染、休克、窒息等;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡＜37周或＞42周;②有宮內(nèi)窘迫或窒息史;③有G－6－PD缺陷或Rh溶血等溶血性疾病;④低出生體重兒;⑤有可能影響膽紅素等指標(biāo)的疾病，如感染、膽汁淤積等。觀察組男66例、女49例，胎齡(39.0±3.4)周，日齡(5.43 ±1.71)d，身高(49.85 ±1.84)cm，體質(zhì)量(3.50 ±0.57)kg;對照組男 24 例、女 18 例，胎齡(38.3 ±1.97)周，日齡(5.80 ±1.53)d，身高(50.08±3.14)cm，體質(zhì)量(3.32 ±0.50)kg。兩組性別比例、胎齡、日齡、身高、體質(zhì)量具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，納入者家屬均簽署知情同意書。

1.2 血清 CysC、RBP、總膽紅素(TBIL)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)檢測 采集兩組空腹靜脈血3 mL，室溫下靜置。30～60 min后離心，轉(zhuǎn)速為3 000 rpm，時間5 min，完成樣本分層，取上層血清，加樣檢測血清 CysC、RBP、TBIL、Cr、BUN，測算內(nèi)生肌酐清除率(CCr)。整個過程嚴(yán)格按照規(guī)定進行操作，符合質(zhì)量管理體系規(guī)程，由專人完成。儀器檢測達到室內(nèi)質(zhì)控要求，結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。檢測設(shè)備為日立7600全自動生化分析儀，TBIL、Cr、BUN、CysC檢測試劑盒由上海德賽診斷有限公司提供，RBP檢測試劑由北京利德曼生物有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料用%表示，組間比較用χ2檢驗。計量資料正態(tài)分布用±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較用Mann－Whitney U test檢驗。Spearman檢驗分析血清RBP、CysC與ABO－HDN患兒CCr的相關(guān)性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清 CysC、RBP、TBIL、Cr、BUN 水平及CCr比較 兩組血清 CysC、RBP、TBIL、Cr、BUN 水平及CCr比較見表1。

表1 兩組血清CysC、RBP、TBIL、Cr、BUN水平及CCr比較(±s)

表1 兩組血清CysC、RBP、TBIL、Cr、BUN水平及CCr比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n CysC(mg/L) RBP(mg/L) TBIL(μmol/L) Cr(μmol/L) BUN(mmol/L) CCr(mL/(min·1.73m2)觀察組 115 2.4 ±1.0* 25.6 ±10.2*208.4(156.3 －237.5)42.2 ±14.6 3.1 ±1.5 53.5 ±19.2*對照組 52 2.0 ±0.5 17.6 ± 7.8 90.4(39.1 －131.8)32.9 ± 9.3 3.3 ±1.5 65.7 ±18.8

2.2 血清RBP、CysC與ABO－HDN患兒CCr的相關(guān)性 血清RBP、CysC與ABO－HDN患兒CCr均呈負相關(guān)(r分別為 －0.775，－0.618;P 均 ＜0.001)。

2.3 血清CysC、RBP對ABO－HDN腎功能損害的診斷效能 以對照組CCr第20百分位數(shù)CCr＜47.24 mL/(min·1.73m2)為警惕腎功能減退判斷線［4，5]，測算CysC 和RBP 的診斷界值和AUC。當(dāng)血清CysC水平為1.95 mg/L時，血清CysC診斷ABO－HDN腎損傷的特異度、靈敏度及AUC分別為77.6%、91.2%、0.991;當(dāng)血清 RBP 水平為 19.33 mg/L時，血清RBP診斷ABO－HDN腎損傷的特異度、靈敏度及 AUC 分別為 65.5%、100.0%、0.848;血清CysC、RBP聯(lián)合診斷ABO－HDN腎損傷的特異度、靈敏度及AUC 分別為74.1%、96.5%、0.928。

3 討論

在膽紅素水平正常時，其對新生兒的肝腎等重要器官有保護作用，但其水平過高時，會沉積在心、腦、腎等臟器［6]。一旦膽紅素沉積在腎小管，引起腎小管阻塞，會損害腎臟，造成膽紅素腎?。?]。發(fā)生ABO－HDN后，母體內(nèi)抗體進入到患兒體內(nèi)，與其紅細胞相結(jié)合，產(chǎn)生破壞作用，導(dǎo)致大量紅細胞破裂，引發(fā)其體內(nèi)未結(jié)合膽紅素水平增高。這些物質(zhì)具有脂溶性特征，隨著血液進入腎臟，在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶，使其功能受到干擾，細胞代謝無法正常進行，原有結(jié)構(gòu)受到損傷，新生兒腎功能下降［8]。GFR是一項重要的指標(biāo)，可用于腎功能評價，在成人檢測中較為常見，但由于需留取24小時尿液，對新生兒存在難度，因此應(yīng)用受到限制。另外，GFR波動較大，以GFR來判斷新生兒腎損傷沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用Schwartz公式測算CCr能糾正因年齡和性別造成肌肉容量減少而帶來的誤差，用來評價新生兒腎功能有很大優(yōu)勢。本研究中，與對照組比較，觀察組CCr降低。由此說明該組患兒發(fā)生膽紅素增高、CCr降低的結(jié)果，提示腎功能損傷。這也給予了臨床提示，當(dāng)出現(xiàn)此類結(jié)果時有可能已出現(xiàn)腎臟損傷，需要倍加關(guān)注。

血清Cr、BUN屬于常規(guī)生化檢查，可從中初步了解腎功能狀況，對比兩組患者檢查結(jié)果，統(tǒng)計顯示無明顯差異，這與錢力等［9]報道相同。分析其原因，這兩個指標(biāo)會受到血容量、飲食、肌肉含量等多種因素的干擾，當(dāng)腎功能損害達到一定程度時才能發(fā)生明顯變化，不適用于早期損害評價［10]。ABOHDN病程短，損傷并不嚴(yán)重，加之腎臟代償能力強，早期癥狀不典型，血Cr、BUN變化不明顯，只有在腎臟嚴(yán)重受損時才出現(xiàn)異常。因此這兩項指標(biāo)在新生兒腎功能評價中并不敏感，臨床上對指標(biāo)的靈敏度提出更高要求。

CysC是由有核細胞產(chǎn)生的一種低分子非糖化蛋白，對半胱氨酸酶有抑制作用。CysC廣泛存在于血清當(dāng)中，不易受其他因素影響，不同性別、年齡的個體血清中含量基本穩(wěn)定，同時與腎小球濾過率密切相關(guān)，會隨著后者的變化而出現(xiàn)濃度差異［11，12]。當(dāng)腎小球濾過率下降時，CysC與Cr都會明顯升高，但前者相對較早，不受其他因素影響，能夠迅速反應(yīng)變化情況，是一種很好的標(biāo)志物，更適合應(yīng)用于臨床［13，14]。RBP主要在肝臟合成，是一種小分子蛋白質(zhì)。它與甲狀腺結(jié)合蛋白親和力較高，多以結(jié)合的形式存在于血液當(dāng)中，因此在體內(nèi)的水平較為穩(wěn)定。除此之外還有小部分以游離形式存在，所占比例約為10%，隨血液到達腎小體，由腎小球濾過，經(jīng)腎小管重吸收，最終回到血液當(dāng)中。當(dāng)腎功能受損時，無法維持原有生理代謝功能，血清中的含量才會增加，因此RBP對于評價腎功能有重要意義［15]。在成人發(fā)生腎損傷時，血清RBP濃度明顯升高，且隨著腎損傷的加據(jù)，呈現(xiàn)遞增的趨勢，可以用于輔助診斷早期的腎損傷［16]。對比本研究中，觀察組血清CysC、RBP水平升高，且均與CCr負相關(guān)，說明在新生兒發(fā)生ABO溶血癥時，患者血清中CysC和BRP的水平升高，這兩個指標(biāo)能較好的評價早期腎功能的損傷，且其含量與CCr相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示CysC最佳截斷點為1.95 mg/L，血清CysC診斷ABO－HDN腎損傷的特異度較高;RBP最佳截斷點為19.33 mg/L，血清RBP診斷ABO－HDN腎損傷的敏感度較好，表明CysC和RBP對診斷ABO－HDN引起的腎損傷具有很高的價值。當(dāng)用CysC和RBP聯(lián)合診斷腎損傷時，AUC為0.928，診斷效率更高。

綜上所述，ABO－HDN患兒血清CysC、RBP水平升高。血清CysC、RBP診斷ABO－HDN腎損傷的特異度、靈敏度均較高。CysC、RBP是反映ABO－HDN患者早期腎損傷的敏感指標(biāo)，可直接反映腎損傷狀況。血清CysC、RBP可作為評價ABO－HDN患兒腎功能損害的敏感指標(biāo)。