糖尿病(DM)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的等危癥[1],DM患者冠狀動脈血管損害較早且進展快,常呈多支、彌漫性、小血管樣改變。目前對于小血管病變尚無統(tǒng)一定義,但已有多項研究將冠狀動脈直徑<2.8 mm的血管病變定義為小血管病變[2-3],小血管病變占冠狀動脈介入治療的30%~50%[4],多位于冠狀動脈中遠段,在DM患者中較為常見。血管直徑是預(yù)測靶病變再次血運重建(TLR)的獨立危險因素,冠狀動脈小血管病變由于其管徑較小,輕度的內(nèi)膜增生即可導(dǎo)致明顯的管腔狹窄。藥物洗脫支架(DES)因聚合物基質(zhì)及金屬網(wǎng)格殘留等特點而容易出現(xiàn)管腔丟失和再狹窄;藥物涂層球囊(DCB)可局部擴張冠狀動脈血管壁,釋放抗增殖藥物,抑制血管內(nèi)膜增生,手術(shù)時無異物置入,血栓風(fēng)險低,術(shù)后雙聯(lián)抗血小板時間短。目前DCB治療冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄(ISR)療效肯定[5-6],對于小血管病變也有不少證據(jù)支持[7],但有關(guān)DCB治療DM冠狀動脈小血管病變的研究較少。本研究主要觀察DCB治療DM冠狀動脈小血管病變術(shù)后最小管腔直徑(MLD)、晚期管腔丟失(LLL)及主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率,為臨床治療提供依據(jù)。
入選2016年6月至2018年6月因心絞痛或其他不典型癥狀于南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):DM診斷明確;有胸悶或胸痛癥狀;心電圖有心肌缺血改變;冠狀動脈造影管腔狹窄程度≥70%,管腔直徑≤2.80 mm,病變長度≤22 mm;同意行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心力衰竭患者;紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅳ級的患者;急性心肌梗死且發(fā)病48 h以內(nèi)的患者;對造影劑和或紫杉醇藥物過敏的患者;血管內(nèi)廣泛血栓形成且3支血管均需處理的病變;無法承受及接受再次介入手術(shù)治療的患者;合并惡性腫瘤或預(yù)期壽命≤1年的患者;合并出血性疾病或不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療的患者;存在嚴重瓣膜性心臟病須心臟外科手術(shù)干預(yù)的患者。
收集患者臨床資料,包括年齡、性別、吸煙史、既往史等。所有患者簽署介入治療同意書,術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d,氫氯吡格雷75 mg/d,持續(xù)7 d以上,若未達7 d,可于術(shù)前24 h給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg負荷劑量,術(shù)前均給予肝素100 U/Kg,術(shù)中追加1 000 U/h。均經(jīng)右側(cè)橈動脈穿刺行冠狀動脈造影,以冠狀動脈定量測量(QCA)判斷血管直徑。先用普通球囊充分預(yù)擴張靶病變,如同時滿足血管沒有夾層或為A/B型夾層、心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流3級和殘余狹窄≤30%,則選用紫杉醇-碘普羅胺DCB(SeQuent Please,德國B.Braun公司)治療,DCB與血管直徑比值為0.8~1.0。盡快將DCB送達病變部位,以1 atm/5 s遞增擴張至6 atm,最大至8 atm,維持最大壓力30~60 s(視患者耐受情況而定),結(jié)束后緩慢減壓,術(shù)后繼續(xù)氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d治療3個月,術(shù)后6個月復(fù)查造影。
計算手術(shù)即刻成功率及并發(fā)癥發(fā)生率,記錄術(shù)中最大擴張壓、擴張時間,以QCA判斷病變血管長度及直徑,記錄術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月病變血管MLD,計算術(shù)后6個月LLL情況,于患者出院后1、3、6個月電話或門診隨訪,記錄MACE(包括死亡、心肌梗死、靶病變血運重建)發(fā)生率。
采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料用例數(shù)或百分數(shù)表示,組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
共入選患者39例,其中男性21例,女性18例,平均年齡(68.7±12.1)歲。既往有心肌梗死12例,PCI史10例,高血壓34例,高脂血癥26例,吸煙史21例。
術(shù)中使用的DCB平均直徑(2.49±0.2)mm,球囊長度(18.6±2.2)mm,充盈壓(7.5±0.6)atm,充盈時間(49.6±4.8)s。見表1。
本研究39例患者共46處病變,均單獨使用DCB治療,術(shù)后即刻MLD較術(shù)前顯著增加[(1.64±0.38)mm 對 (0.92±0.43) mm,P<0.01],手術(shù)即刻成功率為93.48%。其中DCB處理1例右冠狀動脈(RCA)后出現(xiàn)管壁急性彈性回縮,普通球囊預(yù)擴張2例的前降支(LAD)時出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂,引起C型夾層并導(dǎo)致TIMI 1級血流,給予補救性置入DES,術(shù)后血流恢復(fù)至TIMI 3級。術(shù)后6個月有28例患者復(fù)查冠狀動脈造影,MLD為(1.46±0.32)mm,LLL為(0.18±0.31)mm,按病變血管部位分別計算,術(shù)后6個月MLD與術(shù)后即刻比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,按總體靶血管計算,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表1 DCB使用情況
注:LAD為前降支,LCX為回旋支,RCA為右冠狀動脈,D為對角支,OM為鈍緣支,PLB為左室后支,PDA為后降支;1 atm=101.325 kpa
表2 28例患者DCB治療術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月靶血管造影情況
注:LAD為前降支,LCX為回旋支,RCA為右冠狀動脈,D為對角支,OM為鈍緣支;與術(shù)前平均MLD比較,(1)P<0.05;與術(shù)后6個月后平均MLD比較,(2)P<0.01
39例患者術(shù)后隨訪6個月,無死亡、心肌梗死事件發(fā)生。術(shù)后6個月復(fù)查造影的28例患者中,2例LAD發(fā)生較明顯的再狹窄,1例靶病變血運重建置入DES,1例再次給予DCB擴張治療,術(shù)后即刻恢復(fù)TIMI 3級血流,殘余狹窄<20%。
血管管腔直徑是決定冠狀動脈介入治療預(yù)后的主要因素,相對于大血管,小血管病變置入支架較易發(fā)生再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、晚期管腔丟失、夾層、破裂和穿孔[8],而再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等不良事件已證實與DES的金屬網(wǎng)格及聚合物遺留血管內(nèi)導(dǎo)致的慢性炎性反應(yīng)、血管內(nèi)膜增生等有關(guān)。有研究顯示,小血管病變置入裸金屬支架(BMS)、DES后發(fā)生ISR的比例分別為25%和5%~25%,管腔直徑≤2.8 mm的冠狀動脈血管置入DES后再狹窄發(fā)生率可高達31%[9]。DM患者冠狀動脈小血管病變較為常見,常呈多支、彌漫性改變,由于其管徑小,輕度的內(nèi)膜增生即可導(dǎo)致明顯的管腔丟失。
DCB表面含有3 μg/mm2的抗增殖藥物,DCB局部與冠狀動脈管壁接觸30 s,即有16%的藥物彌散入血管[10],抑制血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞增殖的時間可超過14 d,治療后4周內(nèi)可持續(xù)抑制血管內(nèi)膜增生[5]。相對于DES,DCB無異物置入,無金屬網(wǎng)格殘留及Polymer聚合物基質(zhì),可保持小血管原有解剖結(jié)構(gòu)和功能,減少內(nèi)膜炎性反應(yīng),降低血栓形成風(fēng)險,簡化手術(shù)流程,減少所使用的造影劑劑量及射線量,并可將雙聯(lián)抗血小板治療時間縮短至1~3個月,降低醫(yī)療費用?,F(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)表明,小血管病變應(yīng)用DCB治療是安全有效的,可獲得與DES相當(dāng)或更優(yōu)的TLR、MACE,且LLL優(yōu)于DES,有改善患者臨床預(yù)后的趨勢[11]。2014年歐盟已經(jīng)批準(zhǔn)將DCB用于治療小血管病變,2016年《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》亦認為單純DCB可能是治療冠狀動脈小血管病變的優(yōu)選方案。
DM患者小血管病變發(fā)生率高,理論上適合DCB治療,但目前相關(guān)研究較少。Latib等[3]首次開展了這方面的研究,其進行的BELLO研究入選了182例小血管病變患者,分為DM組和非DM組,結(jié)果提示DCB能夠顯著減少兩組局部病灶的LLL。6個月后復(fù)查造影發(fā)現(xiàn),DM組患者的再狹窄發(fā)生率更低,而非DM組無類似效應(yīng),并且DM組DCB治療后1年累積MACE未增加,表明DM并未影響DCB的療效,單純DCB治療DM小血管病變效果反而更佳。Mieres等[12]一項關(guān)于DM合并冠心病的研究中,92例DM合并冠心病的患者隨機接受DCB方案、DCB+BMS方案、DES方案治療,隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn),與DCB+BMS和DES方案相比,單純DCB方案具有明顯優(yōu)勢。Waksman等[13]對冠狀動脈狹窄的患者使用單純Dior Ⅱ DCB擴張,術(shù)后隨訪7.5個月,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的MACE和血栓發(fā)生率均降低,但亞組分析卻發(fā)現(xiàn)DM患者的MACE、TLR發(fā)生風(fēng)險較其他無DM患者高,其原因可能為DM患者冠狀動脈病變嚴重,冠狀動脈造影及介入治療的風(fēng)險較無DM的冠心病患者高,預(yù)后相對較差。
本研究中39例患者共46處病變接受DCB治療,無心源性死亡、心肌梗死事件發(fā)生,手術(shù)即刻成功率93.48%,術(shù)后即刻MLD較術(shù)前顯著增加,LLL較少,即刻及短期療效肯定。但是DCB治療也有不足:不能克服管壁彈性回縮;球囊輪廓較普通球囊大,不易通過靶血管;對于嚴重鈣化、纖維化病變療效有限;操作過程中球囊表面藥物成分容易被沖刷,DCB進入人體后需盡早釋放至病變部位;球囊表面紫杉醇藥物濃度過高(>100 mmol/L),易導(dǎo)致細胞毒作用及冠狀動脈瘤。本研究為小樣本單中心回顧性研究,隨訪時間較短,僅隨訪至術(shù)后6個月,且未設(shè)置對照組;由于依從性問題,6個月后部分患者未復(fù)查造影。今后尚需長時間、大樣本的隨機對照研究,以證實DCB在DM冠狀動脈小血管病變應(yīng)用中的有效性及安全性,并不斷完善產(chǎn)品的設(shè)計。