劉曉燕，湯海濤，王修中，潘宏年

0 引言

胃癌發(fā)病率在我國消化道腫瘤中居第二位，好發(fā)于50歲以上男性[1]。早期胃癌是指癌組織限于胃黏膜層及黏膜下層，不論其范圍大小和是否有淋巴結轉移[2]。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection,ESD）是在內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上應運而生的新手術方式，尤其適用于早期消化道腫瘤[3-4]。其在內鏡黏膜注射條件下，采用特殊高頻電刀把病變所在的黏膜進行分離可達到完整切除浸潤深度的效果，從而實現根治消化道腫瘤的目的[5]。因為ESD術中切除的黏膜面積較廣，且一般手術時間較長，所以出血[6]及穿孔[7]等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。近年來有文獻報道胃癌患者ESD術后常常伴隨著肺炎的發(fā)生[8]，在增加患者醫(yī)療成本的同時，也嚴重影響著胃癌患者術后的恢復情況。早期對ESD術后患者進行及時有效的肺炎風險篩查，對于胃癌患者的恢復、預防各種并發(fā)癥及患者的生命質量有重要意義。本研究選取2016年5月—2019年2月六安市人民醫(yī)院171例接受治療的早期胃癌患者，所有患者均接受內鏡黏膜下剝離術（ESD），采用Logistic回歸分析和列線圖模型的建立來對早期胃癌患者ESD術后并發(fā)肺炎的風險進行預測。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2019年2月六安市人民醫(yī)院171例接受治療的早期胃癌患者，所有患者均接受ESD術。納入標準：（1）符合《早期胃癌內鏡黏膜切除術和黏膜下剝離術治療指南》[9]中胃癌臨床診斷的標準，且病理證實為早期胃癌患者；（2）符合2016年《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[10]中肺炎臨床診斷的標準。排除標準：（1）有精神病史或者無認知功能患者；（2）有重大疾病史或者重要器官功能受損者；（3）有凝血功能障礙性疾?。唬?）患者基本資料或者病歷信息不全。171例接受治療的早期胃癌患者中，其中男81例、女90例；年齡在39～67歲之間，平均年齡為49.82±9.85歲。其中合并肺炎患者32例、未合并肺炎患者139例。

1.2 手術方式

ESD為先進行黏膜下注射然后采用特殊電刀慢慢剝離固有肌層和黏膜層間的組織，把病變黏膜及黏膜下層完整剝離的手術方式。具體操作方法：標記病變周圍；在黏膜下注射讓病灶抬舉；切開環(huán)周的黏膜；于黏膜下進行剝離，將固有肌層與黏膜間組織完全分開，一次完整切除病灶；最后進行創(chuàng)面處理。

1.3 觀察指標

調取所有納入患者的一般臨床資料、臨床病理資料、手術相關資料及實驗室檢查等詳細記錄，并作回顧性分析。一般臨床資料包括性別、年齡、高血壓、高血糖、BMI、高血脂、抗菌藥物使用、是否入住ICU、是否吞咽障礙及住院時間；臨床病理資料包括病理類型、有無潰瘍、手術時間、麻醉時間、腫瘤直徑、浸潤深度、術中出血量、上腹部手術史、口腔護理、術后發(fā)生誤吸及留置胃管等。

1.4 統(tǒng)計學方法

試驗數據采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用，用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。篩選獨立危險因素選用Logistic回歸方程，列線圖采用R（R3.5.3）軟件包，應用rms程序包，建立列線圖預測模型。同時應用caret程序包進行Bootstrap法做內部驗證，采用rms程序包計算一致性指數（C-index）。采用ROCR及rms程序包作ROC曲線。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料對比

通過對兩組的一般臨床資料做單因素分析發(fā)現：兩組性別、年齡、高血壓、高血糖及住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組BMI、高血脂、抗菌藥物使用、是否入住ICU及是否吞咽障礙差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組臨床病理資料及手術資料對比

通過對兩組臨床病理資料及手術資料單因素分析發(fā)現：兩組病理類型、有無潰瘍、手術時間及麻醉時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組腫瘤直徑、浸潤深度、術中出血量、上腹部手術史、口腔護理、術后發(fā)生誤吸及留置胃管等差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 Logistic回歸分析結果

依據未合并肺炎組與合并肺炎組一般臨床資料、臨床病理資料及手術相關資料對比結果，對BMI、高血脂、抗菌藥物使用、是否入住ICU、是否吞咽障礙、腫瘤直徑、浸潤深度、術中出血量、上腹部手術史、口腔護理、術后發(fā)生誤吸及留置胃管作Logistic回歸分析，結果表明：BMI、腫瘤直徑、術中出血量、上腹部手術史及術后發(fā)生誤吸均P＞0.05，因此予以剔除，篩選出高血脂（OR=0.216,95%CI:0.052～1.274）、抗菌藥物使用情況（OR=12.591,95%CI:3.242～48.899）、是否入住ICU（OR=12.591,95%CI:0.015～0.281）、是否吞咽障礙（OR=0.217,95%CI:0.048～0.972）、浸潤深度（OR=0.12,95%CI:0.025～0.572）、口腔護理（OR=8.976,95%CI:2.291～35.16）及留置胃管（OR=3.906,95%CI:1.097～13.907）為ESD術后并發(fā)肺炎的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），均與早期胃癌患者ESD術后并發(fā)肺炎高度相關，見表3。

表1 兩組一般臨床資料單因素分析Table 1 Single factor analysis of general clinical data between two groups

2.4 預測ESD術后并發(fā)肺炎的列線圖風險模型的建立

本研究基于高血脂、抗菌藥物使用情況、是否入住ICU、是否吞咽障礙、浸潤深度、口腔護理及留置胃管7項ESD術后并發(fā)肺炎的獨立危險因素，建立預測ESD術后并發(fā)肺炎風險的列線圖模型，見圖1，并對該模型進行驗證，見圖2，預測值和觀察值基本一致，說明本研究的列線圖預測模型具有較好的預測能力，同時本研究使用Bootstrap內部驗證法對ESD術后并發(fā)肺炎的列線圖模型進行驗證，C-index指數高達0.937（95%CI:0.929～0.945），見圖3，說明本研究列線圖模型具有良好的精準度和區(qū)分度。

表2 兩組臨床病理資料單因素分析Table 2 Single factor analysis of clinicopathological data between two groups

表3 幾種危險因素的Logistic回歸分析結果Table 3 Binary Logistic regression analysis results of some risk factors

圖1 預測內鏡黏膜下剝離術后并發(fā)肺炎的列線圖風險模型的建立Figure 1 Establish ment of nomogram risk model for predicting pneumonia after endoscopic submucosal dissection(ESD)

圖2 列線圖模型預測ESD術后并發(fā)肺炎風險的驗證Figure 2 Verification of nomogram model predicting the risk of pneumonia after ESD

圖3 列線圖模型預測ESD術后并發(fā)肺炎的ROC曲線Figure 3 ROC curve of pneumonia after ESD predicted by nomogram risk model

3 討論

胃癌的死亡人數占全部腫瘤死亡人數的23.02%，其病死比例居首位[11]，主要是由于多數胃癌患者在初診時就被診斷為晚期，此時已經失去了手術的最佳時機難以根治[12]。據文獻報道，進展期胃癌5年生存率在40%以下[13]，早期胃癌得到及時有效治療5年生存率可達90%以上[14]。所以早期胃癌的發(fā)現、診斷及手術治療是提高胃癌防治水平的重心。本研究早期胃癌患者ESD術后并發(fā)肺炎的概率高達19.01%，遠遠高于奉鐳等[8]報道的5.21%，因此找到早期胃癌患者并發(fā)肺炎的危險因素有非常重大的意義，早期胃癌患者在行手術之后自身抵抗力較差的情況下，如果并發(fā)肺部感染極有可能最終發(fā)展成重癥，其治療率較低，病死率較高。

Logistic回歸分析經常用于探討誘發(fā)疾病的危險因素，并利用危險因素建立預測模型預測疾病發(fā)生的概率[15]，本研究通過Logistic回歸分析可知，高血脂、抗菌藥物使用情況、是否入住ICU、是否吞咽障礙、浸潤深度、口腔護理及留置胃管為早期胃癌患者ESD術后并發(fā)肺炎的獨立危險因素，抗菌藥物是一類能夠抑制且殺滅細菌，有效防治感染性疾病的藥物[16]。本研究中早期胃癌患者在ESD術后抗生素預防用藥對于ESD術后肺炎的發(fā)生情況也起到了一定作用。浸潤深度與早期胃癌患者的預后至關重要，其在許多循證報告中已證實與早期胃癌患者并發(fā)癥的發(fā)生有高度相關性[17]。高血脂患者會加快心腎功能的衰退，進而使得患肺炎的概率增加[18]，因此多篇研究中將高血脂納入為肺炎的危險因素，與本研究結果一致?？谘收系K[19]及留置胃管[20]會使得患者發(fā)生誤吸的概率大大增加，因此作為發(fā)生肺炎的獨立危險因素。同時入住ICU的患者獲得肺炎的概率增加也在報道中得以證實[21]，通過本研究結果可知是否入住ICU也被篩選為ESD術后發(fā)生肺炎的危險因素。

基于篩選出的7項獨立危險因素，建立預測ESD術后并發(fā)肺炎風險的列線圖模型。通過對該模型進行驗證表明：預測值和觀察值基本一致，說明本研究的列線圖預測模型具有較好的預測能力，ROC曲線作為目前學術界公認的診斷價值較高的方法，其操作簡單，利用圖形就能評價分析方法的診斷性能[22]。通過ROC曲線得出列線圖模型的AUC為0.937，表明該模型具有較高準確性。同時使用Bootstrap內部驗證法對ESD術后并發(fā)肺炎的列線圖模型進行驗證，C-index指數高達0.924，說明本研究列線圖模型具有良好的精準度和區(qū)分度。

綜上所述，對ESD術后的早期胃癌患者及時考慮高血脂、抗菌藥物使用情況、是否入住ICU、是否吞咽障礙、浸潤深度、口腔護理及留置胃管等因素綜合評估ESD術后肺炎的發(fā)生率，能夠提高對早期胃癌患者ESD術后并發(fā)肺炎的診斷效能，具有較高的臨床應用價值，值得進一步推廣使用。