缺血性卒中后認(rèn)知損害是首發(fā)或復(fù)發(fā)的缺血性卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知損害。有研究表明，我國(guó)缺血性卒中后認(rèn)知損害的發(fā)病率高達(dá)37.9%，嚴(yán)重影響卒中病人的生活質(zhì)量[1]。由于腎臟與腦組織有著類似的血流動(dòng)力學(xué)特征，都屬于高容量低阻力器官，因此影響腎臟微血管病變的因素，亦有可能對(duì)腦產(chǎn)生類似的影響[2]。有研究表明，慢性腎臟病是認(rèn)知損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。但是目前關(guān)于缺血性卒中病人腎濾過(guò)功能指標(biāo)與認(rèn)知損害的關(guān)系方面的研究并不多見(jiàn)。本研究旨在分析缺血性卒中病人腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)和尿微量白蛋白與認(rèn)知損害的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2015年5月—2017年5月我院收治的初發(fā)急性缺血性腦卒中病人86例。其中男55例，女31例；年齡54～76(67.22±11.47)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且為初次發(fā)病；②年齡18～80歲；③入院到起病時(shí)間<3 d；④頭顱CT或磁共振(MRI)證實(shí)為急性缺血性卒中且病變部位與新發(fā)癥狀相吻合；⑤入院神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS評(píng)分)<20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中病人；②卒中合并其他腦血管疾病，如腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、顱腦外傷等疾病者；③非首次發(fā)病者；④同時(shí)合并癡呆、帕金森病、腦梗死后遺癥及嚴(yán)重脫髓鞘病變等可影響認(rèn)知的疾病者；⑤長(zhǎng)期服用改善智能藥物者；⑥無(wú)法完成神經(jīng)心理測(cè)試者。本研究所有入選研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書，研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試 所有入選研究對(duì)象均在入組時(shí)(發(fā)病后3個(gè)月)，進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試以評(píng)估其認(rèn)知功能狀態(tài)，其中神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試項(xiàng)目包括蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(Montrea Lcognitive Assessment scale，MoCA)、臨床癡呆量表(Clinical Dementia Rating，CDR) 及日常生活能力評(píng)估量表(Activities of Daily Living，ADL)。其中MoCA評(píng)分必須考慮被評(píng)估者的受教育程度，如被評(píng)估者受教育年限低于12年，可在總分基礎(chǔ)上加1分以校正受教育程度偏倚[6]。上述神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試均由相同的經(jīng)驗(yàn)豐富、受過(guò)良好培訓(xùn)的神經(jīng)心理測(cè)試師進(jìn)行(對(duì)本研究?jī)?nèi)容不知曉)。根據(jù)上述神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試結(jié)果將缺血性卒中病人分為認(rèn)知障礙組和無(wú)認(rèn)知障礙組。認(rèn)知障礙判定標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙相關(guān)的主訴或癥狀；②MoCA評(píng)分<25分或CDR=0.5，且ADL評(píng)分<23分。認(rèn)知障礙組32例，其中男20例，女12例；年齡(67.92±10.54)歲。無(wú)認(rèn)知障礙組54例，其中男35例，女19例；年齡(65.52±10.72)歲。

1.2.2 標(biāo)本采集 所有研究對(duì)象在入組時(shí)晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周肘靜脈血10 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(奧林巴斯全自動(dòng)分析儀，日本)檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)、尿素氮、肌酐等指標(biāo)。并根據(jù)簡(jiǎn)化腎臟病膳食改良試驗(yàn)公式計(jì)算GFR，GFR [mL/(min·1.73 m2)]=186×血肌酐 (mg/dL)-1.154×年齡-0.203，如研究對(duì)象為女性則乘以0.742。所有研究對(duì)象取清晨清潔中段尿10 mL，采用西門子DCA Vantage 分析儀散射比濁法(西門子公司，德國(guó))測(cè)定尿微量白蛋白、免疫球蛋白G、轉(zhuǎn)鐵蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組GFR、尿微量蛋白水平比較 認(rèn)知障礙組MoCA評(píng)分、GFR水平顯著低于無(wú)認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；認(rèn)知障礙組尿微量白蛋白、免疫球蛋白G、轉(zhuǎn)鐵蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白水平顯著高于無(wú)認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù)MoCA評(píng)分(分)GFR(mL/min)尿微量白蛋白(mg/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/L)免疫球蛋白G(mg/L)β2微球蛋白(mg/L)α1微球蛋白(mg/L)認(rèn)知障礙組 3220.48±2.5171.24±9.3828.54±6.553.86±0.697.31±1.671.71±0.7217.96±3.52無(wú)認(rèn)知障礙組5426.85±1.7287.47±9.5221.43±5.752.92±0.775.52±1.720.95±0.6214.33±3.25P0.0140.0000.0090.0130.0210.0360.025

2.3 認(rèn)知功能評(píng)分與GFR、尿微量蛋白水平的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：缺血性卒中病人MoCA評(píng)分與GFR水平呈顯著正相關(guān)(r=0.721，P<0.001)，而與尿微量白蛋白、免疫球蛋白G、轉(zhuǎn)鐵蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 缺血性卒中病人MoCA評(píng)分與GFR、尿微量蛋白水平的相關(guān)性

3 討 論

缺血性卒中后認(rèn)知損害主要體現(xiàn)在注意力、執(zhí)行能力、處理速度以及空間記憶等方面，執(zhí)行能力下降主要包括抽象推理能力、工作記憶、言語(yǔ)流暢性及認(rèn)知靈活性等方面的受損[7-8]，認(rèn)知功能的下降可導(dǎo)致卒中的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸不佳，增加病人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，研究認(rèn)知損害的發(fā)病機(jī)制以及臨床預(yù)測(cè)因素對(duì)控制和延緩認(rèn)知損害的發(fā)生具有極為重要的意義。GFR是判斷腎功能常用的有效指標(biāo)之一，也能夠反映腎臟血管微循環(huán)情況，而尿微量蛋白目前被認(rèn)為是反應(yīng)腎血管微循環(huán)的重要指標(biāo)[9-10]。

本研究結(jié)果表明，缺血性卒中認(rèn)知障礙病人GFR水平顯著低于無(wú)認(rèn)知障礙者，而尿微量蛋白水平則顯著高于無(wú)認(rèn)知障礙者， MoCA評(píng)分與GFR呈正相關(guān)，而與尿微量蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。說(shuō)明GFR和尿微量蛋白水平的高低與缺血性卒中病人認(rèn)知損害的程度有關(guān)聯(lián)?？赡芘c以下因素有關(guān)：①在血流動(dòng)力學(xué)特征方面，腎臟與腦具有一定程度上的共性，具體表現(xiàn)為兩者的血管床阻力均較低，對(duì)血壓波動(dòng)均有較高的敏感性，因此一旦存在相關(guān)的高危因素，則極易導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙以及發(fā)生透明樣變等病理改變，而這些變化恰恰是腎臟以及腦相關(guān)血管病變共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[11-12]。某些導(dǎo)致微血管發(fā)生病理改變的因素作用在腎臟時(shí)表現(xiàn)為GFR值的降低以及尿微量蛋白水平的升高，而作用在腦中則表現(xiàn)為認(rèn)知功能的損害。②腦微出血是缺血性卒中后出現(xiàn)的重要病理改變，也是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的重要原因之一[13]。有研究表明缺血性腦血管病病人GFR的下降與腦內(nèi)微出血的高出現(xiàn)率以及范圍擴(kuò)大相關(guān)[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道腦微出血范圍的擴(kuò)大與其認(rèn)知損害的程度呈正比，且呈現(xiàn)明顯的累積效應(yīng)[15]。此外對(duì)于腔隙性梗死灶、白質(zhì)疏松、微出血以及增大的血管間隙等在缺血性卒中病人常見(jiàn)的腦小血管病變，有研究表明GFR和尿微量蛋白與其認(rèn)知損害程度呈顯著相關(guān)性。因此缺血性卒中病人的GFR和尿微量蛋白一方面可以反映腎功能狀態(tài)，另一方面可能與認(rèn)知功能有關(guān)[16]。

綜上所述，缺血性卒中病人GFR以及尿微量蛋白水平與其發(fā)生認(rèn)知損害密切相關(guān)。由于GFR和尿微量蛋白等指標(biāo)檢測(cè)較為簡(jiǎn)便，而神經(jīng)心理評(píng)估費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此可作為認(rèn)知損害早期的預(yù)警指標(biāo)。