彭光耀 張丹 肖華 胡耀明

[摘要]目的 探討不明原因胸腔積液（PE）患者的臨床特點，為其臨床診斷提供參考依據(jù)。方法 選取2017年1月～2018年8月因不明原因PE入住我院的患者，其中69例行內(nèi)科胸腔鏡檢查，分析患者的臨床特點、鏡下表現(xiàn)及病理改變。結(jié)果 69例患者中有62例確診，確診率達89.8%;其中49例診斷為結(jié)核，占確診患者的79.0%，鏡下主要表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、胸膜充血及粘連肥厚;11例診斷為惡性腫瘤，占確診患者的17.7%，鏡下主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣新生物;結(jié)核患者的單核細胞比顯著高于腫瘤患者（P<0.01），但其中性粒細胞顯著低于腫瘤患者（P<0.05），且兩者的PE生化比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 胸腔鏡是不明原因PE患者確診的重要手段，但患者的病歷資料、實驗室結(jié)果及鏡下表現(xiàn)對患者診斷有重要參考價值。

[關鍵詞]胸腔積液;胸腔鏡;中性粒細胞;淋巴細胞;單核細胞;胸腔積液生化

[中圖分類號] R561.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（c）-0080-03

[Abstract] Objective To study the characteristics of patients with unknow reason pleural effusion（PE）， and to provide evidence for their diagnosis. Methods PE patients in our hospital were enrolled from January 2017 and August 2018. A total of 69 patients who completed thoracoscopic were selected to analyze the characteristics of the patients， manifestations of microscope and changes of pathological. Results All 62 of 69 patients were diagnosed， the diagnosis rate was 89.8%， and 49 patients were diagnosed with tuberculosis， accounting for 79.0% of all patients. Thoracoscopy showed multiple nodules pleural congestion and hypertrophy of adhesion. 11 patients were diagnosed as tumors， accounting for 17.7% of all patients. Thoracoscopy showed nodular neoplasms. The percentage of monocytes was significantly lower in cancer patients than that in the tuberculosis patients （P<0.01）， but the percentage of neutrophils was higher in cancer patients than that in the tuberculosis patients （P<0.05）. There was significant difference between the two in the biochemistry of pleural effusion （P<0.05）. Conclusion Thoracoscopic is an important method for the diagnosis of patients with unknown reason PE. The patients′ medical records， laboratory results and microscopic finding have important reference value.

[Key words] Pleural effusion; Thoracoscopy; Neutrophil; Lymphocyte; Monocyte; Pleural biochemistry

胸腔積液（PE）是一種呼吸科常見病，患者一般表現(xiàn)為嚴重的氣促及胸痛，需盡快明確病因，才能制定有效的治療方案，其常見的原因主要分為腫瘤和結(jié)核[1-2]。血常規(guī)及PE生化等實驗室檢查是不明原因PE患者入院后的常規(guī)檢查，對于病因的初步判斷有較高的參考價值，但很難確達到確診的目的。近年來，隨著內(nèi)科胸腔鏡及鏡下活檢的開展，使不明原因PE患者的確診率有了明顯的提高[3-4]，但其診斷價值也有一定的局限性。為了進一步提高PE患者的確診率，減少患者的住院時間，本研究選取我院因不明原因PE行內(nèi)科胸腔鏡檢查的69例患者資料進行回顧性分析，通過總結(jié)患者的病歷資料及實驗室結(jié)果，分析患者的病變特點，及早完善胸腔鏡檢查，同時聯(lián)合三者的結(jié)果，更快地進行病因診斷。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年8月因不明原因PE入住我院的69例患者，其中男48例，女21例;年齡14～77歲，平均（52.9±9.2）歲;經(jīng)細菌培養(yǎng)、腫瘤標志物分析及PE常規(guī)生化等相關檢查后，仍不能明確病因，使用Olympus LTF-240型可彎曲電子胸腔鏡，EVIS-260光源和顯示系統(tǒng)，觀察鏡下改變，取肺組織行病理檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法

選取因不明原因PE行胸腔鏡檢測患者的病歷資料，記錄患者的姓名、性別、年齡、血常規(guī)數(shù)據(jù)、PE生化檢查結(jié)果及病理檢查結(jié)果。依據(jù)病理檢查及診斷性治療后效果，分為結(jié)核組、腫瘤組及未明確診斷組。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析;計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 患者的病因分析

69例因不明原因PE行內(nèi)科胸腔鏡檢查，經(jīng)鏡下取病理組織確診的62例，確診率達到89.9%，其中49例被診斷為結(jié)核，占確診病例數(shù)的79.0%;11例被確診為惡性腫瘤（腺癌5例，鱗癌2例，腺鱗癌2例，小細胞癌1例，間皮瘤1例），占確診患者的17.7%;2例被確診為慢性化膿性改變，占確診患者數(shù)的3.2%;還有7例診斷未明確，占總病例數(shù)的10.1%，其中2例懷疑惡性腫瘤，轉(zhuǎn)院后明確診斷，另外5例經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療，被確診。

2.2 病例特點

49例結(jié)核患者，男39例，占結(jié)核患者的79.6%，中位年齡53歲;女10例，占結(jié)核患者的20.4%，中位年齡43歲，男女比例為4∶1，以上結(jié)果提示，因不明原因PE住院的結(jié)核性胸腔炎患者男明顯多于女。11例惡性腫瘤患者，男3例，占腫瘤患者的27.3%，且年齡>50歲;女8例，占腫瘤患者的72.7%，且年齡>50歲;提示因不明原因PE住院的惡性腫瘤患者女多于男，且年齡>50歲。

2.3 結(jié)核組與腫瘤組實驗室結(jié)果的比較

腫瘤組癌胚抗原（CEA）顯著高于結(jié)核組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），而腺苷脫氨酶（ADA）顯著低于結(jié)核組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;結(jié)核組單核細胞比明顯高于腫瘤組（P<0.01），而中性粒細胞則顯著低于腫瘤組（P<0.05），兩組的淋巴細胞比、細胞總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01）（表1）。

2.4患者鏡下特點

49例結(jié)核患者鏡下分別表現(xiàn)為：多發(fā)顆粒樣結(jié)節(jié)（34例，圖1-A）、胸膜粘連肥厚（20例，圖1-B）、黏膜充血水腫（13例，圖1-C）、包裹性積液（6例，圖1-D）、多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)（3例，圖1-E）;其中黃色PE患者44例，占結(jié)核患者總數(shù)的89.9%。惡性腫瘤患者鏡下也有上述表現(xiàn)，主要以結(jié)節(jié)樣新生物改變?yōu)橹鳎▓D1-F），同時合并血性PE，血性PE患者7例，占惡性腫瘤患者總數(shù)的63.6%。兩種原因的PE鏡下不易鑒別。

3討論

PE是一類臨床常見病，其病因多樣，包括炎癥、結(jié)核、腫瘤、外傷、心力衰竭等，雖然胸腔穿刺抽取積液行常規(guī)生化培養(yǎng)、經(jīng)皮肺穿刺及纖維支氣管鏡下取病理活檢等方法，能明確診斷，但仍有部分患者在經(jīng)上述檢查后不能確診，從而導致病情延誤[1-3]。胸腔鏡是近年來，在呼吸科大力開展的新型技術(shù)，通過鏡下直視病變組織，行病理活檢，對于PE尤其是合并胸膜病變的患者，有重要的診斷價值[4-6]，本研究顯示通過胸腔鏡下活檢對不明原因PE患者的確診率可達到89.9%。

結(jié)核與腫瘤是我國PE的主要病因[7]，本研究對我院69例因不明原因PE行胸腔鏡檢查的患者進行病因分析中發(fā)現(xiàn)，通過病理活檢及診斷性抗結(jié)核治療明確的結(jié)核患者有49例，占患者總數(shù)的79.0%，腫瘤患者11例，占患者總數(shù)的17.7%，且結(jié)核與腫瘤患者在年齡、性別的分布上也有明顯差異。

單核-巨噬細胞起源于骨髓干細胞，外周血中的單核細胞進入組織后發(fā)展為巨噬細胞，在多種免疫反應中均有重要作用[8]。當結(jié)核分枝桿菌感染肺組織時，巨噬細胞被激活后，可增強組織的防御能力[9]。本研究對結(jié)核與腫瘤患者的血常規(guī)分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)核患者的單核細胞比顯著高于腫瘤患者（P<0.01）。中性粒細胞及淋巴細胞均與感染密切相關，隨著人們對慢性炎性在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的認識，其在腫瘤中的作用也越來越受到重視[10-11]，本研究對結(jié)核性PE及腫瘤性PE患者的血常規(guī)進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者的中性粒細胞比例均顯著高于結(jié)核患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），以上結(jié)果均提示在血常規(guī)檢查對不明原因PE的病因分析中有重要價值。

CEA和ADA在對PE患者的病因分類上也有重要價值[12-14]。CEA是一種酸性蛋白酶，作為典型的腫瘤標志物，在多種惡性疾病中，都存在高表達[15-16]。ADA腺苷脫氨酶是一種與機體細胞免疫活性有重要關系的核酸代謝酶，因在結(jié)核性腦膜炎患者中的特異性表達中受到廣泛關注[17-18]。本研究在不明原因PE患者的病因分析中發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者的CEA是顯著高于結(jié)核患者的（P<0.05），而其ADA卻顯著低于結(jié)核患者（P<0.05）。以上結(jié)果提示，PE生化對不明原因PE患者的良惡性歸因上也有重要參考價值。

綜上所述，不明原因的PE患者，在對其臨床資料及實驗室數(shù)據(jù)分析后，可初步判斷其良惡性，然后盡早行胸腔鏡病理活檢，對于明確患者病因有重要的意義。

[參考文獻]

[1]熊潔，任小平，魏聲泓.內(nèi)科胸腔鏡對老年患者滲出性胸腔積液的診斷價值及安全性[J].臨床肺科雜志，2017，22（1）：11-14.

[2]查小芳，夏云麗，廷梅.可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在胸腔積液診斷中的應用[J].臨床肺科雜志，2016，21（4）：771-773.

[3]Xiong Y，Gao X，Zhu H，et al.Role of medical thoracoscopy in the treatment of tuberculous pleural effusion[J].J Thorac Dis，2016，8（1）：52-60.

[4]韋慶，唐毓宜，韋真.內(nèi)科胸腔鏡對胸腔積液的診斷價值及安全性分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2017，14（5）：721-722.

[5]Wang Z，Xu LL，Wu YB，et al.Diagnostic value and safety ofmedical thoracoscopy in tuberculous pleural effusion[J].Respir Med，2015，109（9）：1188-1192.

[6]Zhai K，Lu Y，Shi HZ.Tuberculous pleural effusion[J].J Thorac Dis，2016，8（7）：E486-E494.

[7]謝燦茂.胸膜疾病的流行概況[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（1）：12-13.

[8]Lee J，Park W.Anti-inflammatory effect of wogonin on RAW 264.7 mouse macrophages induced with polyinosinic-polycytidylic acid[J].Molecules，2015，20（4）：6888-6900.

[9]Tabas I，Lichtman AH.Monocyte-macrophages and T cells in atherosclerosis[J].Immunity，2017，47（4）：621-634.

[10]Li MX，Liu XM，Zhang XF，et al.Prognostic role of neutrophil-to-lymphocyte ratio in colorectal cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Int J Cancer，2014，134（10）：2403-2413.

[11]Lee F，Yang PS，Chien MN，et al.An Increased Neutrophil-to-Lymphocyte ratio predicts incomplete response to therapy in differentiated thyroid cancer[J].Int J Med Sci，2018， 15（14）：1757-1763.

[12]田江華，涂軍偉，趙建平，等.結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下形態(tài)學特征分析及其診斷價值[J].浙江臨床醫(yī)學，2016，18（3）：402-404.

[13]龔浩.血清CEA、CA-199和CA-125檢測在原發(fā)性肝細胞癌診斷中的臨床價值[J].當代臨床醫(yī)刊，2016，29（6）：2621-2630.

[14]Moazzezy N，F(xiàn)arahany TZ，Oloomi M，et al.Relationship between preoperative serum CA15-3 and CEA levels and clinicopathological parameters in breast cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev，201415（4）：1685-1688.

[15]Ji M，Zhu X，Dong J，et al.Combination of procalcitonin，C-reaction protein and carcinoembryonic antigens for discrim-inating between benign and malignant pleural effusions[J].Oncol Lett，2018，16（2）：1727-1735.

[16]Feng F，Tian Y，Xu G，et al.Diagnostic and prognostic value of CEA，CA19-9，AFP and CA125 for early gastric cancer[J].BMC Cancer，2017，17（1）：737-743.

[17]席勝紅.血清及胸水LDH、ADA水平檢測對結(jié)核性胸膜炎患者診斷準確率的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2018，27（5）：1252-1253.

[18]馬朝燕.腫瘤標志物及腺苷脫氨酶檢測對胸腔積液的鑒別診斷價值[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2016，13（23）：3396-3397.

（收稿日期：2018-12-24? 本文編輯：崔建中）