林思薪 曾巧 陳炳泉

[摘要] 目的 探討腰椎間盤突出癥患者手部疼痛敏感性與手術(shù)前后患者功能、疼痛、健康狀況的關(guān)系。 方法 選取2016年2月～2018年10月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者87例為研究對(duì)象，定量感覺(jué)檢查（QST）用于檢測(cè)患者手部疼痛敏感性，包括熱痛覺(jué)閥值（HPT）、冷痛覺(jué)閥值（CPT）、壓力痛閥值（PPT）。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、歐洲五維健康量表（EQ-5D）（包括EQ-5D、EQ-VAS）、自我效能量表（SES）評(píng)價(jià)患者功能、疼痛、健康狀況。 結(jié)果 腰椎間盤突出癥患者術(shù)后ODI、腰部強(qiáng)度VAS、腿部強(qiáng)度VAS、HADS均低于術(shù)前（均P < 0.05），而EQ-5D、EQ-VAS、SES則高于術(shù)前（P < 0.05）。腰椎間盤突出癥患者手部HPT與手術(shù)前后功能、疼痛、健康狀況均無(wú)顯著相關(guān)性（P > 0.05）。腰椎間盤突出癥患者手部CPT與手術(shù)前后功能及術(shù)后疼痛呈正相關(guān)，與SES呈顯著負(fù)相關(guān)（P < 0.05），而與術(shù)前疼痛、健康狀況及術(shù)后HADS、EQ-5D、EQ-VAS均無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）。腰椎間盤突出癥患者手部PPT與術(shù)前ODI、HADS、術(shù)后ODI呈顯著負(fù)相關(guān)（P < 0.05），而與手術(shù)前后SES呈正相關(guān)（P < 0.05）。 結(jié)論 手部疼痛敏感性中的CPT、PPT與術(shù)后較高的疼痛程度以及較低的自我效能和功能存在一定相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥;疼痛敏感性;功能;疼痛;健康狀況

[中圖分類號(hào)] R681? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（c）-0091-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between hand pain sensitivity and function， pain and health status before and after operation in patients with lumbar intervertebral disc herniation. Methods Eight-seven patients with lumbar intervertebral disc herniation who were admitted to Panyu Hospital of Chinese Medicine in Guangzhou from February 2016 to October 2018 were prospectively selected for the study. Quantitative sensory test （QST） was used to detect the hand pain sensitivity， including heat pain threshold （HPT）， cold pain threshold （CPT） and pressure pain threshold （PPT）. Oswestry dysfunction index （ODI）， visual analogue scale （VAS）， hospital anxiety and depression scale （HADS）， European five-dimensional health scale （EQ-5D）? （including EQ-5D， EQ-VAS）， self-efficacy scale （SES） was used to evaluate patients' function， pain and health status before and 3 months after operation. Results The ODI， waist pain intensity VAS， leg pain intensity VAS， HADS anxiety scale and HADS depression scale of patients with lumbar intervertebral disc herniation after operation were lower than those before operation （P < 0.05）， while EQ-5D， EQ-VAS and SES were higher than those before operation （P < 0.05）. There was no significant correlation between hand HPT and function， pain， health status before and after operation in patients with lumbar intervertebral disc herniation （P > 0.05）. CPT in hand of patients with lumbar intervertebral disc herniation was positively correlated with pre-and post-operative function and pain， and negatively correlated with SES （P < 0.05）， however， there was no correlation with preoperative pain， health status， postoperative HADS， EQ-5D and EQ-VAS （P > 0.05）. PPT in hands of patients with lumbar intervertebral disc herniation was negatively correlated with preoperative ODI， HADS anxiety scale， HADS depression scale and post-operative ODI （P < 0.05）， but positively correlated with pre-and post-operative SES （P < 0.05）. Conclusion CPT and PPT in hand pain sensitivity are correlated with higher postoperative pain degree and lower self-efficacy and function.

[Key words] Lumbar intervertebral disc herniation; Pain sensitivity; Function; Pain; Health status

疼痛是一種主觀感受，可伴有潛在或者實(shí)質(zhì)上的機(jī)體組織損傷，是機(jī)體對(duì)有害性刺激的一種防御性保護(hù)。由于個(gè)體之間存在差異性，其對(duì)類似強(qiáng)度的疼痛刺激感受反應(yīng)均存在差異性，當(dāng)機(jī)體針對(duì)此種疼痛刺激身體作出的反映能力則稱之為疼痛敏感性[1]。腰椎間盤突出癥是脊柱手術(shù)中較為常見(jiàn)的一種，既往研究[2]發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療不足，可引起患者預(yù)后不良。而疼痛敏感性可能是決定腰椎間盤突出癥患者術(shù)后癥狀嚴(yán)重程度的一個(gè)重要因素。定量感覺(jué)檢查（QST）主要負(fù)責(zé)檢測(cè)小纖維神經(jīng)，可評(píng)估傳統(tǒng)神經(jīng)檢查難以測(cè)量的冷、熱、壓力痛等狀態(tài)，臨床可通過(guò)QST檢測(cè)未受疾病影響的身體部分如手部，用于反映機(jī)體敏感性，以對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后提供參考價(jià)值[3]。鑒于此，本研究通過(guò)探討腰椎間盤突出癥患者手部疼痛敏感性與功能、疼痛、健康狀況的關(guān)系，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016年2月～2018年10月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的腰椎間盤突出癥患者87例為研究對(duì)象，其中男47例，女40例;年齡35～62歲，平均（49.06±5.38）歲。本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤突出癥;②經(jīng)3個(gè)月保守治療后無(wú)效或復(fù)發(fā)，需行手術(shù)治療;③符合手術(shù)指征;④手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成;⑤患者及其家屬知情本研究并已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱腫瘤、脊柱側(cè)彎等;②診斷為腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄者;③合并心肝腎等臟器功能異常者;④合并感染性疾病者;⑤合并精神障礙無(wú)法配合本研究者。

1.2 方法

1.2.1 手部疼痛敏感度測(cè)定? 由同1名操作者在術(shù)前1～2周內(nèi)納入患者行手部QST，具體測(cè)試方法如下：采用神經(jīng)溫度感覺(jué)定量分析儀（廠家：Medoc ltd advanced medical systems，TSA-Ⅱ型），采用Limit法檢測(cè)所有患者大魚(yú)際熱痛覺(jué)閾值（HPT）、冷痛覺(jué)閾值（CPT），室溫23℃，測(cè)試探頭表面大小為5 cm×3 cm，初始基礎(chǔ)溫度設(shè)定為32℃，以0.3℃的速率升高或降低，溫度調(diào)整范圍0～50℃，當(dāng)患者覺(jué)得冷熱的感覺(jué)無(wú)法忍受時(shí)即可停止檢測(cè)。HPT、CPT均測(cè)試3次，取其平均值。壓力痛閾值（PPT）則采用SLY-HFM手持式測(cè)痛儀（武漢集思儀器有限公司）進(jìn)行檢測(cè)，具體測(cè)試方法如下：環(huán)境宜安靜且溫度適宜，呈坐位，雙手平放，全身放松，用1 cm直徑的探針，從質(zhì)量0.5 kg開(kāi)始，以0.5 kg的速度增加，當(dāng)壓力的感覺(jué)認(rèn)為是痛苦時(shí)即可停止測(cè)試。測(cè)試3次，取其平均值。

1.2.2 術(shù)后患者功能、疼痛、健康狀況評(píng)估? 術(shù)后3個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)患者功能狀況，總分100分，分?jǐn)?shù)越高功能障礙越嚴(yán)重[4];采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)價(jià)患者疼痛程度，總分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重[5];采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、歐洲五維健康量表（EQ-5D）[6]（包括EQ-5D、EQ-VAS）、自我效能量表（SES）[7]評(píng)價(jià)患者健康狀況，其中HADS總分0～21分，得分越高焦慮抑郁情緒越嚴(yán)重;EQ-5D總分0～1分，分?jǐn)?shù)越高身體越健康;EQ-VAS總分100分，分?jǐn)?shù)越高身體越健康;SES總分200分，分?jǐn)?shù)越高自我效能越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。線性回歸分析疼痛閾值（獨(dú)立變量）和功能、疼痛、健康狀況測(cè)評(píng)結(jié)果（因變量）之間的關(guān)聯(lián)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后功能、疼痛、健康狀況比較

腰椎間盤突出癥患者術(shù)后ODI評(píng)分、腰部VAS評(píng)分、腿部VAS評(píng)分、HADS評(píng)分均低于術(shù)前（P < 0.05），而EQ-5D、EQ-VAS、SES評(píng)分均高于術(shù)前（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 HPT與功能、疼痛、健康狀況的相關(guān)性分析

腰椎間盤突出癥患者手部HPT與手術(shù)前后功能、疼痛、健康狀況均各項(xiàng)評(píng)分無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 CPT與功能、疼痛、健康狀況的相關(guān)性分析

腰椎間盤突出癥患者手部CPT與手術(shù)前后功能評(píng)分及術(shù)后疼痛評(píng)分呈正相關(guān)，與術(shù)后SES評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（P < 0.05），而與術(shù)前疼痛、健康狀況評(píng)分及術(shù)后HADS焦慮量表、HADS抑郁量表、EQ-5D及EQ-VAS評(píng)分均無(wú)顯著相關(guān)性（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 PPT與功能、疼痛、健康狀況的相關(guān)性分析

腰椎間盤突出癥患者手部PPT與術(shù)前ODI、HADS焦慮量表、HADS抑郁量表、術(shù)后ODI呈顯著負(fù)相關(guān)（P < 0.05），而與手術(shù)前后SES呈正相關(guān)（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

腰椎間盤突出癥的主要發(fā)病原因是腰椎間盤各部分產(chǎn)生不同程度的退行性病變，一旦遭受外力作用，引起椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂處突出以致壓迫相鄰神經(jīng)，產(chǎn)生腰痛等臨床癥狀，同時(shí)還可變現(xiàn)為一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等癥狀，是臨床較為常見(jiàn)的疾患之一[8-9]。臨床治療腰椎間盤突出癥的主要方法為手術(shù)治療，可在一定程度上緩解臨床癥狀[10-12]。此外，由于個(gè)體存在差異性，每位患者均存在一定的疼痛感知和傳導(dǎo)的差異，機(jī)體疼痛敏感性也可影響手術(shù)效果。既往研究[13-15]發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后疼痛治療不足、功能、工作以及社會(huì)等因素均與術(shù)后預(yù)后存在密切相關(guān)，因此，通過(guò)分析圍術(shù)期影響預(yù)后的相關(guān)因素，并針對(duì)性給予術(shù)前干預(yù)，可能有利于提高患者預(yù)后。

本次研究結(jié)果中，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后ODI、腰部疼痛強(qiáng)度VAS、腿部疼痛強(qiáng)度VAS、HADS焦慮量表、HADS抑郁量表低于術(shù)前，而EQ-5D、EQ-VAS、SES則高于術(shù)前?？梢?jiàn)腰椎間盤突出癥患者經(jīng)手術(shù)治療后身體功能得到有效恢復(fù)，可明顯改善患者臨床癥狀，提高總體健康狀況。而通過(guò)更深一層的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)采用QST評(píng)估機(jī)體術(shù)前敏感性，腰椎間盤突出癥患者手部PPT與術(shù)前ODI、HADS焦慮量表、HADS抑郁量表、術(shù)后ODI呈顯著負(fù)相關(guān)，而與手術(shù)前后SES呈正相關(guān)。且CPT與PPT結(jié)果類似。表明手部PPT、CPT更為敏感的腰椎間盤突出癥患者其術(shù)前功能障礙更為嚴(yán)重且易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)向情緒，同時(shí)其自我效能亦更低，PPT通過(guò)檢查Aβ、Aα等神經(jīng)纖維作用功能，以反映肌肉敏感性及機(jī)體深度疼痛，CPT通過(guò)檢查薄髓鞘的Aδ纖維和無(wú)髓鞘的C纖維的作用功能，以反映機(jī)體肌肉反應(yīng)能力[16-18]。腰椎間盤突出癥患者以下肢根性疼痛為主，而根性癥狀限于神經(jīng)根分布區(qū)域，而疼痛敏感性對(duì)該類患者手術(shù)前后功能、疼痛以及健康狀況均有一定程度的影響。機(jī)體疼痛敏感性受多種基因調(diào)配，同時(shí)大量基因?qū)μ弁疵舾行缘挠绊懸嗫赡艹霈F(xiàn)拮抗、協(xié)同或相加等作用效果，加之興奮的傳入神經(jīng)纖維也各有不同，最終導(dǎo)致手部PPT、CPT較為敏感者可影響患者預(yù)后[19-21]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，腰椎間盤突出癥患者手部HPT與手術(shù)前后功能、疼痛、健康狀況均無(wú)顯著相關(guān)性，可見(jiàn)手部HPT無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后，這可能是因?yàn)橥从X(jué)閥值主要是指可引發(fā)生物個(gè)體能感覺(jué)到疼痛的最小刺激強(qiáng)度，主要來(lái)源于患者的主觀感受[22-24]，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚，后續(xù)報(bào)道將擴(kuò)大樣本量、尋找更為準(zhǔn)確的評(píng)判依據(jù)，以獲取更為準(zhǔn)確的報(bào)道。

綜上所述，手部疼痛敏感性中的CPT、PPT與術(shù)后較高的疼痛程度以及較低的自我效能和功能存在一定相關(guān)性。臨床可在術(shù)前分析手部CPT、PPT，以為患者預(yù)后提供一定的參考價(jià)值。

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（收稿日期：2019-02-21? 本文編輯：封? ?華）