陶沛 夏萬(wàn)敏

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡早期介入治療肺炎支原體肺炎（MPP）合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析2015年2月～2017年2月成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童呼吸科收治的92例MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒的臨床資料，根據(jù)入院行纖維支氣管鏡介入治療所對(duì)應(yīng)的病程時(shí)間進(jìn)行分組，其中病程>10 d者為對(duì)照組（45例），病程≤10 d者為觀察組（47例），比較分析兩組患兒治療效果。 結(jié)果 觀察組熱程、住院時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后1、2、3個(gè)月觀察組肺部實(shí)變吸收情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后1、2、3個(gè)月觀察組肺不張發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 纖維支氣管鏡早期介入治療MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒，其安全性較好，臨床價(jià)值高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡;早期介入;肺炎支原體肺炎;氣道內(nèi)黏液栓阻塞

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（c）-0107-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of early interventional therapy with fiberoptic bronchoscopy in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） complicated with airway mucus embolism. Methods Clinical data of 92 MPP children complicated with airway mucus embolism in Department of Children′s Respiratory of Chengdu Women's and Children′s Central Hospital from February 2015 to February 2017 A retrospective， they were grouped according to the course of disease that from admission to fiberoptic bronchoscopy interventional therapy， children with the course of disease more than 10 days were defined as the control group （45 cases） and whose the course of disease less than or equal to 10 days were defined as the observation group （47 cases）. The therapeutic effects of the two groups were compared and analyzed. Results The duration of fever， hospitalization， recovery time of white blood cell count and C-reactive protein in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. There was statistically significant difference in the proportion of children with 60%-90% pulmonary consolidation absorption area 1， 3 months after treatment （P < 0.05）; the pulmonary consolidation absorption areas of children in the observation group 1， 2， 3 months after treatment were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of atelectasis in the observation group was significantly lower than that in the control group 1， 2， 3 months after treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early intervention of fiberoptic bronchoscopy in the treatment of MPP patients with airway obstruction with intraairway mucus embolism has a good safety and high clinical value， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Fiberoptic bronchoscopy; Early intervention; Mycoplasma pneumoniae pneumonia; Airway mucus embolism obstruction

肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一，感染后易導(dǎo)致患兒氣道黏膜出現(xiàn)不同程度的損害，如黏膜粗糙、皺襞、充血水腫、黏液性分泌物增多，甚至氣道內(nèi)黏液栓阻塞等，若不能及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，后期可引發(fā)支氣管炎癥性狹窄、肉芽增生、肺不張等后遺癥[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)肺炎支原體肺炎（MPP）發(fā)生率逐步上升，且難治性及危重病例明顯增多，隨著臨床診療水平不斷創(chuàng)新與提高，纖維支氣管鏡介入治療已成為MPP治療的重要方法之一[2-3]。纖維支氣管鏡可以直接到達(dá)病變局部，清理痰栓，減少阻塞，減輕炎性反應(yīng)，改善預(yù)后。但臨床上關(guān)于纖維支氣管鏡介入治療時(shí)機(jī)及方法、治療效果的研究尚未統(tǒng)一明確，鑒于此，本研究中筆者以92例MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒為例進(jìn)行對(duì)比分析，旨在對(duì)纖維支氣管鏡早期介入治療效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月～2017年2月成都市婦女兒童中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）兒童呼吸科收治的92例MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒的臨床資料，所有研究對(duì)象經(jīng)檢查均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第7版《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》[4]中MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。①血清肺炎支原體抗體（MP-Ab）滴度≥1：160;②支氣管肺泡灌洗液（BALF）中MP-DNA熒光定量PCR檢測(cè)為陽(yáng)性;③肺CT檢查有大片肺實(shí)變，纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)≥1個(gè)肺段支氣管管腔內(nèi)黏液栓形成;④伴有發(fā)熱、精神差等臨床癥狀。（2）具有纖維支氣管鏡介入治療適應(yīng)證。（3）臨床資料完整，方便追蹤隨訪者。（4）家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全，心臟系統(tǒng)疾病、免疫功能缺陷者;②伴有其他病毒、細(xì)菌、結(jié)核桿菌等感染者;③合并認(rèn)知功能障礙，中途退出者。并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2015-112）。將92例患兒根據(jù)入院至行纖維支氣管鏡介入治療時(shí)間進(jìn)行分組，其中病程>10 d者為對(duì)照組，病程≤10 d者為觀察組。對(duì)照組男28例，女17例;年齡1～9歲，平均（4.9±0.8）歲;患病時(shí)間11～30 d，平均（15.5±2.2）d。觀察組男29例，女18例;年齡1～10歲，平均（5.8±0.9）歲;患病時(shí)間3～10 d，平均（8.9±1.1）d。兩組患兒性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予纖維支氣管鏡介入治療，具體方法：患兒保持仰臥位躺平，予以異丙酚（1.0～1.5 mg/kg）、枸櫞酸芬太尼（1～2 g/kg）和咪唑安定（0.050～0.075 mg/kg） 靜脈復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)成功后，以2%利多卡因（2～4 mL）注入鼻咽和氣管進(jìn)行黏膜表面麻醉。根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適型號(hào)的OLYMPUS纖維支氣管鏡，一般由鼻腔插入，若患兒有鼻息肉或鼻甲彎曲可選擇口腔插入。按照纖維支氣管鏡正規(guī)操作流程進(jìn)入氣道，注意觀察支氣管黏膜病變情況及是否存在黏液栓阻塞。對(duì)于存在黏液栓阻塞的部位先注入3 mL/kg 37℃無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行支氣管及肺泡灌洗。若支氣管內(nèi)黏液栓與支氣管管壁緊密相連，先開(kāi)展活檢鉗鉗夾治療，直到管腔內(nèi)所有阻塞物被清除干凈為止。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)比較兩組患兒熱程、住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）恢復(fù)正常時(shí)間、C-反應(yīng)蛋白（CRP）恢復(fù)正常時(shí)間。兩組患兒出院后均隨訪3個(gè)月，每個(gè)月定期到醫(yī)院復(fù)查胸片及肺部CT，觀察肺部實(shí)變吸收面積，若肺部影像學(xué)吸收面積≥90%，則不再進(jìn)行下一次隨訪。隨訪期間，統(tǒng)計(jì)兩組肺不張發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒熱程、住院時(shí)間、WBC恢復(fù)正常時(shí)間、CRP恢復(fù)正常時(shí)間比較

觀察組熱程、住院時(shí)間、WBC恢復(fù)正常時(shí)間、CRP恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒治療期間肺實(shí)變吸收面積變化情況比較

治療后1、2、3個(gè)月觀察組肺實(shí)變吸收情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后1個(gè)月，觀察組肺實(shí)變吸收面積60%～< 90%患者占比60.00%，而對(duì)照組僅為33.33%;治療后3個(gè)月觀察組肺部實(shí)變吸收面積≥90%患者占比為91.50%，而對(duì)照組僅為55.56%。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒肺不張發(fā)生情況比較

治療后1、2、3個(gè)月，觀察組患兒肺不張發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

MP是黏膜病原體，是自然界中存在最小的能夠自我復(fù)制、無(wú)細(xì)胞壁的一種原核細(xì)胞型生物，通過(guò)P1基因編碼的P1蛋白可完成對(duì)宿主細(xì)胞的黏附、定植，并能抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬;MP黏附于宿主細(xì)胞后其合成的過(guò)氧化氫可引起呼吸道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征（CARDS）毒素等對(duì)呼吸道上皮造成損傷;還可入侵宿主細(xì)胞加大其他炎性介質(zhì)、有毒代謝產(chǎn)物的分泌量，誘發(fā)炎性反應(yīng)而造成細(xì)胞損傷[5-6]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，臨床發(fā)現(xiàn)與其他病原微生物所致的肺炎比較，MPP患兒伴氣道黏膜損害特征尤為突出。MP經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期l～3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。據(jù)調(diào)查，MP感染4～7年出現(xiàn)一次流行高峰，以學(xué)齡期兒童、青少年最為多見(jiàn)。自2010年，丹麥報(bào)道MP流行以來(lái)，歐美國(guó)家相繼出現(xiàn)關(guān)于MP流行的報(bào)道，至2007年MPP發(fā)病率已經(jīng)是1999年的10倍，且難治性MPP也呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì)[7]。雖多數(shù)MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療后病情得到有效控制，但也有部分患兒治療后仍存在病情進(jìn)展，嚴(yán)重影響患兒的身體健康及成長(zhǎng)發(fā)育[8-9]。重癥MPP常起病急，病情進(jìn)展快，咳嗽遷延，熱程較長(zhǎng)，較早出現(xiàn)感染中毒癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血清中白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-1β、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、IL-4/γ干擾素（INF-γ）等炎癥因子含量升高更為明顯，單純使用藥物治療，療效緩慢且容易造成其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。年齡較大的兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育較完善，容易產(chǎn)生較強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，所以重癥MPP患病率明顯高于小年齡組兒童。MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生。朱柏輝[10]研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒發(fā)病后氣道纖毛柱狀上皮會(huì)受損脫落，累及纖毛系統(tǒng)功能、氣道清除功能，再加之氣道黏液分泌處于異常升高狀態(tài)，多導(dǎo)致患兒形成較大的塑型性支氣管樹(shù)，如若不能及時(shí)采取措施解除氣道阻塞，將會(huì)導(dǎo)致支氣管炎癥性狹窄、閉塞而影響肺炎吸收，從而引發(fā)肺不張、閉塞性支氣管炎等一系列嚴(yán)重后遺癥。由此可見(jiàn)，MPP治療關(guān)鍵在于及時(shí)清除氣道內(nèi)黏液栓、解除氣道阻塞，對(duì)減輕高熱等癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥、改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

纖維支氣管鏡介入治療是現(xiàn)階段兒童呼吸系統(tǒng)疾病診療中不可或缺的手段之一，鏡體柔軟、細(xì)小、能夠彎曲，可直接插入患兒氣管、支氣管、部分亞段支氣管中查看病變，以此為基礎(chǔ)實(shí)施局部肺泡灌洗、吸引分泌物，有助于清除小氣道內(nèi)阻塞物，改善肺部通氣[11-12]。本研究所選患者經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有≥1個(gè)肺段支氣管管腔內(nèi)黏液栓形成，體內(nèi)WBC、CRP、TNF-α等一系列細(xì)胞因子分泌量異常增高，符合纖維鏡介入治療適應(yīng)證。國(guó)外一項(xiàng)研究認(rèn)為，炎性因子同樣存在于肺泡當(dāng)中，且升高水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，給予MPP患兒纖維支氣管鏡介入治療能夠通過(guò)肺泡灌洗治療直接清除肺泡內(nèi)細(xì)胞因子，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)纖毛上皮再生[13]。另外，纖維支氣管鏡下活檢鉗鉗夾可清除氣道內(nèi)黏液栓，促進(jìn)氣道內(nèi)阻塞物順利排出，在暢通氣道的同時(shí)又能改善肺實(shí)變的吸收[14]。但目前學(xué)界關(guān)于纖維支氣管鏡介入治療的時(shí)機(jī)選擇仍存在不同定論，鑒于此，本研究選取92例MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒在病程的不同時(shí)間段進(jìn)行纖維支氣管鏡介入治療，以對(duì)比分析法進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：觀察組治療后1個(gè)月，肺部實(shí)變吸收面積60%～90%患者占比高于對(duì)照組，治療后3個(gè)月占比低于對(duì)照組，與李東等[15]研究結(jié)果存在差異，考慮可能與樣本選取數(shù)量少、樣本不典型等因素相關(guān)。另外本研究發(fā)現(xiàn)在病程急性期內(nèi)予以纖維支氣管鏡介入治療，觀察組熱程、住院時(shí)間、WBC恢復(fù)正常時(shí)間、CRP恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P < 0.05），且治療后1、2、3個(gè)月觀察組肺實(shí)變吸收情況優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。治療后1個(gè)月，觀察組肺部實(shí)變吸收面積60%～90%患者為60.00%，而對(duì)照組僅為33.33%;治療后3個(gè)月觀察組肺部實(shí)變吸收面積≥90%患者占比為91.50%，而對(duì)照組僅為55.56%。這與曹麗潔等[16]研究結(jié)果相一致，提示早期（即病程的急性期，≤10 d）纖維支氣管鏡介入治療能夠有效改善患兒臨床癥狀及炎性反應(yīng)，加快肺部實(shí)變吸收。支氣管內(nèi)黏液栓形成后，早期量相對(duì)少，隨著病情進(jìn)展，黏液栓會(huì)沿著支氣管形成塑型性支氣管樹(shù)，影響通氣[17]。從這一點(diǎn)來(lái)看，早期給予纖維支氣管鏡介入治療在理論上具有可行性，能夠及早將支氣管內(nèi)黏液栓清除，減少形成塑型性支氣管樹(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。治療期間所有患兒均未出現(xiàn)窒息、氣胸等嚴(yán)重不良反應(yīng)，有3例患兒出現(xiàn)氣道黏膜少量出血，經(jīng)局部噴灑1：10 000腎上腺素后癥狀得到改善，說(shuō)明纖維支氣管鏡介入治療技術(shù)安全可靠。

肺不張?jiān)趦和粑到y(tǒng)疾病中有較高的發(fā)病率，是感染、異物、先天性氣道發(fā)育異常等因素共同作用的結(jié)果，其中感染是主要原因，特別是針對(duì)>3歲的患兒而言，MP感染占據(jù)首位[18]。MPP引起的肺不張多是晚發(fā)性的，約一半的患兒肺不張難以自行復(fù)張、持續(xù)不愈。任賓等[19]研究發(fā)現(xiàn)，MP感染后患兒纖毛結(jié)構(gòu)遭到破壞，不僅會(huì)降低氣道排痰功能，還會(huì)誘發(fā)支氣管腔阻塞及黏液栓形成，最終發(fā)展為肺不張。臨床針對(duì)MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒給予早期纖維支氣管鏡介入治療，能夠明確痰液阻塞部位，一般多為肺段、亞段支氣管，采用常規(guī)吸痰方式并不能到達(dá)該部位起到快速排出阻塞物的效果，纖維支氣管鏡結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果則可快速了解阻塞部位黏膜、分泌物情況，以便徹底清除。對(duì)于分泌物多、阻塞部位較深的患兒，可行灌洗液灌洗，再吸出，再加上能夠反復(fù)操作，因此清除阻塞物效果更為突出。另外，灌洗液主要成分為布地奈德、氨溴索、α-糜蛋白酶，能夠快速稀釋分泌物及沖洗氣道，其中布地奈德能夠有效消炎、抗過(guò)敏及解除支氣管痙攣，有助于減輕氣道狹窄現(xiàn)象;氨溴索具有稀釋痰液、祛痰等功效，經(jīng)反復(fù)灌洗后可有少部分殘留，起到局部治療作用;α-糜蛋白酶可促進(jìn)血凝塊、膿性分泌物、壞死組織消化清除[20]。治療后1、2、3個(gè)月觀察組肺不張發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），提示給予MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒早期纖維支氣管鏡介入治療在預(yù)防肺不張中具有明顯優(yōu)勢(shì)，纖維支氣管鏡介入治療時(shí)間越早，肺不張達(dá)痊愈時(shí)間越短。故早期進(jìn)行纖維支氣管鏡介入治療可以提高感染性肺不張復(fù)張率，從而縮短療程，進(jìn)而可縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，纖維支氣管鏡在兒科中應(yīng)用具有重要意義，尤其是早期介入治療MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒，且其安全性較好，是兒童MPP的一種理想治療方法，臨床價(jià)值高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-07? 本文編輯：任? ?念）