凌家瑜,李唯偉,張劍威,蔡月,胡華斌,黃美近,康亮,任東林,鄧艷紅

510655廣州，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科(凌家瑜、 李唯偉 、 張劍威、 蔡月、 胡華斌、鄧艷紅),結(jié)直腸外科(黃美近、康亮、任東林),廣東省胃腸病學(xué)研究所(凌家瑜、李唯偉、張劍威、蔡月、胡華斌、黃美近、康亮、任東林、鄧艷紅);510655廣州，廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 (凌家瑜、李唯偉、張劍威、蔡月、胡華斌、黃美近、康亮、任東林、鄧艷紅 )

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是全球發(fā)病率第3的癌癥，大約40%的患者會(huì)發(fā)展為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌[1]。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(metastatic colorectal cancer,mCRC)的標(biāo)準(zhǔn)治療是化療聯(lián)合靶向血管生成[2]或表皮生長(zhǎng)因子受體的治療[3]。盡管有多種方案治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，但轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的5年生存率仍小于15%[4]。靶向藥物的療效預(yù)測(cè)因子，一直是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌研究的熱點(diǎn)，精準(zhǔn)治療可增加治療效益、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。RAS基因突變和BRAFV600E基因突變，預(yù)示著抗表皮生長(zhǎng)因子受體單克隆抗體耐藥。貝伐珠單抗的幾種候選生物標(biāo)志物，包括VEGF亞型(VEGF-A，VEGF-B，VEGF-C和VEGF-D)和神經(jīng)纖毛蛋白-1(VEGF的共同受體)，這些標(biāo)記在小型探索中取得了可喜的成果，但在較大的獨(dú)立隊(duì)列中的驗(yàn)證失敗了，暫時(shí)無(wú)指導(dǎo)治療效果預(yù)測(cè)的貝伐珠單抗標(biāo)志物[5]。

DNA錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair,MMR)通過糾正DNA復(fù)制錯(cuò)誤來(lái)維持基因組的穩(wěn)定性。林奇綜合征患者M(jìn)MR基因的胚系突變占結(jié)腸腫瘤的2%～4%[6]，而在結(jié)直腸癌的患者當(dāng)中，有19%的患者發(fā)生基因的自然修飾(如甲基化)[7]。這些表現(xiàn)可導(dǎo)致MMR蛋白缺乏(mismatch repair-deficient,dMMR)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability,MSI)。dMMR是判斷II～I(xiàn)II期CRC預(yù)后并決定II期結(jié)腸癌患者是否接受輔助化療的重要生物標(biāo)志物[8]。dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌數(shù)量少且類型復(fù)雜，化療不敏感，預(yù)后較MMR無(wú)缺失 (mismatch repair-proficient,pMMR) 的患者差[9]，dMMR也是PD-1單抗治療mCRC有效的重要預(yù)測(cè)因子[10]。 NSABP-C08[11]研究雖然沒有達(dá)到主要研究終點(diǎn)，但其探索性研究結(jié)果提示，在II～I(xiàn)II期CRC輔助治療中，dMMR亞組應(yīng)用貝伐珠單抗聯(lián)合化療比單純化療顯著延長(zhǎng)OS (Pinteraction=0.02)，揭示了貝伐珠單抗療效和dMMR可能關(guān)聯(lián)。

這些數(shù)據(jù)為貝伐珠單抗治療療效標(biāo)志物探索提供了新的方向，然而，dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌應(yīng)用貝伐珠單抗聯(lián)合化療預(yù)后的關(guān)系，尚不清楚。在本研究中，我們回顧性地分析了接受貝伐珠單抗聯(lián)合化療和單純化療的mCRC患者的dMMR等臨床病理特征與預(yù)后的關(guān)系。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性分析了2012年2月至2015年2月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院腫瘤內(nèi)科進(jìn)行全身治療的mCRC患者，包括連續(xù)接受兩個(gè)周期以上的貝伐珠單抗聯(lián)合化療或單獨(dú)化療的患者。排除接受西妥昔單抗治療的mCRC患者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過(倫理編號(hào)：2018ZSLYEC-044)。

1.2 研究方法

根據(jù)患者接受的治療方案進(jìn)行分組：貝伐珠單抗聯(lián)合化療為bev組，單純化療為化療組。貝伐珠單抗聯(lián)合含奧沙利鉑方案包括mFOLFOX6 q14d或XELOX q21d方案，并根據(jù)化療計(jì)劃加貝伐珠單抗5～7.5mg/kg。貝伐珠單抗聯(lián)合含伊立替康方案包括FOLFIRI q14d或mFOLFIRI d1, d8, q21d方案加上貝伐珠單抗5～7.5mg/kg q14d。貝伐珠單抗聯(lián)合的三藥方案是FOLFOXIRI q14d，貝伐珠單抗聯(lián)合氟尿嘧啶單藥治療是5-氟尿嘧啶持續(xù)灌注、卡培他濱或S-1。

每2～3個(gè)月進(jìn)行一次胸腹CT掃描和血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)檢測(cè)。主要終點(diǎn)為總生存期(overall survival,OS)，定義為首次診斷mCRC到死亡或最后一次隨訪之間的時(shí)間。末次隨訪時(shí)存活的患者，定義為刪失病例。本研究截止日期是2018年3月。

1.3 MMR免疫組化(IHC)分析

隊(duì)列中163例患者中123例可通過MMR蛋白表達(dá)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其余40例因標(biāo)本不足或經(jīng)濟(jì)原因不能檢測(cè)。治療前用免疫組化法檢測(cè)腫瘤組織中MMR蛋白的表達(dá)。dMMR狀態(tài)定義為腫瘤MLH1、MSH2、MSH6或PMS2蛋白表達(dá)缺失。pMMR狀態(tài)定義為腫瘤MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白正常表達(dá)。手術(shù)切除或活檢收集腫瘤標(biāo)本，10%中性磷酸緩沖福爾馬林固定24～48小時(shí)，常規(guī)脫水、固定、石蠟包埋，于病理科保存。免疫組化常規(guī)檢測(cè)如下四種MMR蛋白(MLH1,PMS2,MSH2以及MSH6)。5微米腫瘤組織切片孵于MLH1(克隆ES05;ZSGB-BIO，北京，中國(guó))，MSH2(克隆RED2;ZSGB-BIO)，MSH6(克隆EP49;ZSGB-BIO)和PMS2(克隆EP51;ZSGB-BIO)兔單克隆抗體中。隨后，將這些切片在二甲苯中脫蠟，不同濃度梯度酒精和蒸餾水中水化，然后在檸檬酸鹽溶液PH 6.0(MLH1、PMS2和MSH2)或EDTA PH 9.0(MSH6)中熱修復(fù)抗原。采用自動(dòng)檢測(cè)器(Ventana Benchmark XT Autostainer,Tucson,AZ,USA)。用浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞為陽(yáng)性對(duì)照，腫瘤細(xì)胞內(nèi)的核染色則為蛋白正常表達(dá)。和存在陽(yáng)性標(biāo)記的非腫瘤組織相比，腫瘤細(xì)胞內(nèi)核染色完全缺失為蛋白表達(dá)陰性。對(duì)免疫反應(yīng)性<10%的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行重復(fù)檢查，如果檢查結(jié)果得到證實(shí)，則判定為不明確。那些在腫瘤和非腫瘤組織中都缺乏任何表達(dá)的病例進(jìn)行了相似的條件下IHC重復(fù)實(shí)驗(yàn)。根據(jù)文獻(xiàn)判讀免疫組化染色的結(jié)果[12]：免疫陽(yáng)性反應(yīng)率：0分(非陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞)、1分(≤10%陽(yáng)性細(xì)胞)、2分(11%～50%陽(yáng)性細(xì)胞)、3分(51%～80%陽(yáng)性細(xì)胞)、4分(>80%陽(yáng)性細(xì)胞)。強(qiáng)度：0(無(wú)染色)、1(弱染色，淡黃色)、2(中度染色，棕黃色)、3(強(qiáng)染色，棕色)。將標(biāo)本分為兩組，按乘法評(píng)分：0～1分表示蛋白表達(dá)陰性，≥2分表示蛋白表達(dá)陽(yáng)性。dMMR狀態(tài)定義為任何MLH1/MSH2/MSH6/PMS2蛋白的陰性表達(dá)，而pMMR狀態(tài)表示蛋白[13]的陽(yáng)性表達(dá)。整個(gè)組織切片由兩名不了解患者臨床特征的病理學(xué)家獨(dú)立評(píng)分，不一致的病例由另一名病理學(xué)家進(jìn)行復(fù)查以達(dá)成一致意見。

1.4 KRAS基因突變檢測(cè)

對(duì)隊(duì)列163例中的141例患者進(jìn)行MMR蛋白表達(dá)評(píng)估，其余22例患者因標(biāo)本不足或經(jīng)濟(jì)原因未檢測(cè)。用常規(guī)處理的蘇木精-伊紅(HE)切片，以確定足夠腫瘤組織并選擇腫瘤含量為>30%的區(qū)域。10μm組織部分被切片和部分轉(zhuǎn)移到1.5毫升埃普多夫管以使用Hipure FFPE DNA試劑盒進(jìn)行DNA提取(Thermo Scientific,Niederelbert,Germany)。用NanoDrop ND-2000分光光度計(jì)(Thermo Scientific,Niederelbert,Germany)對(duì)分離的DNA進(jìn)行定性和定量分析。50～100ng/μL DNA用于后續(xù)分析。檢測(cè)KRAS外顯子2密碼子12和13、外顯子3密碼子59和61、外顯子4密碼子117和146的突變。在ABI 9700 PCR系統(tǒng)上進(jìn)行PCR擴(kuò)增。20μL反應(yīng)體系包含50～100ng DNA模板和500 mM引物，擴(kuò)增程序是：初始變性98℃ 5min，隨后是95℃ 25s,58℃ 25s，72℃ 25s，共45個(gè)循環(huán)；最后一個(gè)擴(kuò)增72℃ 10min。BigDye Terminator v3.1測(cè)序標(biāo)準(zhǔn)試劑盒 (Thermo Fisher Scientific,USA) 和ABI棱鏡3500 dx基因分析儀(Applied Biosystems,Foster City,CA,USA)測(cè)序。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)表示為頻率(百分比)或平均值和中位數(shù)(范圍)。采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)對(duì)所檢查變量的分布差異進(jìn)行評(píng)估。中位隨訪時(shí)間和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)采用逆向Kaplan-Meier法計(jì)算。生存曲線采用Kaplan-Meier法估計(jì)，log-rank檢驗(yàn)比較。根據(jù)腫瘤MMR狀況和CEA水平比較患者OS曲線。建立單變量和多變量Cox比例危險(xiǎn)回歸模型，估計(jì)危險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)，計(jì)算95%CI和子組相互作用P值。另一方面，多變量Cox分析包括單變量CoxP值<0.1的臨床變量。雙側(cè)P值<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床病理特征

163例mCRC患者中，95例接受貝伐珠單抗聯(lián)合化療(58.3%)，68例僅接受化療(41.7%)。 本研究的貝伐珠單抗應(yīng)用與否，并非隨機(jī)對(duì)照分組，而是根據(jù)患者的腫瘤特征、基因狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)承受能力而進(jìn)行的選擇。兩組的臨床病理特征如表1，使用貝伐珠單抗患者的特點(diǎn)包括，更多的同時(shí)性轉(zhuǎn)移(74.7%vs52.9%,P=0.004)、更多保留原發(fā)灶(32.6%vs16.2%,P=0.018)、更多的CA19-9升高(53.2%vs35.4%,P=0.027)和更多的低分化(G3，34.1%vs15.4%P=1.016)。163名患者中，有123名進(jìn)行了MMR蛋白的檢測(cè)，dMMR的患者比例在兩組均衡(10.7%vs10.4%，P=0.97)(表1)。本研究中，dMMR腫瘤與年齡無(wú)關(guān)。pMMR組中位年齡57歲(20～86歲)，dMMR組中位年齡49歲(31～68歲)。pMMR組50歲以下患者占38.2%，dMMR組占46.2%(P=0.58)。然而，dMMR腫瘤與原發(fā)灶部位相關(guān)， dMMR比pMMR的右半結(jié)腸癌比例更多(46.2%vs19.1%，P=0.026)。13名dMMR患者的MMR表達(dá)情況見表2。

表1 不同治療組的臨床病理特征(n=163)

Table 1. The Clinicopathological Features Stratified by Treatment Group (n=163)

VariableAll patientsBev-groupChemo-group(n=163)(n=95)(n=68)n%n%n%PAge (years)1630.462 <6512073.6%7275.8%4870.6% ≥654326.4%2329.4%2029.4%Gender1630.781 Male10162.0%5861.1%4363.2% Female6238.0%3738.9%2536.8%Colorectal cancer location1630.594 Left-sided12677.3%7275.8%5479.4% Right-sided3722.7%2324.2%1420.6%Metastases presentation1630.004 Synchronous10765.6%7174.7%3652.9% Metachronous5634.4%2425.3%3247.1%Primary tumor resection1630.018 No4225.8%3132.6%1116.2% Yes12174.2%6467.4%5783.8%CEA1630.168 ≤107646.6%4042.1%3652.9% >108753.4%5557.9%3247.1%CA19-91590.027 Normal8654.1%4446.8%4264.6% Evaluated7345.9%5053.2%2335.4%Primary tumor grade1400.016 G1,G210272.9%5865.9%4484.6% G33827.1%3034.1%815.4%KRAS1410.940 Wild-type8358.9%5259.1%3158.5% Mutated5841.1%3640.9%2241.5%MMR status1230.973 pMMR11089.4%6789.3%4389.6% dMMR1310.6%810.7%510.4%

Bev-group: Bevacizumab plus chemotherapy; Chemo-group: Chemotherapy alone; CEA: Carcinoembryonic antigen; CA19-9: Carbohydrate antigen 199; MMR: Mismatch repair; pMMR: Proficient MMR; dMMR: Deficient MMR.

χ2test was used to calculatePvalues for an association between the clinical variables and the addition of bevacizumab to chemotherapy. Significant associations were found in metastases presentation, primary tumor resection, CA19-9 level and primary tumor grading. Data of some parameters are only available for part of patients, such as CA19-9 (159/163), primary tumor grade (140/163), KRAS (141/163) and MMR status (123/163).

表2 dMMR腫瘤MMR蛋白表達(dá)情況

Table 2. MMR Protein Expression in dMMR

Number of PatientsMLH-1MSH-2MSH-6PMS-21-++-2-++-3++-+4-++-5-+++6+--+7-++-8-++-9+--+10+--+11+++-12-++-13-++-

MMR:Mismatch repair; dMMR: deficient MMR; -: Negative protein expression; +: Positive protein expression

2.2 預(yù)后分析

本研究患者中位隨訪32月(22.4～41.7月)，101例患者死亡。本隊(duì)列患者的中位OS 24.6月(95%CI 21.2～27.9月)。貝伐珠單抗聯(lián)合化療組和單純化療組的中位OS分別為24.2月(95%CI21.1～26.8月)和 20.0個(gè)月(95%CI21.1～26.8月)(HR=0.59, 95%CI:0.40～0.89,P=0.01)(圖1)。在貝伐珠單抗聯(lián)合化療組中，dMMR患者中位OS為41.0月，而pMMR患者中位OS為24.9個(gè)月(P=0.001); 而單純化療組中，dMMR患者中位OS為8.8個(gè)月，pMMR患者中位OS為19.7個(gè)月(P<0.001)(圖2)。

影響本隊(duì)列晚期結(jié)直腸癌患者OS的單因素和多因素分析：貝伐珠單抗聯(lián)合化療組的單因素分析結(jié)果顯示，治療前CEA<10ng/mL、病理分級(jí)低分化(G1,2)、dMMR與患者的OS延長(zhǎng)有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；化療組的單因素分析結(jié)果顯示，治療前CEA<10ng/mL、KRAS野生型、pMMR狀態(tài)與患者的OS延長(zhǎng)有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。然而，MMR狀態(tài)對(duì)兩組患者的預(yù)后影響是相反的：貝伐珠單抗聯(lián)合化療組預(yù)后良好(HR, 0.12;95%CI:0.017～0.89，P=0.038)，化療組相反預(yù)后不好(HR, 11.26;95%CI:2.70～48.0;P=0.001)(表3)。如果把貝伐珠單抗聯(lián)合化療組和化療組的數(shù)據(jù)合并，即全隊(duì)列數(shù)據(jù)行單變量分析，結(jié)果顯示，dMMR狀態(tài)與OS無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 不同治療方案mCRC患者的Kaplan-Meier生存曲線

Figure1.Kaplan-MeierSurvivalCurvesofMetastaticColorectalCancerPatientsBasedonDifferentTreatments

According to palliative regimens, metastatic colorectal cancer patients were divided into two groups: Bev-group and Chemo-group. Patients in the Bev-group had a prolonged overall survival than those in the Chemo-group (P=0.01).

圖2 不同治療方案和MMR狀態(tài)的mCRC患者的Kaplan-Meier生存曲線

Figure2.Kaplan-MeierSurvivalCurvesofMetastaticColorectalCancerPatientsBasedonDifferentTreatmentsandMMRStatus

Panel a showed that the median overall survival was 41.0 months for patients with deficient mismatch repair as compared to 24.9 months for patients with proficient mismatch repair (P=0.001) in the Bev-group. Panel b showed that the median overall survival was 8.8 months for patients with deficient mismatch repair as compared to 19.7 months for patients with proficient mismatch repair (P<0.001) in the Chemo-group. Effects of different treatments varied significantly according to mismatch repair status (test for interaction,P=0.037).

表3 不同的治療組OS預(yù)后因素單因素分析(n=163)

Table 3. Univariate Analysis of Prognostic Factors for OS in Different Treatment Groups (n=163)

VariablesBev-GroupChemo-GroupHR95% CIPHR95% CIP Age (year)0.613 <650.672 0.353-1.2910.228 0.852 0.452-1.601 ≥65Referent ReferentGender0.772 Male1.121 0.656-1.9330.680 0.934 0.493-1.673 FemaleReferentReferentCRC location0.661 Left-sided0.744 0.402-1.3700.340 0.847 0.426-1.732 Right-sidedReferentReferentMetastases Presentation0.364 SynchronousReferentReferent Metachronous1.267 0.710-2.2570.420 1.320 0.734-2.409Primary tumor resection NoReferent Referent0.210 Yes0.600 0.342-1.0480.070 0.654 0.293-1.412CEA0.027 ≤10Referent0.001 Referent >102.827 1.560-5.1492.050 1.090-3.897CA19-90.120 NormalReferent0.050Referent Evaluated1.744 1.003-3.0871.670 0.871-3.211Primary tumor grade0.940 G1,G20.021 Referent G32.000 1.114-3.6020.901 0.315-2.574KRAS0.024 Wild-type0.736 0.425-11.3090.290 0.403 0.202-0.898 Mutated ReferentMMR status0.001 pMMR0.038 Referent dMMR0.127 0.021-0.891 11.260 2.702-46.983

OS: Overall survival; HR: Hazard ratio; CI: Confidence interval; Bev-group: Bevacizumab plus chemotherapy; Chemo-group: Cemotherapy alone; CEA: Carcinoembryonic antigen; CA19-9: Carbohydrate antigen 199; MMR: Mismatch repair; pMMR: Proficient MMR; dMMR: Deficient MMR.

Univariate analysis for the cohort of Bev-group showed that CEA <10ng/mL, intermediate or good differentiation (G1, 2), and dMMR were associated with OS benefit (P<0.05). The univariate analysis for cohort of Chemo-group showed that CEA<10ng/mL, KRAS wild type and pMMR status were related to OS benefit (P<0.05).

將年齡、CEA水平、KRAS狀態(tài)、MMR狀態(tài)和治療分組(是否聯(lián)合貝伐珠單抗)，納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析，其中MMR狀態(tài)和治療分組交互組合，結(jié)果顯示MMR狀態(tài)和治療分組交互組合是本隊(duì)列晚期結(jié)直腸癌患者OS的獨(dú)立影響因素(Pinteraction=0.037),而年齡、CEA水平、KRAS狀態(tài)不是晚期結(jié)直腸癌患者OS的獨(dú)立影響因素(P均>0.05)(表4)。

表4 結(jié)直腸癌患者OS預(yù)后因素的多因素分析(n=163)

Table 4. Multivariate Analysis of Prognostic Factors for OS in Colorectal Cancer Patients (n=163)

VariablesAll PatientsHR95% CIPAge (years)0.421 <650.8050.475-1.366 ≥651ReferentCEA0.119 ≤101Referent >101.4840.903-2.44KRAS0.296 Wild-type1.3060.791-2.155Mutated1ReferentMMR status?grouping strategy 0.1210.016-0.8780.037

OS: Overall survival; CEA: Carcinoembryonic antigen; MMR: Mismatch repair.

Age, CEA level, KRAS status, MMR status, and grouping strategy (whether combined with bevacizumab or not) were included in the Cox proportional hazards regression model for multivariate analysis, in which MMR status and grouping strategy were interactively combined, and the results showed MMR * grouping strategy interaction was an independent influencing factor for OS in patients with advanced colorectal cancer (Pinteraction=0.037).

3 討 論

最近10到15年，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的研究獲得不少進(jìn)展，從原來(lái)氟尿嘧啶時(shí)代的中位OS 11～12月延長(zhǎng)到現(xiàn)在的中位OS接近3年[14]，這些進(jìn)步就包括了抗血管生成藥物—貝伐珠單抗的應(yīng)用。貝伐珠單抗聯(lián)合化療方案是國(guó)際指南和中國(guó)共識(shí)普遍推薦的一種晚期結(jié)直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案[15-16]。 不少研究探索貝伐珠單抗治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的優(yōu)勢(shì)人群[17]，然而，暫時(shí)沒有任何標(biāo)志物得到充分的驗(yàn)證而應(yīng)用于臨床。本研究首次報(bào)道，dMMR晚期結(jié)直腸癌患者貝伐珠單抗聯(lián)合化療的方案比單純化療延長(zhǎng)OS。

林奇綜合征的腸癌或15%～20%的散發(fā)的腸癌可發(fā)現(xiàn)MMR基因突變或甲基化[18]，dMMR結(jié)直腸癌的遺傳特征是大量的DNA復(fù)制錯(cuò)誤和高水平的DNA微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability high,MSI-H)[19]，微衛(wèi)星不穩(wěn)定是指由于重復(fù)單元的插入或缺失所引起的短重復(fù)DNA序列的擴(kuò)增或收縮。接受手術(shù)的I～I(xiàn)II期的結(jié)直腸癌，無(wú)論是否應(yīng)用FOLFOX輔助化療，dMMR的患者都比pMMR的預(yù)后好[8,20]。dMMR對(duì)早期腸癌的預(yù)后影響的具體機(jī)制不詳，但該分子特點(diǎn)被納入第7版和第8版的AJCC分期系統(tǒng)中[21-22]。dMMR在晚期結(jié)直腸癌中的比例很低(3.5%)[23]，有研究提示，dMMR的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌預(yù)后不良[13]，同時(shí)，dMMR的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可從免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療中獲益[24]。

本研究結(jié)果顯示，貝伐珠單抗聯(lián)合化療明顯延長(zhǎng)mCRC患者的OS(HR=0.59;P=0.01)。貝伐珠單抗聯(lián)合化療組dMMR與OS呈正相關(guān)(HR=0.12;P=0.038)，而單純化療組不相關(guān)(HR=11.26;P=0.001)。當(dāng)整個(gè)隊(duì)列未按治療進(jìn)行分析時(shí)，dMMR無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。交互分析顯示MMR狀態(tài)與貝伐珠單抗聯(lián)合化療的生存延長(zhǎng)相關(guān)，經(jīng)年齡、CEA水平、KRAS基因狀態(tài)調(diào)整后的進(jìn)一步多變量分析(Pinteraction=0.037)更加證實(shí)了這點(diǎn)。我們的數(shù)據(jù)表明dMMR的mCRC患者應(yīng)用貝伐珠單抗聯(lián)合化療比單純化療的預(yù)后更好。雖然在CRCs患者中已經(jīng)研究了MMR狀態(tài)在貝伐珠單抗聯(lián)合化療中的預(yù)測(cè)價(jià)值，但尚未得到證實(shí)。NSABP C-08報(bào)道，mFolfox6聯(lián)合貝伐珠單抗對(duì)比mFolfox6，dMMR腫瘤的患者顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的OS獲益。CALGB/SWOG 80405是一項(xiàng)隨機(jī)III期試驗(yàn)，在接受化療加貝伐單抗和/或西妥昔單抗治療的一線轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，總體生存率(OS)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。近期該研究者回顧性分析了不同的分子特點(diǎn)對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在MSI-H的CRC患者中(52/827例)，接受貝伐單抗治療的中位OS比接受西妥昔單抗治療的患者長(zhǎng)(30.0個(gè)月vs11.9個(gè)月，P<0.001)[25]。

有研究證明，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療，貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療MSI-H腫瘤中位總生存時(shí)間比對(duì)照組顯著延長(zhǎng)[25]。CALGB/SWOG 80405是一項(xiàng)隨機(jī)III期試驗(yàn)，在接受化療加貝伐單抗和/或西妥昔單抗治療的一線轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，OS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該臨床試驗(yàn)隊(duì)列的基因分析研究中，dMMR在整個(gè)隊(duì)列的多因素分析當(dāng)中沒有預(yù)后價(jià)值，但是把dMMR的患者放在不同的治療分組中，貝伐單抗聯(lián)合化療或者西妥昔單抗聯(lián)合化療，前者治療組生存明顯優(yōu)于后者(30.0月vs11.9月)，而且pMMR的患者在兩個(gè)治療組沒有此差別。該研究假設(shè)了可能的機(jī)制，貝伐單抗誘導(dǎo)的血管正常化與免疫刺激所致的抗腫瘤效應(yīng)相關(guān)，尤其是Th1淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和活性的免疫刺激途徑，當(dāng)微環(huán)境浸潤(rùn)了活化的T細(xì)胞，血管正常化可能增強(qiáng)該環(huán)境的抗腫瘤效應(yīng)。 然而，該研究的對(duì)照組為西妥昔單抗聯(lián)合化療，眾所周知，dMMR結(jié)直腸癌大部分為甲基化所致的基因沉默，只有很小部分為MMR突變而丟失功能，而dMMR腸癌的高甲基化導(dǎo)致EGFR配體的低表達(dá)，應(yīng)用EGFR抑制劑效果不佳[26]。

另外一個(gè)研究結(jié)果顯示，早期CRC患者術(shù)后進(jìn)行輔助化療，dMMR患者接受貝伐珠單抗聯(lián)合化療的OS長(zhǎng)于單純化療[11]。NSABP C-08旨在探索貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX方案在II～I(xiàn)II期結(jié)直腸癌的患者輔助化療中是否優(yōu)于單純的FOLFOX方案，該研究以陰性的結(jié)果告終，但后期加做MMR蛋白的免疫組化重新分析，OS分析時(shí)發(fā)現(xiàn)dMMR與貝伐珠單抗的交互效應(yīng)P值有顯著性。該研究結(jié)果為貝伐珠單抗對(duì)dMMR腸癌有效提供更直接的證據(jù)，而在pMMR患者應(yīng)用貝伐珠單抗聯(lián)合化療對(duì)比單純化療進(jìn)行輔助治療，OS并無(wú)顯著差別[27]。

dMMR的mCRC應(yīng)用貝伐珠單抗療效更好的機(jī)制，除了CALGB/SWOG 80405隊(duì)列的基因分析研究的血管正?；僬f(shuō)以外，我們認(rèn)為還可能存在其它機(jī)制。dMMR誘導(dǎo)的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性使腫瘤容易發(fā)生體細(xì)胞突變，dMMR腫瘤突變負(fù)荷相當(dāng)于pMMR腫瘤的10～100倍[9]。腫瘤細(xì)胞突變會(huì)產(chǎn)生結(jié)構(gòu)與正?？乖煌男驴乖?，新抗原令腫瘤細(xì)胞更易于被免疫系統(tǒng)識(shí)別，因此腫瘤的存活有賴于微環(huán)境的免疫抑制[9]。既往研究表明VEGF-A通過抑制DC細(xì)胞成熟和增強(qiáng)T細(xì)胞應(yīng)答活性，下調(diào)微環(huán)境的免疫應(yīng)答[28]。抗血管生成藥物貝伐珠單抗通過阻斷VEGF-A破壞腫瘤微環(huán)境的免疫抑制，使免疫系統(tǒng)能夠識(shí)別新的抗原并破壞腫瘤[29]。

本研究有其局限性。首先，本研究為單中心的回顧性分析，貝伐珠單抗的選擇依據(jù)，除了患者和腫瘤的特點(diǎn)以外，更重要的是經(jīng)濟(jì)原因，隊(duì)列所在年代貝伐珠單抗未納入醫(yī)保報(bào)銷目錄。其次，本研究的dMMR病例無(wú)法區(qū)分散發(fā)病例和遺傳性病例，因?yàn)橹挥猩贁?shù)病例可以收集家族史、BRAF V600E突變、MMR胚系突變等信息。第三，由于dMMR的mCRC為罕見類型，2015年后的免疫治療引入使dMMR的mCRC接受單純化療或者貝伐珠單抗聯(lián)合化療的病例數(shù)無(wú)法繼續(xù)擴(kuò)充。病例數(shù)過少，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)配修復(fù)缺陷的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者接受貝伐珠單抗聯(lián)合化療的總生存時(shí)間優(yōu)于單純化療，該結(jié)論還需要在更大的隊(duì)列中驗(yàn)證。目前dMMR的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的二線標(biāo)準(zhǔn)治療為PD-1單抗，基于本研究和CALGB/SWOG 80405的回顧性探索性分析，dMMR的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療首選貝伐珠單抗聯(lián)合化療。

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