羅亞平 湯峰 管志海

跟骨骨折是下肢常見(jiàn)骨折，約占全身骨折的2%[1]，常波及距下關(guān)節(jié)面，雖然治療方法較多，但療效不盡滿意，遺留關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥較多[2-4]。因此，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位的骨折選擇何種內(nèi)固定手術(shù)方法，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本院自2008 年10 月至2016 年10 月，采用梭型自固化磷酸鈣人工骨（autosolidification calcium phosphate cement，ACPC）植骨結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例81 例，其中男62 例，女19 例;左側(cè)24 例，右側(cè)55例，雙側(cè)2 例;年齡為25～63 歲，平均37 歲;致傷原因:高處墜落傷65 例，交通傷13 例，其他3 例，均為閉合性跟骨骨折。骨折按Sander's 分型:Ⅱ型25 側(cè)，Ⅲ型43 側(cè)，Ⅳ型15 側(cè)。合并腰椎骨折1 例，其他部位骨折2 例。受傷距手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均3 d。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，取健側(cè)臥位，患側(cè)跟骨放置于專用手術(shù)凳上，在大腿中段上空氣止血帶。均采用跟骨外側(cè)“L”形切口，切開(kāi)皮膚直達(dá)骨面，在骨膜下剝離，將皮瓣向上牽開(kāi)，銳性分離至距下關(guān)節(jié)面。具體骨折復(fù)位方法:對(duì)跟骨外側(cè)壁破損的跟骨骨折可直接撬開(kāi)凸起的跟骨外側(cè)壁，在直視下對(duì)后關(guān)節(jié)面移位骨塊進(jìn)行復(fù)位;對(duì)跟骨外側(cè)壁完整的病例可在跟骨外側(cè)壁上開(kāi)一個(gè)2.0 cm×1.5 cm窗口，此時(shí)可見(jiàn)塌陷的骨折塊，用一把組織剪插入到塌陷骨折塊的下方，向上撬撥、推擠塌陷的骨塊，使其復(fù)位。在骨塊下方形成的空腔內(nèi)嵌入梭型ACPC 骨塊（上海瑞邦生物材料有限公司），規(guī)格:25 mm×（15 mm+9 mm）×8 mm，也可將人工骨用組織剪修整成與空腔大小相匹配的形狀嵌入，再將外側(cè)骨板蓋上。選用大小合適的鎖定鋼板，預(yù)彎成跟骨外側(cè)壁的形狀，直接安放鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高3～7 d，應(yīng)用抗生素24 h，根據(jù)切口滲血情況，一般術(shù)后24 h 拔除皮片引流，術(shù)后2 d 鼓勵(lì)患者進(jìn)行足趾間關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。術(shù)后17～20 d 拆除切口縫線。依據(jù)跟骨骨折愈合情況，術(shù)后2～3 個(gè)月可逐漸負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用方差分析，分別對(duì)術(shù)前、術(shù)后2 d 以及術(shù)后3 個(gè)月的B?hler 角和Gissane 角進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)后足踝功能采用Creighton-Nebraska 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況

本組81 例（83 側(cè)）全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～19 個(gè)月，平均13 個(gè)月。患者骨折完全愈合，愈合時(shí)間為8～12 周。本組病例未發(fā)生感染、皮膚壞死以及傷口不愈合現(xiàn)象。1 例術(shù)后次日出現(xiàn)腓腸神經(jīng)挫傷癥狀，給予腺苷鈷胺口服，1 個(gè)月后癥狀消失。未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗或骨折移位等情況。

2.2 術(shù)后B?hler 角、Gissane 角恢復(fù)情況及療效評(píng)定

分別在術(shù)后2 d 和3 個(gè)月攝跟骨側(cè)、軸位X 線片，測(cè)量B?hler角和Gissane 角，并與術(shù)前比較，B?hler 角由術(shù)前的（6.20±4.11）°改善至術(shù)后2 d 的（30.00±2.46）°和術(shù)后3 個(gè)月的（29.00±3.13）°。Gissane 角由術(shù)前的（164.61±8.31）°改善至術(shù)后2d 的（125.69±16.21）°和術(shù)后3 個(gè)月的（126.85±17.32）°（見(jiàn)表1），結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。術(shù)后2 d 與3 個(gè)月的B?hler 角和Gissane 角比較，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.741 和P=0.321）。按Creighton-Nebraska 跟骨骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組81 例83 足中有4足行走時(shí)輕度疼痛，2 足輕度內(nèi)翻，2 足輕度腫脹，1 足足形改變。其中療效評(píng)定優(yōu)61 側(cè)，良17 側(cè)，可5 側(cè)，差0 側(cè)（見(jiàn)表2）。

表1 跟骨骨折手術(shù)前后有關(guān)數(shù)據(jù)(，n=83)

表1 跟骨骨折手術(shù)前后有關(guān)數(shù)據(jù)(，n=83)

注:術(shù)后2 d 及3 個(gè)月兩次B?hler 角均較術(shù)前有明顯改善（P=0.000），術(shù)后兩次的測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.741）;術(shù)后2 d 及3 個(gè)月兩次Gissane 角均較術(shù)前有明顯改善（P=0.000），術(shù)后兩次的測(cè)量值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.321）。

表2 83 側(cè)跟骨骨折手術(shù)后Creighton-Nebraska 評(píng)分

典型病例:患者，男，45 歲。于2016 年6 月11 日從高處墜落致右跟骨骨折，傷后3 h 急診擬診斷為“右跟骨骨折（Sanders Ⅲ型）”收治入院，入院后完善術(shù)前檢查，次日在硬膜外麻醉下行右跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位ACPC 植入加鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2 d 及術(shù)后3 個(gè)月X 線片示跟骨骨折達(dá)到解剖復(fù)位，B?hler 角從術(shù)前-5°提高到術(shù)后的32°，Gissane角從術(shù)前164°降到術(shù)后的125°（見(jiàn)圖1-5）。

圖1 術(shù)前跟骨側(cè)軸位片示跟骨Sanders Ⅲ型骨折

圖2 術(shù)前CT 示跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷、跟骨外側(cè)壁凸起、跟骨增寬

圖3 術(shù)后3 個(gè)月跟骨側(cè)軸位片示B?hler 氏角恢復(fù)、跟骨高度恢復(fù)

圖4 術(shù)后1 年取出內(nèi)固定后跟骨側(cè)軸位片示B?hler 氏角及跟骨高度未丟失

圖5 術(shù)后1 年足踝跖屈、背屈功能恢復(fù)良好

3 討論

3.1 術(shù)前CT 檢查有利于術(shù)中準(zhǔn)確復(fù)位

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療目標(biāo)是解剖復(fù)位[4]，因此在整復(fù)時(shí)要注意跟骨的寬度、縱軸、高度及B?hler 角，以及跟距下關(guān)節(jié)面的平整。SandersⅡ-Ⅲ型骨折均累及距下關(guān)節(jié)面，大部分病例都出現(xiàn)跟骨增寬、跟骨高度壓縮，還有部分跟骨出現(xiàn)內(nèi)翻畸形等。因此，術(shù)前了解跟骨骨折后關(guān)節(jié)面及骨塊移位情況就顯得尤為重要[5]。Paul 等[6]認(rèn)為，要使跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)獲得較好的療效，必須達(dá)到解剖復(fù)位，否則療效比保守治療差。要達(dá)到良好的復(fù)位，必須了解關(guān)節(jié)面損傷情況，這是恢復(fù)跟骨功能的前提和基礎(chǔ)[7]，必須完善術(shù)前X 線片和CT 檢查，尤其是CT 掃描和三維重建對(duì)評(píng)估分析各骨折塊移位情況，設(shè)計(jì)術(shù)中復(fù)位具有指導(dǎo)意義。筆者采用三步復(fù)位法:首先矯正跟骨內(nèi)翻畸形，用1 枚直徑3.0 mm 克氏針經(jīng)皮從足跟部向近端鉆入至跟骨結(jié)節(jié)骨塊，依據(jù)CT 矢狀面影像情況向外側(cè)進(jìn)行撬撥跟骨結(jié)節(jié)骨塊，以糾正內(nèi)翻畸形;開(kāi)窗打開(kāi)跟骨外側(cè)壁骨板，用頭部寬10 mm 的骨膜剝離器插入塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊下方，向上撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，并使跟骨高度恢復(fù);此時(shí)復(fù)位的骨塊并不穩(wěn)定，其下方需要有效的支撐，因此，再將人工骨修整成與形成的腔隙大小相匹配的形狀植入。

3.2 梭型ACPC 的優(yōu)勢(shì)及植入的作用

自固化磷酸鈣人工骨材料是在體外將磷酸鈣粉末與固化液混合制成的高強(qiáng)度致密型梭形骨塊。由于其良好的組織生物相容性及骨引導(dǎo)作用，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。梭型ACPC 具有傳導(dǎo)成骨并與骨組織形成骨性結(jié)合，且操作簡(jiǎn)單、具有三維立體結(jié)構(gòu)、亦可修剪、有一定的機(jī)械強(qiáng)度、價(jià)廉、可降解等特性。筆者認(rèn)為，在涉及關(guān)節(jié)面下方的骨缺損充填物梭型ACPC 優(yōu)于顆粒狀人工骨和松質(zhì)骨，顆粒狀人工骨和松質(zhì)骨穩(wěn)定性差且易于移位，而梭型ACPC 植入后穩(wěn)定性好，并于骨組織緊密接觸，能較快地與新生骨組織形成更穩(wěn)定的骨性愈合。

SandersⅡ-Ⅲ型骨折均有不同程度的距下關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位后，其下方常形成骨缺損的腔隙，是否植骨存在爭(zhēng)議。Benirschke 等[8]認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重的骨缺損，植骨可使內(nèi)固定物獲得有效支撐而防止術(shù)后骨折再移位。Johal 等[9]進(jìn)行跟骨骨折后植骨與否的研究發(fā)現(xiàn)，植骨能對(duì)跟骨B?hler 角的丟失有預(yù)防作用。因此，筆者認(rèn)為，復(fù)位后的關(guān)節(jié)面骨塊下方，沒(méi)有支撐力度，術(shù)后必將出現(xiàn)跟骨高度丟失。植入的支撐物應(yīng)當(dāng)選擇有一定強(qiáng)度的整塊人工骨，顆粒狀人工骨或松質(zhì)骨難以達(dá)到有效支撐。筆者的方法：在直視下對(duì)后關(guān)節(jié)面移位骨塊進(jìn)行整復(fù)，復(fù)位滿意后，在其形成的空腔內(nèi)植入梭型ACPC 骨塊，人工骨要與腔隙相匹配，向上支撐塌陷的骨塊要有一定的力量，必要時(shí)可用力將人工骨擠壓到腔隙內(nèi)，使其復(fù)位的骨塊緊貼距骨關(guān)節(jié)面，這樣既能恢復(fù)跟骨的高度和B?hler角，又可使跟骨寬度縮小。再將外側(cè)骨板蓋上。

3.3 跟骨鎖定鋼板的特點(diǎn)

跟骨鎖定鋼板在固定時(shí)，螺釘頭上的螺紋與接骨板螺釘孔上的螺紋緊密咬合，形成鎖定連接，在受到縱向壓力時(shí)，力量直接傳遞到鎖定鋼板，可防止術(shù)后復(fù)位的丟失[10]。何凱等[11]對(duì)跟骨骨折內(nèi)固定有限元分析認(rèn)為，鎖定鋼板固定比解剖鋼板更穩(wěn)定、可靠。跟骨為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，骨折呈粉碎性。因此，跟骨鎖定鋼板結(jié)合自固化磷酸鈣人工骨（塊）植入對(duì)于塌陷的關(guān)節(jié)面提供良好的縱向支撐力和穩(wěn)定性。

3.4 手術(shù)操作要點(diǎn)

總之，應(yīng)用梭型ACPC 植骨結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，既能有效恢復(fù)跟骨的高度和B?hler 角，又可減少術(shù)后該指標(biāo)的丟失，臨床療效顯著，可作為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一種術(shù)式的選擇。