胡亞蘭，馬廣峻，譚立國，沈志民，王 滿

1.解放軍第260醫(yī)院 ，河北 石家莊 050041；2.河北省玉田縣醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 ，河北 唐山 064100

胸腰段椎體爆裂骨折后常有骨塊突入椎管內(nèi)而形成對椎管的占位，一般情況下，如果突入椎管內(nèi)骨塊的占有率在40%～50%以上時應(yīng)給予手術(shù)直接干預(yù)(椎板減壓后對骨塊進行處理)。本文對1例腰椎體爆裂骨折后骨塊突入椎管并形成60%占有率，但沒有神經(jīng)受壓的患者，采用術(shù)中對傷椎上下椎體適度撐開而使骨塊大部分成功復(fù)位，從而避免了實施椎板減壓手術(shù)處理骨塊時直接對椎管的損傷。報告如下。

1 病例報告

患者，女，36歲。因從6 m高處摔下后腰痛2 h，于2013年6月10日入院。摔下時臀部首先著地，傷后即感腰背痛，不能站立。無大小便失禁。查體：腰背部無明顯后突畸形，L1棘突部位壓痛、叩擊痛，無放射現(xiàn)象。雙下肢及會陰部痛覺存在，雙下肢肌力、肌張力正常。腰椎CT檢查提示，L1椎體爆裂骨折，椎體受壓約1/2并有骨塊(長約2 cm，寬約1.3 cm)突入椎管內(nèi)。測量骨塊在軸位椎管矢狀徑占有率為60%。胸腰段MRI檢查提示，受傷椎體的上下椎間盤完整，后方韌帶復(fù)合體有挫傷樣信號改變，但完整性未受到破壞。考慮此患者雖然椎體爆裂骨折并有骨塊突入椎管內(nèi)，但臨床上沒有神經(jīng)受壓癥狀，以及突入椎管骨塊的基底仍位于傷椎體內(nèi)，可以嘗試采用術(shù)中對相鄰椎體適度撐開，利用后縱韌帶的張力和傷椎體復(fù)原時的“虹吸”作用，使突入椎管內(nèi)的骨塊回納。入院后經(jīng)過術(shù)前準備，3 d后行后路傷椎椎體骨折復(fù)位、椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)中于傷椎上下正常椎體擰入螺釘、安放連接棒后，用固定器固定在連接棒上，分別進行上、下、左、右正常椎體與傷椎間的適度撐開。術(shù)中在C型臂X線透視下適度撐開程度的把握主要有4點：(1)受傷椎體相鄰上位椎體的下終板和下位椎體的上終板應(yīng)呈或接近平行狀態(tài)；(2)受傷椎體與上下正常椎體的椎間隙略大于相鄰椎體的椎間隙；(3)突入椎管內(nèi)的骨塊有部分回納；(4) 傷椎椎體后凸的后緣線向前有移位。在手術(shù)不斷進行椎體骨折復(fù)位的過程中，當C型臂X線透視確認基本上達到了上述標準后，擰緊螺絲固定釘棒系統(tǒng)。

2 結(jié) 果

術(shù)后第3天復(fù)查腰椎CT，顯示突入椎管的骨塊部分回縮到椎體內(nèi)，經(jīng)測量矢狀徑占有率為34%。術(shù)后3周復(fù)查，骨塊明顯回納椎體內(nèi)，矢狀位占有率為25%。術(shù)后3個月復(fù)查，骨塊基本回納椎體內(nèi)，矢狀位占有率為15%。

3 討 論

椎體爆裂骨折多系重力垂直作用于脊柱，使受累椎體受到垂直力量的作用而發(fā)生壓縮爆裂骨折，由于胸腰段椎體處于相對固定的胸椎和活動度較大的腰椎之間，容易受到垂直外力的轉(zhuǎn)換，故胸腰段椎體(胸12和腰1)發(fā)生骨折最為常見[1]。椎體發(fā)生爆裂骨折后，上下終板大都會同時發(fā)生斷裂，椎體整體高度壓縮，會有骨塊突入椎管內(nèi)而對脊髓產(chǎn)生壓迫。一般認為，在胸腰段如果突入骨塊在矢狀徑的占有率大于40%～50%時即可產(chǎn)生臨床癥狀，需要行椎板減壓和骨塊推頂復(fù)位[2-4]。

作者在既往的手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，爆裂骨塊突入椎管后，有時盡管占據(jù)椎管矢狀徑的大部分，但后縱韌帶仍是完整的。雖然從影像學(xué)分析，突入明顯的骨塊會撕破后縱韌帶，但在實際手術(shù)中很少見到此種現(xiàn)象。分析原因可能與椎體壓縮后，椎體整體高度降低而導(dǎo)致后縱韌帶松弛，緩沖了骨塊突出的張力而保持了韌帶的完整。因此，如果在手術(shù)中將傷椎相鄰的上下椎體適度撐開(使其間隙略大于相鄰的正常間隙)，就有可能利用韌帶的張力恢復(fù)而將突出的骨塊拉向損傷的椎體內(nèi)。當然取得這樣結(jié)果的前提一定是骨塊的基底位于椎體內(nèi)而不是游離在椎管內(nèi)，此外受傷椎體后緣線后凸減輕也提示突入椎管內(nèi)的骨塊有還納征象[5]。但倘若影像學(xué)檢查證實骨塊游離在椎管內(nèi)，則說明已突破后縱韌帶，由此韌帶張力對其也不會起到還納作用。

此外，由于傷椎體在撐開后的復(fù)原高度過程中可能產(chǎn)生的負壓作用，也有助于將突出骨塊“吸入”椎體內(nèi)。再就是傷椎體后部使用的連接棒，由于橋式固定形成的適當彎曲，在固定后會對傷椎產(chǎn)生持續(xù)的張力帶作用，也對骨塊的復(fù)位產(chǎn)生一定的作用[3]。結(jié)果提示，在以后的恢復(fù)過程中，骨塊在椎管內(nèi)的占有率越來越小，這種現(xiàn)象通過本病例術(shù)后復(fù)查的影像學(xué)演變中可以明確看出。

通過以往經(jīng)驗和本例手術(shù)椎體骨塊回納的影像觀察結(jié)果提示，對于爆裂骨折椎體骨塊突入椎管內(nèi)的病例，如果沒有神經(jīng)受壓癥狀，盡管影像學(xué)表現(xiàn)骨塊占有率很高，但如果骨塊的基底仍位于椎體內(nèi)，可以不做椎板減壓和骨塊的推頂復(fù)位，而可以依靠術(shù)中椎體的適度撐開牽張、后縱韌帶的牽拉和彎曲連接棒的張力帶作用使骨塊逐步還納。當然對于神經(jīng)受壓癥狀明顯，或較大骨塊(最大徑1.5 cm)游離于椎管內(nèi)的，要及時給予椎板減壓行骨塊復(fù)位或摘除，以免造成脊髓神經(jīng)進一步損傷。

[1] 唐和虎，洪毅，張軍衛(wèi)，等.胸腰段爆裂骨折椎管占位與早期神經(jīng)損傷的關(guān)系[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(10):839-843.

[2] 彭銀俿，權(quán)正學(xué)，肖波，等.胸腰椎及腰椎爆裂骨折致神經(jīng)功能損傷的危險因素[J].中國組織工程研究，2012，16(48)：9025-9029.

[3] 饒書成，宋躍明.脊柱外科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:295.

[4] Verlann JJ，Dhert WJ，Verbout AJ，et al.Balloon vetebroplasty in combination with pedicle screw instrumentation：a novel technique to treat thoracic and lumbar burst fractures[J].Spine,2005,30(3):73-79.

[5] 郝定軍，王巖，田偉.脊柱創(chuàng)傷外科治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011：467.