董 翔,劉 寧,馬文亮,何 健,李笑弓,張古田,甘衛(wèi)東,郭宏騫

(1.南京醫(yī)科大學鼓樓臨床醫(yī)學院泌尿外科，江蘇南京210008；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008；3.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院放射科，江蘇南京 210008)

Xp11.2易位性腎癌是X染色體短臂上的TFE3基因與其他基因發(fā)生平衡易位所形成的一種特殊類型腎癌，2004年世界衛(wèi)生組織將其歸為獨立的腎癌亞型[1]。我們在2014年發(fā)現(xiàn)Xp11.2易位性腎癌與小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子(microphthalmia-associtated transcription factor，MiTF)的關(guān)系，2016年其被正式歸為MiT家族易位性腎癌[2-3]。Xp11.2易位性腎癌好發(fā)于兒童和青少年，女性多于男性，相較其他腎癌亞型，Xp11.2易位性腎癌惡性程度高并易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復發(fā)[4]。Meta分析顯示，Xp11.2易位性腎癌患者往往預后不良[5]。而腎嫌色細胞癌好發(fā)于中年男性，大多數(shù)患者就診時并沒有明顯的臨床癥狀，局部進展和遠處轉(zhuǎn)移少見，5年生存率超過90%[6]。

電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)作為診斷腎腫瘤最重要的術(shù)前影像學方法，不僅可以提供腫瘤解剖位置等信息，還有助于鑒別診斷。HE等[7-8]研究顯示，CT增強掃描下Xp11.2易位性腎癌易于與腎透明細胞癌和乳頭狀腎細胞癌鑒別。然而，Xp11.2易位性腎癌和腎嫌色細胞癌在CT中均表現(xiàn)為乏血供腫塊，國內(nèi)外尚無關(guān)于兩者的CT對比資料。本研究擬通過比較Xp11.2易位性腎癌和腎嫌色細胞癌的臨床資料及動態(tài)增強CT特點，為鑒別兩種腎細胞癌亞型提供依據(jù)，進而指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年1月至2019年1月間南京鼓樓醫(yī)院收治的38例Xp11.2易位性腎癌患者的臨床資料，根據(jù)以下標準選擇其中的27例為Xp11.2易位性腎癌組：①臨床及隨訪資料完善，具有完整的雙腎動態(tài)增強CT圖像；②Xp11.2易位性腎癌均經(jīng)術(shù)后病理證實并經(jīng)TFE3分離探針確診[9]；③病灶均為首次發(fā)現(xiàn)，未施行局部或系統(tǒng)治療。另外，采用簡單隨機抽樣方法選取相同時間段內(nèi)就診的、具有完整臨床病理資料和動態(tài)增強CT圖像的28例腎嫌色細胞癌患者作為對照。其中，Xp11.2易位性腎癌組中男性10例，女性17例，發(fā)病年齡19～64歲，平均(31.9±10.6)歲。腎嫌色細胞癌組中男性16例，女性12例，發(fā)病年齡19～74歲，平均(51.6±11.6)歲。

1.2 檢查方法所有患者均使用美國通用公司生產(chǎn)的Light speed 64排螺旋CT進行掃描。掃描參數(shù)：掃描時間0.6 s/r，層厚0.5 mm，管電壓120 kV，管電流240 mA。對比劑為非離子型造影劑(歐乃派克350 mgI/mL)，注射速度3.0 mL/s，劑量40 mL。在造影劑注射前以及在造影劑注射結(jié)束的第40、80 s進行掃描，獲得平掃期、皮髓質(zhì)期和腎實質(zhì)期的CT圖像。

1.3 數(shù)據(jù)采集為了避免瘤內(nèi)鈣化、囊性或壞死成分的影響，我們將感興趣區(qū)域(the region of interest,ROI)定義為病灶的實體部分。每平方厘米的ROI經(jīng)2名泌尿外科醫(yī)師和1名影像科醫(yī)師測量3遍取平均值。根據(jù)上述原則，在CT平掃期、皮髓質(zhì)期和腎實質(zhì)期分別測量病灶組織、正常腎實質(zhì)和腎髓質(zhì)的CT值。計算Xp11.2易位性腎癌和腎嫌色細胞癌各期CT值并進行對比。

1.4 統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以平均值±標準差表示，計數(shù)資料以百分比表示。組間比較行t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 Xp11.2易位性腎癌組與腎嫌色細胞癌組的臨床與病理表現(xiàn)Xp11.2易位性腎癌組平均發(fā)病年齡(31.9±10.6)歲，12(44.4%)例伴有肉眼血尿，19例采用根治切除術(shù)；8例采用部分切除術(shù)；腎嫌色細胞癌組平均發(fā)病年齡(51.6±11.6)歲，3(10.7%)例伴有肉眼血尿，11例采用根治切除術(shù)；17例采用部分切除術(shù)，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。除此之外，兩組的病灶位置、形狀、壞死或囊性成分、密度和輪輻狀增強比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

2.2 Xp11.2易位性腎癌組與腎嫌色細胞癌組的CT比較在CT平掃期，腎嫌色細胞癌組有7例表現(xiàn)為高密度，20例為中等密度，1例為低密度；Xp11.2易位性腎癌組13例表現(xiàn)為高密度，12例為中等密度，2例為低密度，差異具有統(tǒng)計學差異(P<0.05，表2)。注入造影劑后，Xp11.2易位性腎癌組和腎嫌色細胞癌組均表現(xiàn)出中等程度的持續(xù)強化，且在腎實質(zhì)期達到頂峰(表3)。

2.3 Xp11.2易位性腎癌組與腎嫌色細胞癌組的典型CT圖像典型的Xp11.2易位性腎癌和腎嫌色細胞癌的CT圖像分別見圖1和圖2。本研究中，共有5(17.9%)例腎嫌色細胞癌在動態(tài)增強CT中呈現(xiàn)出了典型的“輪輻狀增強”的特點(圖3)，2(7.1%)例腎嫌色細胞癌呈現(xiàn)出“節(jié)段性強化逆轉(zhuǎn)”的特點(圖4)，而Xp11.2易位性腎癌沒有表現(xiàn)出這兩種增強模式。

表1 Xp11.2易位性腎癌組和腎嫌色細胞癌組的臨床、病理以及CT特征對比

項目Xp11.2易位性腎癌組(n=27)腎嫌色細胞癌組(n=28)P值性別(例)0.135 男1016 女1712平均發(fā)病年齡(歲)31.9±10.651.6±11.6<0.001肉眼血尿[例(%)]12(44.4)3(10.7)0.005側(cè)別(例)0.322 左913 右1815位置(例)0.030 皮質(zhì)18 皮髓交界2520 髓質(zhì)10直徑(cm)5.5±2.35.3±3.80.863邊界(清晰/不清晰)(例)23/425/30.322形狀(規(guī)則/不規(guī)則)(例)11/1624/40.028壞死或囊性成分[例(%)]25(92.6)8(28.6)<0.001環(huán)形鈣化[例(%)]10(37.0)4(14.3)0.053項目Xp11.2易位性腎癌組(n=27)腎嫌色細胞癌組(n=28)P值密度(均勻/不均勻)(例)6/2120/8<0.001增強(均勻/不均勻)(例)4/233/250.648輪輻狀增強[例(%)]05(17.9)0.021節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強化[例(%)]02(7.1)0.157癌栓形成[例(%)]3(11.1)00.070淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[例(%)]3(11.1)00.070遠處轉(zhuǎn)移[例(%)]3(11.1)00.070治療方式(例)0.021 根治1911 部分817分期(例)0.102 Ⅰ1821 Ⅱ36 Ⅲ50 Ⅳ11生存期(月)?28(2～78)21(2～53) -5年生存[例(%)]24(88.9)28(100)0.070

*中位數(shù)(95%可信區(qū)間)。

表2 Xp11.2易位性腎癌組和腎嫌色細胞癌組在動態(tài)增強CT中的病灶密度對比 (例)

注：平掃期，根據(jù)病灶組織CT值與腎實質(zhì)CT值的差值分為高密度(Δ>10 Hu),中等密度(-10 Hu≤Δ≤10 Hu)，低密度(Δ<-10 Hu)；在皮髓質(zhì)期和腎實質(zhì)期，根據(jù)病灶組織CT值與腎髓質(zhì)CT值的差值分為高密度(Δ>10 Hu),中等密度(-10 Hu≤Δ≤10 Hu)，低密度(Δ<-10 Hu)。

CT期別Xp11.2易位性腎癌組(n=27)腎嫌色細胞癌組(n=28)P值平掃期43.4±11.938.1±8.70.021皮髓期77.8±41.081.6±35.70.828實質(zhì)期88.6±40.583.0±29.00.247

圖1 22歲女性患者Xp11.2易位性腎癌腹部CT圖像

A：平掃期(右腎病灶直徑3.6 cm，CT值35 Hu)；B：皮髓質(zhì)期(病灶不均勻中等程度增強，CT值79 Hu)；C：腎實質(zhì)期(病灶持續(xù)增強，CT值90 Hu)。

圖2 51歲男性患者腎嫌色細胞癌腹部CT圖像

A：平掃期(左腎病灶直徑5.0 cm，CT值39 Hu)；B：皮髓質(zhì)期(病灶不均勻輕度程度增強，CT值58 Hu)；C：腎實質(zhì)期(病灶中等程度增強，CT值83 Hu)。

圖3 腎嫌色細胞癌“輪輻狀強化”CT圖像

A：女性，38歲，腎嫌色細胞癌患者，腹部CT掃描腎實質(zhì)期中左腎病灶，直徑10 cm。可見典型輪輻樣強化(星號所指)；B：男性，17歲，腎嫌色細胞癌患者，腹部CT掃描腎實質(zhì)期中右腎病灶，直徑12 cm?？梢姷湫洼嗇棙訌娀?直箭頭所指)，病灶中央可見片狀鈣化(彎箭頭所指)。

圖4 腎嫌色細胞癌中“節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強化”CT圖像

男性，32歲，腎嫌色細胞癌患者，腹部CT掃描可見右腎病灶，直徑4 cm。A：皮髓質(zhì)期可見中等程度的不均勻增強。注意病灶中心輕度增強的楔形區(qū)域(三角)與病灶周邊中等程度增強區(qū)域的對比；B：腎實質(zhì)增強期中。病灶表現(xiàn)為節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強化的特點，即病灶的中心區(qū)域仍在增強而周邊區(qū)域強度卻在下降。

3 討 論

Xp11.2易位性腎癌是特殊類型的腎癌，占成人腎癌的0.2%～0.5%，女性患者所占比例明顯高于男性，最常見的癥狀包括血尿及腰痛[8,10]。本研究中，有26(96.3%)例Xp11.2易位性腎癌侵犯腎髓質(zhì)，這可能是Xp11.2易位性腎癌患者多發(fā)肉眼血尿的原因。成人Xp11.2易位性腎癌常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠處轉(zhuǎn)移的侵襲性行為[9]。部分患者即使接受了一系列治療手段，例如腎根治切除術(shù)、分子靶向療法以及免疫療法，預后也往往不佳[8]。

研究顯示，Xp11.2易位性腎癌表現(xiàn)為有明確界限的囊實性巨大腫塊，常伴瘤內(nèi)出血和圓形鈣化，在伴有肉眼血尿的年輕女性中尤為突出。CT增強掃描下，Xp11.2易位性腎癌常表現(xiàn)為不均勻的中等程度持續(xù)強化腫塊，動態(tài)顯像顯示“少進慢出”模式，明顯不同于腎透明細胞癌的“快進快出”模式[11]。相比乳頭狀腎癌，Xp11.2易位性腎癌的不均勻囊性成分及環(huán)形鈣化的特點更為突出[12]。

腎嫌色細胞癌作為另一種常見的乏血供腎癌類型，占所有腎細胞癌的4%～10%[13]。大部分患者就診時缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，少部分患者自訴伴有血尿及腰痛。并且與Xp11.2易位性腎癌相比，少見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移[14-15]。相較于Xp11.2易位性腎癌，腎嫌色細胞癌的惰性特點表現(xiàn)為膨脹性生長的巨大腫瘤，少見腎包膜及集合系統(tǒng)的侵犯[16-17]。在CT平掃期常表現(xiàn)為均質(zhì)性腫塊，少見出血及壞死[15]。本研究中，腎嫌色細胞癌組病灶平均直徑為(5.3±3.8)cm，8(28.6%)例位于腎臟邊緣，8(28.6%)例出現(xiàn)瘤內(nèi)壞死，這些結(jié)果與ROSENKRANTZ等[13]以及ZINI等[15]的研究結(jié)果類似。

AMBOS等[18]最早在腎嗜酸性細胞腺瘤的血管造影中報告了輪輻狀強化血管的特征。輪輻狀強化是指在增強掃描中，病灶中心出現(xiàn)放射樣增強的現(xiàn)象，這一特點最早是在腎嗜酸性細胞腺瘤中被發(fā)現(xiàn)的[6,19]。ROSENKRANTZ等[13]報告了3(27.3%)例腎嫌色細胞癌出現(xiàn)“輪輻狀強化”的特點，本研究中有5(17.9%)例腎嫌色細胞癌表現(xiàn)出該特點。提示CT中的輪輻狀強化征象可能是腎嫌色細胞癌的一個重要特征。

節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強化是腎嫌色細胞癌另一重要特點，是指病灶在皮髓質(zhì)期表現(xiàn)為強化明顯和強化不明顯兩部分，而在腎實質(zhì)期這兩部分發(fā)生強化逆轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。這一概念最早由KIM等[20]在研究腎嗜酸性細胞腺瘤中發(fā)現(xiàn)。ROSENKRANTZ等[13]發(fā)現(xiàn)，在腎嫌色細胞癌中有4(26.7%)例出現(xiàn)了節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強化，而本研究中也有2(7.1%)例腎嫌色細胞癌出現(xiàn)了“節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強化”的特點。

通過對Xp11.2易位性腎癌和腎嫌色細胞癌的臨床及CT資料對比分析發(fā)現(xiàn)，在增強掃描中兩者均表現(xiàn)出不均勻中等程度持續(xù)強化的特點，強化均在腎實質(zhì)期達到頂峰。Xp11.2易位性腎癌多伴有肉眼血尿，CT圖像顯示病灶形狀更不規(guī)則，包含更多的壞死成分且更容易侵犯腎髓質(zhì)，在平掃期也往往呈高密度表現(xiàn)。腎嫌色細胞癌的“輪輻狀強化”以及“節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強化”的特點可能是其特征性的表現(xiàn)，如果患者未出現(xiàn)上述特征高度懷疑為Xp11.2易位性腎癌，且應注意是否發(fā)生淋巴以及遠處轉(zhuǎn)移，這有利于患者治療方案的制定以及對預后的評估。因此，這兩種腎細胞癌亞型的臨床特點和動態(tài)增強CT特征為臨床醫(yī)生的診斷提供了更多依據(jù)。