吳英英， 尚清， 張慶梅

重癥病毒性腦炎是指由病毒感染所致的腦實質(zhì)病變，是小兒常見疾病，屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，大部分患兒預(yù)后良好，80%～95%可存活，重癥病例容易致殘，致殘率達(dá)到20%[1]。文獻(xiàn)資料表明，重癥病毒性腦炎患兒后遺癥發(fā)生率可達(dá)50%，甚至高達(dá)70%，病情好轉(zhuǎn)后，可能出現(xiàn)吞咽障礙、智力低下、肢體癱瘓以及構(gòu)音障礙等癥狀，不利于患兒健康成長。重癥病毒性腦炎患兒，出現(xiàn)吞咽障礙，可能影響患兒營養(yǎng)狀況，不利于早期康復(fù)治療。因此，重癥病毒性腦炎伴吞咽障礙，需加強護(hù)理干預(yù)，恢復(fù)吞咽功能，改善預(yù)后[2]。我院對重癥病毒性腦炎伴吞咽障礙患兒進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月至2019年2月河南省兒童醫(yī)院收治伴吞咽障礙的重癥病毒性腦炎患兒110例作為研究對象，根據(jù)就診順序分成對照組和觀察組各55例。對照組中男29例，女26例；最小1～7歲，平均年齡(4.58±1.02)歲。觀察組中男31例，女24例；最小1～10歲，平均年齡(5.31±1.35)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與治療》中重癥病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合重癥病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有吞咽障礙；(2)年齡1～10歲，性別不限；(3)家長對本次研究知情且愿意參與研究；(4)本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)精神狀態(tài)欠佳，生命體征波動幅度大及有抽搐現(xiàn)象者；(2)伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全或者其他全身免疫性疾病者。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理，如監(jiān)測生命體征變化、用藥指導(dǎo)、環(huán)境護(hù)理、日常護(hù)理等，并遵照醫(yī)囑，提供對癥護(hù)理服務(wù)。

1.5.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實施早期康復(fù)護(hù)理，具體方法如下：(1)吞咽能力訓(xùn)練。吞咽障礙患兒，生命體征穩(wěn)定，且神志清楚，在家長配合下，便可開始開展口腔周圍肌群與吞咽肌訓(xùn)練，一般餐前30～60 min訓(xùn)練，每日2次，每次20 min，訓(xùn)練前需洗手，清潔口腔，訓(xùn)練中，盡量采取做游戲的方式，活躍氣氛，保持患兒愉悅心情，放松身心，便于患兒接受，若是患兒不配合，則固定四肢及頭部，在保證安全的前提下完成訓(xùn)練。①咽部冷刺激訓(xùn)練，選擇形狀不一的小冰塊，放在患兒口腔中，或者用冰凍棉簽蘸取少量水，刺激軟腭、咽后壁以及舌根，基于條件反射情況下，促使患兒做吞咽動作，有助于改善吞咽功能。操作時，棉簽在口腔中停留時間控制每次3～5 s，防止棉花掉在口腔中，引起不適癥狀。②舌肌抗阻訓(xùn)練，若是患兒能夠合作，護(hù)士便指導(dǎo)患兒把舌頭伸出口外，進(jìn)行伸、縮訓(xùn)練，或者朝著各個方向運動，每次訓(xùn)練10遍。若是患兒不合作，可應(yīng)用濕紗布將舌控制住，朝著上下左右各個方向進(jìn)行被動運動，恢復(fù)患兒吞咽功能。③唇周肌肉訓(xùn)練，訓(xùn)練者用雙手拇指將患兒頭部固定住，食指與中指圍繞口唇，并輕輕敲擊或者按摩，增強唇運動控制能力，改善吞咽功能。④口部運動訓(xùn)練，護(hù)士用纏著紗布的壓舌板或者套指型乳牙刷，訓(xùn)練患兒舌與口腔周圍肌肉，增加舌頭靈活性，改善口腔運動能力，恢復(fù)吞咽功能。吞咽能力訓(xùn)練完成且有效后，再開始攝食訓(xùn)練。(2)攝食訓(xùn)練。尤其注意進(jìn)食體位、食物形態(tài)及進(jìn)食量，進(jìn)食前、后都需清潔口腔。①進(jìn)食體位，進(jìn)食前，保持環(huán)境整潔、安靜，指導(dǎo)患兒取合適體位，年齡稍大患兒，能夠坐起，則取坐直位，前屈頭部，無法坐起患兒，取半臥位或者將患兒扶起，坐在靠背椅子上，將頭偏向一側(cè)，預(yù)防誤咽。②食具選擇，選用薄且小的勺子，經(jīng)由口腔側(cè)邊喂食，盡可能將食物放在舌根部，方便吞咽。③食物形態(tài)，以患兒吞咽障礙的程度，選擇食物形態(tài)，遵循先易后難的原則，先進(jìn)食流質(zhì)飲食，再食用半流質(zhì)飲食，最后過渡至軟食，再到普食。④進(jìn)食量，開始以1～2 mL為準(zhǔn)，隨后酌量增加，每日5～6次，堅持少量多餐。進(jìn)食后，患兒安全吞咽后，再繼續(xù)喂食，若是出現(xiàn)咳嗽、氣促等癥狀，停止操作并對癥處理。避免食用干燥、黏性、難以咀嚼或者易分散食物，忌食芥末、辣椒等刺激性食物。咽部運動障礙患兒，若是難以維持經(jīng)口攝入水與熱量，可采取鼻飼法，保證營養(yǎng)攝入。(3)語言訓(xùn)練。語言與吞咽解剖神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的關(guān)系密切。因此，早期康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)加強語言訓(xùn)練，促進(jìn)患兒進(jìn)食模式改善，同時，正確的進(jìn)食運動對提高語言表達(dá)能力具有積極作用。語言訓(xùn)練中，教患兒發(fā)音，如“a-o-e”，數(shù)數(shù)“1-2-3”等，每日2次，每次5遍，提高口唇及聲帶運動能力，改善吞咽障礙。10 d為1個療程，需要訓(xùn)練3～5個療程。

1.6 觀察指標(biāo) (1)護(hù)理效果。根據(jù)吞咽功能障礙具體表現(xiàn)及飲水試驗結(jié)果擬定評價標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患兒吞咽時咽下困難等癥狀基本消失，飲水試驗顯示1級；②有效：患兒吞咽時咽下困難等癥狀有所改善，飲水試驗顯示2級；③無效：患兒吞咽障礙并無明顯變化，甚至加重，飲水試驗顯示3級或者以上[3]。(2)并發(fā)癥。觀察并記錄護(hù)理干預(yù)中患兒并發(fā)癥發(fā)生情況(脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率比較 見表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=7.040，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.949，P<0.05。

表2結(jié)果表明，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

吞咽障礙是指在各種因素的作用下，致使吞咽時出現(xiàn)咽下困難癥狀，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。吞咽障礙是重癥病毒性腦炎常見伴發(fā)癥，輕者，影響營養(yǎng)攝入，重者，可引起營養(yǎng)不良，甚至危及生命[4]。對于患兒，吞咽障礙大大減少患兒飲食攝入量，不利于疾病治療，影響身體發(fā)育，且容易導(dǎo)致吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時，可危及患兒生命[5]。

吞咽障礙護(hù)理中，由于患兒年齡小，自控能力差，依從性低，護(hù)理中，需全面評估患兒基礎(chǔ)疾病、意識水平、全身狀態(tài)和腦功能等情況，根據(jù)評估結(jié)果，制定針對性護(hù)理方案[6]。伴吞咽障礙的重癥病毒性腦炎患兒，護(hù)理過程中，采用早期康復(fù)護(hù)理，根據(jù)患兒病情及身體狀況，通過吞咽能力訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練及語言訓(xùn)練，增強患兒舌部運動量與吞咽功能，增加食欲，縮短進(jìn)食所需時間，減少進(jìn)食后口腔中的食物殘留量與散落數(shù)量，增加進(jìn)食量，慢慢由流質(zhì)飲食，過渡到半流質(zhì)飲食、軟食、普食，恢復(fù)吞咽功能，改善預(yù)后[7]。本研究顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組，可見針對重癥病毒性腦炎伴吞咽障礙患兒，在治療的基礎(chǔ)上給予患兒早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能夠有效促進(jìn)患兒吞咽功能恢復(fù)，提升治療效果。鑒于上述結(jié)果，對早期康復(fù)護(hù)理在重癥病毒性腦炎伴吞咽障礙患兒中的應(yīng)用進(jìn)行分析。在患兒發(fā)生吞咽障礙初期，通過加強對患兒的吞咽能力訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練以及語言訓(xùn)練，能夠在一定程度上避免肌肉神經(jīng)痙攣，改善患兒吞咽功能[8]。與此同時，在本研究中，由表2結(jié)果顯示，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可見早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對于降低重癥病毒性腦炎伴吞咽障礙患兒并發(fā)癥發(fā)生里具有顯著效果，分析其原因，主要與早期康復(fù)護(hù)理通過對患者實施攝食訓(xùn)練，能夠改善患兒進(jìn)食功能，進(jìn)而改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)，增強身體抵抗力有關(guān)?？梢娫缙诳祻?fù)護(hù)理對于構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系具有積極意義[9-11]。

綜上所述，伴吞咽障礙的重癥病毒性腦炎患兒，護(hù)理中，早期康復(fù)護(hù)理的作用顯著，有助于改善吞咽功能，減少并發(fā)癥。