解鑫赫，趙瑞玲,2※

(1.山西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，太原 030001； 2.山西省兒童醫(yī)院藥劑科，太原 030013)

1 臨床分型

1.1固有型和特異質(zhì)型 DILI的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同可分為兩類：固有型肝損傷，此型通常具有劑量依賴性，可通過人體或動(dòng)物模型直接預(yù)測，現(xiàn)已相對少見[1,8]；特異質(zhì)型DILI(idiosyncratic drug-induced liver injury，IDILI)，IDILI在臨床上相對較為常見，與固有型肝損傷最顯著的區(qū)別是IDILI對藥物劑量的依賴性較小，且發(fā)病情況個(gè)體間存在顯著差異，一些患者即使服用少劑量的藥物也可能會(huì)出現(xiàn)肝損傷，且難以通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行模擬預(yù)測IDILI的發(fā)生[8]。

1.2肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型及混合型 臨床檢驗(yàn)過程中得到病例的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)實(shí)測值，將其與正常上限值(upper limit of normal，ULN)比較，或依據(jù)公式“R =(ALT實(shí)測值/ALT ULN)/(ALP實(shí)測值/ALP ULN)”的計(jì)算結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)將DILI分為3類：①肝細(xì)胞損傷型，ALT>5 ULN而ALP正常，或R值≥5；②膽汁淤積型，ALP>2 ULN而ALT正常，或R值≤2；③混合型，25 ULN，ALP>5 ULN[9]。

1.3急性DILI與慢性DILI 在臨床上根據(jù)病程的長短，可分為急性DILI和慢性DILI，而兩者在時(shí)間上的定義尚無明確、清晰的界限。目前，在我國發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)肝臟恢復(fù)正常者通常被認(rèn)為是急性DILI[10]；而慢性DILI通常是指發(fā)病6個(gè)月后，肝酶與膽紅素仍持續(xù)異常，且出現(xiàn)肝病的其他癥狀(腹水、腦病、門靜脈高壓、凝血障礙等)[1,11]。臨床上絕大多數(shù)患者為急性DILI，但疾病的進(jìn)展屬于一個(gè)變化的過程，部分患者可能會(huì)逐漸發(fā)展為慢性DILI[12-13]。

2 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

2.1臨床表現(xiàn) 部分DILI患者可能會(huì)表現(xiàn)出乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐、黃疸、腹脹等癥狀，但大部分患者可能無任何臨床表現(xiàn)，在行血常規(guī)、血生化檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)ALT、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、ALP、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、血清膽紅素等有不同程度的升高，且個(gè)體間潛伏期差異大，自服藥之日起至發(fā)病，時(shí)間間隔一般為5～90 d，多則數(shù)月，甚至數(shù)年(表1)[14-17]。對于少部分出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹和嗜酸粒細(xì)胞升高等過敏表現(xiàn)的患者，病情嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)肝衰竭[18]。

2.2IDILI過敏性免疫特點(diǎn) IDILI可能是由于藥物活性代謝物與體內(nèi)蛋白質(zhì)不可逆的共價(jià)修飾(即半抗原化)，觸發(fā)機(jī)體免疫級聯(lián)反應(yīng)，而誘導(dǎo)產(chǎn)生的高敏反應(yīng)。IDILI的風(fēng)險(xiǎn)因素較為多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)病較難預(yù)測，故成為各國研究的熱點(diǎn)。

2.2.1IDILI與伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng) 據(jù)調(diào)查研究顯示，伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS)的藥物中，苯妥英、卡馬西平、米諾環(huán)素、增效磺胺甲基異唑、別嘌呤醇及柳氮磺胺吡啶等較為常見[19-21]，這些藥物同樣可能引起DILI。DRESS綜合征為涉及皮膚及多臟器損傷的藥敏反應(yīng)，與IDILI均是通過介導(dǎo)機(jī)體免疫防御機(jī)制而引起的，因此有學(xué)者認(rèn)為DRESS患者所表現(xiàn)出的肝損傷，可能為IDILI的一種“變體”[19]。

2.2.2IDILI與Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥 有研究者通過分析臨床上皮膚藥物不良反應(yīng)的病例，發(fā)現(xiàn)Stevens-Johnson 綜合征、中毒性表皮壞死松解癥等累及皮膚和黏膜的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的患者同樣可能會(huì)出現(xiàn)IDILI[22]，且多數(shù)病例屬于膽汁淤積型[23]，考慮此類具有過敏特征的皮膚藥物不良反應(yīng)可能與IDILI存在某種關(guān)聯(lián)。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1因果關(guān)系評估 大部分DILI患者的臨床表現(xiàn)與其他肝病較為相似，目前在臨床檢驗(yàn)中尚無特異性標(biāo)志物，因此在診斷時(shí)需排除其他常見病因(病毒性肝炎、酒精肝、自身免疫性肝炎等)，進(jìn)而通過因果關(guān)系評估判斷DILI的可能性。因果關(guān)系評估過程中，常常需要通過核對病例信息、審閱藥物使用情況，并且與實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)相互聯(lián)系，以進(jìn)行因果關(guān)系評估，進(jìn)而推斷DILI的可能性[24]。美國DILI協(xié)作網(wǎng)前瞻性研究中使用結(jié)構(gòu)性專家觀點(diǎn)程序(structured expert opinion process，SEOP)和Roussel-Uclaf因果評估法(Roussel Uclaf causality assessment method，RUCAM)兩種評估方法。

3.1.1SEOP

此外，記者注意到米奧會(huì)展主營業(yè)務(wù)毛利率逐年下降，其中境外自辦展毛利率下降幅度不小，不免讓人對其未來可持續(xù)盈利能力表示質(zhì)疑。報(bào)告期內(nèi)，公司綜合毛利率分別為43.50%、40.30%、39.98%。細(xì)分毛利率來看，米奧會(huì)展自辦展毛利率近三年累計(jì)下降7個(gè)百分點(diǎn)左右，其中占比重大的境外自辦展毛利率則累計(jì)下降超過9個(gè)百分點(diǎn)。2015年-2017年境外自辦展毛利率分別為49.76%、42.80%、40.27%，其中2016年較2015年的毛利率降幅達(dá)6.96%。

3.1.1.1SEOP評估流程 首先需要臨床中心將填寫完整的病例報(bào)告表發(fā)送至數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)中心， 由數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)中心進(jìn)行數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行判斷，將符合標(biāo)準(zhǔn)的病例信息、患者的臨床描述一并提交給3位獨(dú)立的評估者，由評估者進(jìn)行因果關(guān)系評估并打分；然后，數(shù)據(jù)中心根據(jù)3位專家所評估的分值進(jìn)行整理，對評分完全一致者定為最終評分，如有爭議則另行討論，討論過后得出最終評分；最后，根據(jù)最終評分完成此次因果評估，得出結(jié)論，是否屬于DILI[25-26]。

表1 DILI風(fēng)險(xiǎn)藥物及其臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)

DILI：藥物性肝損傷

3.1.1.2SEOP評估結(jié)果 評估結(jié)果根據(jù)可能性分為5個(gè)等級：①明確，可能性>95%，證據(jù)無可置疑；②極可能，可能性75%～95%，證據(jù)令人信服但不夠明確；③很可能，可能性50%～74%，證據(jù)僅在數(shù)量上具有優(yōu)勢；④可能，可能性25%～49%，證據(jù)模棱兩可；⑤不太可能，可能性<25%，證據(jù)中有藥物之外誘因[26]。

3.1.2RUCAM

3.1.2.1RUCAM量表要素 RUCAM是國內(nèi)外常用的一種評估方法，采用量表的形式定量分析DILI的因果關(guān)系。該量表對藥物與DILI的因果綜合性評估包括七大要素，即發(fā)病時(shí)間、生化指標(biāo)變化特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素(飲酒、妊娠情況和年齡)、聯(lián)合用藥情況、除外其他肝損傷、藥物既往肝毒性史和再用藥反應(yīng)。

3.1.2.2RUCAM結(jié)果 量表評分的分?jǐn)?shù)為-9～+14分，根據(jù)以上七種要素的綜合評分高低判斷DILI的可能性，同樣分為5個(gè)等級：①極可能，評分>8分；②很可能，評分6～8分；③可能，評分3～5分；④不太可能，評分1～2分；⑤可排除，評分≤0分[26-27]。

3.1.2.3RUCAM注意事項(xiàng) 2015版RUCAM中提出專業(yè)操作信息：①一般用于前瞻性分析，而回顧性分析由于信息不全可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；②若患者存在聯(lián)合用藥或近期服用不同藥品的情況，需對每種藥品獨(dú)立評分；③主要用于評估IDILI，而非固有型肝損傷；④不適于評估發(fā)生在用藥之前的肝損傷；⑤適于評估急性肝損傷，但一般不用于評估慢性肝損傷；⑥不適用于評估肝外引起ALP升高的原因[28]。

3.1.3SEOP與RUCAM方法對比 SEOP雖然通過專家評估后可以得出相對RUCAM更為明確的結(jié)論，但該法在實(shí)際操作過程中需要3位及以上的專家進(jìn)行評估，且進(jìn)行判斷時(shí)具有主觀因素，在臨床應(yīng)用過程中難以實(shí)施。而RUCAM進(jìn)行量表評估適合非肝病專業(yè)醫(yī)師使用，數(shù)據(jù)較為客觀，因此目前臨床上應(yīng)用較為廣泛。但RUCAM量表的評分需要詳細(xì)的臨床病例信息，且并不適用于所有人群，如出現(xiàn)兒童疑似病例時(shí)則無法判斷，因此對于疑似病例進(jìn)一步判斷仍需要SEOP。

3.2R值計(jì)算 當(dāng)判斷患者可能為DILI時(shí)，再通過計(jì)算R值，進(jìn)一步判斷肝損傷的類型。在計(jì)算R值時(shí)，需要確定ALP升高是由于肝損傷引起，而非其他原因；若已使用糖皮質(zhì)激素、熊去氧膽酸等藥物進(jìn)行治療，則R值的意義不再準(zhǔn)確[9,14]。而隨著病情的發(fā)展，DILI患者的ALT與ALP數(shù)值會(huì)發(fā)生變化，其肝損傷類型可能在肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型及混合型之間進(jìn)行轉(zhuǎn)變。Chalasani等[29]在對899例DILI患者進(jìn)行的前瞻性研究中，使用ALT與ALP峰值對R值進(jìn)行修正，但對比其前后分組結(jié)果并無明顯區(qū)別。因此，目前計(jì)算R值時(shí)仍以ALT和ALP初診時(shí)測定值為準(zhǔn)。

3.3肝臟組織學(xué)檢查 臨床上部分患者可能存在聯(lián)合用藥的情況，增加了鑒別肝損傷具體發(fā)病原因的難度。而目前判斷肝損傷類型的金標(biāo)準(zhǔn)是肝臟組織學(xué)檢查，在因果關(guān)系評估無法對DILI疑似病例做出判斷時(shí)，通過肝活檢可以為鑒別肝損傷的發(fā)病原因提供更有價(jià)值的信息[24,26]。但該操作屬侵入性操作，且取樣部位及時(shí)間不同時(shí)，檢查結(jié)果也會(huì)有所不同。為減少患者在檢查過程中不必要的損害，非必需時(shí)不采取該檢查方式。

4 新型生物標(biāo)志物

目前，DILI在臨床上依然應(yīng)用常規(guī)肝臟檢查數(shù)據(jù)ALT、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、ALP、膽紅素等作為診斷指標(biāo)，酶活性升高、膽紅素增多表示肝功能可能受損。其中ALT在診斷肝損傷的應(yīng)用中表現(xiàn)出較高的靈敏度，被認(rèn)為是目前實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)鑒別肝細(xì)胞損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[30]，但由于ALT不具有特異性，診斷中仍存在誤診、漏診等情況。為提高DILI的診斷率、判別DILI的嚴(yán)重程度，各國研究者在血清學(xué)、生化學(xué)、組織學(xué)領(lǐng)域的研究致力于尋找新型標(biāo)志物。

4.1血清標(biāo)志物 歐洲創(chuàng)新藥物計(jì)劃更快更安全的循證轉(zhuǎn)化協(xié)會(huì)與預(yù)測安全性檢測協(xié)會(huì)，在歐洲藥品管理局和美國食品藥品管理局的監(jiān)管支持下探索開發(fā)新型標(biāo)志物，以期開發(fā)出安全且在靈敏度、特異度和預(yù)測性方面優(yōu)于現(xiàn)有標(biāo)志物的新型標(biāo)志物[31]。有研究機(jī)構(gòu)提出，以潛在的生物標(biāo)志物微RNA-122、谷氨酸脫氫酶、山梨醇脫氫酶、高遷移率族蛋白B1作為肝細(xì)胞壞死標(biāo)志物，細(xì)胞角蛋白18片段作為細(xì)胞凋亡標(biāo)志物，乙酰化高遷移率族蛋白B1作為免疫激活標(biāo)志物[32]。臨床研究顯示，山梨酸脫氫酶在臨床前物種肝毒性實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)為敏感性標(biāo)志物，且在時(shí)間上較ALT早，但山梨酸脫氫酶可出現(xiàn)在各種肝病患者的血清中，未發(fā)現(xiàn)其特異性；谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶作為急性肝損傷早期標(biāo)志物，血漿半衰期較短，可以評估肝損傷的快速變化[2,31]。膽汁酸在膽汁淤積型早期出現(xiàn)，較ALP和ALT時(shí)間早，是較膽紅素更為特異的肝損傷指標(biāo)，但在其他類型的肝病中也同樣會(huì)出現(xiàn)[31]。細(xì)胞角蛋白18片段作為組織凋亡標(biāo)志物，可用于確定細(xì)胞毒性，預(yù)測非酒精性脂肪性肝炎和丙型肝炎的嚴(yán)重程度[2,31]。高遷移率族蛋白B1可作為組織壞死標(biāo)志物，在對乙酰氨基酚引起的肝損傷致死病例或肝移植的病例中發(fā)現(xiàn)乙?；哌w移率族蛋白B1顯著升高，但高遷移率族蛋白B1不具有肝臟特異性，可在多種組織中檢測到[31,33]。而谷氨酸脫氫酶和微RNA-122作為肝損傷標(biāo)志物，與傳統(tǒng)的標(biāo)志物ALT相比均顯示出更高的靈敏度與特異度，具有更好的應(yīng)用前景；通過分析研究對乙酰氨基酚服用過量的患者發(fā)現(xiàn)，谷氨酸脫氫酶與ALT同時(shí)升高且升高幅度較ALT更大，微RNA在ALT升高之前已顯著升高，且在識(shí)別過程中谷氨酸脫氫酶可能效果更優(yōu)[2,33-34]。

4.2代謝物標(biāo)志物 固有型肝損傷的損傷類型與藥物或其代謝產(chǎn)物相關(guān)，以對乙酰氨基酚作為DILI的典型案例，當(dāng)服用劑量過高時(shí)，由于肝臟無法及時(shí)清除毒性代謝產(chǎn)物N-乙酰對位苯醌亞胺而引起肝損傷[35]。而某些藥物引起的IDILI可能與血清中自身抗體的形成有關(guān)，藥物代謝后的毒性產(chǎn)物在血清中引起自身免疫反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)IDILI。例如，吡咯里西啶所引起的DILI患者中，血液內(nèi)吡咯-蛋白加合物對竇性阻塞綜合征發(fā)作的陽性預(yù)測值為96%，而陰性預(yù)測值為100%[31]。

5 小 結(jié)

雖然新型生物標(biāo)志物在診斷DILI方面具有很好的應(yīng)用前景，但真正用于臨床前仍需大量前瞻性研究。在臨床上依舊用因果關(guān)系評估對疑似病例進(jìn)行評估，難以對每位患者進(jìn)行準(zhǔn)確的判別。DILI患者目前最好的干預(yù)辦法僅是通過停藥，或使用保肝藥，或短期糖皮質(zhì)激素治療改善病情。因此，在藥物治療原發(fā)病過程中，需提高對DILI的警惕性，詳細(xì)了解患者用藥史、不良反應(yīng)史，充分了解藥品成分、所含藥物的肝毒性，盡可能在“源頭”進(jìn)行預(yù)防，減少DILI發(fā)生的可能性。全面了解既往肝毒史藥物所引起肝損傷的臨床特點(diǎn)，治療過程中密切觀察患者體征，提高對DILI的敏感性，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。