王慧，王嬌，劉紅偉，魯瑞，王夢陽，李長平，劉媛媛，馬駿

中國目前正面臨著最嚴重的糖尿病流行挑戰(zhàn)，2017年20～79歲的中國人群中，糖尿病患者為1.14億，居世界首位［1］。2017年，城市改變糖尿病全球峰會上特別提出，隨著人們生活方式的改變及老齡化的加速，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）和肥胖的患病率呈快速上升趨勢，并且已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。隨著超重、肥胖、人口老齡化等問題的加劇，到2045年，T2DM患者將達到1.198億［1］。對于被診斷的T2DM患者，長期血糖管理紊亂會增加發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險，這與T2DM患者平均壽命縮短10年有關(guān)［2-3］。雖然T2DM的病因復(fù)雜，但Clifton等［4］認為體質(zhì)量增加是T2DM的獨立危險因素，體質(zhì)量或腰圍的增大會增加胰島素抵抗、T2DM的風(fēng)險和血糖控制的難度。這意味著T2DM合并超重或肥胖人群會面臨更嚴重的負擔(dān)。Yannis等［5］研究表明，通過控制血糖、危險因素或藥物治療來管理T2DM，可以幫助預(yù)防和減緩并發(fā)癥的進展。然而，目前我國并沒有針對T2DM合并超重或肥胖患者血糖管理的綜合干預(yù)效果評價。本研究以T2DM合并超重或肥胖患者為目標(biāo)人群，在天津市47家醫(yī)院開展糖尿病綜合干預(yù)研究，探討綜合干預(yù)方式對該人群血糖控制的影響以及綜合干預(yù)效果的影響因素，為進一步提高糖化血紅蛋白（HbA1c）達標(biāo)率提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年4月—2019年5月在天津市47家醫(yī)院納入已經(jīng)完成3個月干預(yù)的T2DM合并超重或肥胖患者1 000例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的T2DM患者；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2；HbA1c≥0.07；年齡≥18歲；連續(xù)在津居住≥3年；有良好語言表達能力；自愿參與項目。排除標(biāo)準(zhǔn)：因身體狀況受限無法配合隨訪工作；有嚴重合并癥及并發(fā)癥，如失明、腦梗死等；中、重度腎功能損害患者；輕、中、重度肝功能損害患者；計劃妊娠婦女、哺乳期婦女。本研究通過天津醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1項目介紹 “天津市城市改變糖尿病”項目是一個綜合性的干預(yù)項目，共納入天津市各區(qū)縣二級以上醫(yī)院47家，占天津市二級以上醫(yī)院總數(shù)的46.1%（47/102）；項目由47個中心統(tǒng)一建立的“2型糖尿病照護關(guān)愛工作站”對患者進行綜合管理，管理流程包括首次面對面教育和入組后（1周、1個月、2個月、3個月）的綜合管理，主要包括2個方面：一是針對患者病情進行個性化的藥物管理，二是進行適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)，包括體育鍛煉、飲食指導(dǎo)和心理咨詢。項目實施主要是通過“2型糖尿病照護關(guān)愛工作站”進行藥物指導(dǎo)和血糖［包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）和HbA1c］監(jiān)測，現(xiàn)場問卷調(diào)研，定期（1周、1個月、2個月、3個月）進行電話隨訪以及健康宣教。HbA1c＜0.07表明綜合干預(yù)有效。

1.2.2干預(yù)內(nèi)容 以有效性、安全性為前提，臨床醫(yī)生依據(jù)《中國T2DM防治指南（2017年版）》（以下簡稱《指南》），針對患者的臨床特點采取個體化用藥及相關(guān)指導(dǎo)，為患者進行肥胖標(biāo)準(zhǔn)及危害的面對面健康宣教；根據(jù)患者自身情況幫助其確定每日飲食總熱量（計算每日所需的食物交換，合理分配一日三餐）；為患者指導(dǎo)個體化的運動方式、運動強度和時間，并定期電話隨訪監(jiān)督其進行體質(zhì)量測量和記錄；定期（間隔1個月）進行心理指導(dǎo)，幫助其正確面對疾病壓力，樹立信心。

1.2.3調(diào)查內(nèi)容 由臨床醫(yī)生使用項目自制的調(diào)查問卷收集患者的一般資料（性別、年齡、吸煙、飲酒、生活狀態(tài)等情況）和糖尿病相關(guān)資料（糖尿病病程、疾病史、家族史、運動飲食情況）。根據(jù)《指南》定義，糖尿病大血管并發(fā)癥，包括高血壓、冠心病、下肢血管病變；糖尿病微血管并發(fā)癥，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變。體格檢查：現(xiàn)場需要患者脫去厚重衣物，測量身高、體質(zhì)量、腰圍等指標(biāo)，取3次測量后的平均值作為最終測量結(jié)果。按照世界衛(wèi)生組織對成人中心性肥胖的定義：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm為中心性肥胖。按照中國肥胖問題工作組建議的中國成人超重和肥胖的界限：24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥ 28 kg/m2為肥胖。

1.2.4變量分層 根據(jù)《指南》中對中國成年人糖尿病高危人群的分組，將年齡分為＜45歲、45～60歲、≥60歲3組，病程分為＜5年、5～＜10年、10～＜15年和≥15年4組；根據(jù)《指南》中建議“在三餐攝入營養(yǎng)均衡的前提下，每日飲食總熱量至少減少400～500 kcal”，將“三餐規(guī)律”分為是（三餐攝入營養(yǎng)均衡，每日飲食總熱量至少減少400～500 kcal）和否（不能同時滿足三餐攝入營養(yǎng)均衡和每日飲食總熱量至少減少400～500 kcal的情況）2組；根據(jù)《指南》中建議“中等強度體力活動至少保持在150 min/周”，將“進行體育鍛煉”分為是（≥150 min/周）和否（＜150 min/周）2組。應(yīng)用《糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（A-DQOL）》中第二維度（精神/心理維度）的患者自填評分，將“情緒”分為穩(wěn)定（20～45分）、一般（46～72分）、焦躁（73～100分）和說不清（問卷中手寫“不清楚”）4組；同時根據(jù)其第三維度（社會關(guān)系維度）的患者自填評分，將“生活壓力”分為較小（7～15分）、一般（16～24分）、較大（25～35分）和說不清（問卷中手寫“不清楚”）4組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 利用EpiData 3.1進行問卷信息錄入與核查；應(yīng)用SAS 9.4軟件進行數(shù)據(jù)分析：不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料統(tǒng)計描述采用例（%）形式，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；以干預(yù)3個月后HbA1c是否達標(biāo)為因變量，采用Logistic回歸分析干預(yù)效果的影響因素。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1研究對象的基本情況 研究對象為天津地區(qū)47家醫(yī)院的1 000例已經(jīng)完成3個月綜合干預(yù)的T2DM合并超重或肥胖患者，剔除其中13例信息收集不全者，最終納入987例。其中男606例（61.4%），女381例（38.6%）；年齡＜45歲284例（28.8%），45～60歲424例（43.0%），60歲及以上279例（28.3%）；超重249例（25.2%），肥胖738例（74.8%）；中心性肥胖872例（88.3%）；糖尿病病程＜5年308例（31.2%），5～＜10年 252例（25.5%），10～＜15年 204例（20.7%），15年及以上223例（22.6%）；高血壓481例（48.7%）；合并微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥分別為561例（56.8%）和552例（55.9%）；有吸煙史565例（57.2%），飲酒史357例（36.2%）；糖尿病家族史641例（64.9%），肥胖家族史335例（33.9%），高血壓家族史450例（45.6%），冠心病家族史161例（16.3%），腦血管病家族史86例（8.7%），脂肪肝家族史115例（11.7%），血脂異常家族史118例（12.0%）；三餐飲食規(guī)律315例（31.9%），進行體育鍛煉640例（64.8%）；情緒狀態(tài)焦躁者101例（10.2%）、狀態(tài)一般者486例（49.2%）、情緒穩(wěn)定者331例（33.5%）；生活壓力較小者193例（19.6%）、一般622例（63.0%）、較大者120例（12.2%）；患者月收入≥3 000元694例（70.3%）；享受醫(yī)療保險者761例（77.1%），職業(yè)性體力活動者650例（65.9%）。納入對象FPG、2 h PG和HbA1c中位數(shù)分別為 8.600（7.500，10.100）mmol/L，11.700（9.800，13.700）mmol/L和0.085（0.077，0.096）。

2.2個體化綜合干預(yù)前后血糖情況比較 綜合干預(yù)后FPG、2 h PG和HbA1c水平較干預(yù)前明顯降低（P＜0.001）。見表1。

2.3不同患者干預(yù)效果比較 987例患者中干預(yù)有效率為65.8%（649/987）。＜45歲年齡組的患者接受干預(yù)后的血糖達標(biāo)率最高，其次為年齡45～60歲的患者，年齡≥60的患者接受干預(yù)后的血糖達標(biāo)率最低，為57.7%；按病程分組，隨著病程的增加，接受干預(yù)的有效率逐漸下降；三餐規(guī)律的患者接受干預(yù)后的血糖達標(biāo)率明顯高于三餐不規(guī)律的患者；性別、BMI、疾病史、家族史、生活壓力、情緒狀態(tài)以及醫(yī)療保障在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4干預(yù)效果影響因素分析 結(jié)果顯示，年齡、病程、三餐是否規(guī)律與3個月干預(yù)有效之間明顯相關(guān)（P＜0.05），見表3。多因素分析結(jié)果顯示，三餐飲食規(guī)律是干預(yù)有效的保護因素，年齡≥60歲和病程≥10年是干預(yù)有效的危險因素，見表4。

3 討論

3.1短期綜合干預(yù)能有效提高T2DM合并超重或肥胖患者的HbA1c達標(biāo)率 糖尿病是一種需要終身治療的慢性疾病，如果血糖控制效果不好會直接誘發(fā)其他并發(fā)癥，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，影響其預(yù)后。良好的血糖控制是保證患者的生活質(zhì)量、防止或延緩糖尿病并發(fā)癥的最佳手段之一［6-7］。本研究結(jié)果顯示，T2DM合并超重或肥胖患者經(jīng)過短期綜合干預(yù)后，血糖控制的各項指標(biāo)均有所下降，HbA1c達標(biāo)率提高到65.8%，說明短期綜合干預(yù)對T2DM合并超重或肥胖患者的血糖控制較為理想。秦衛(wèi)等［8］研究結(jié)果顯示，T2DM患者接受社區(qū)管理的血糖控制有效率較未接受干預(yù)者提高了24.3%。劉麗楠等［9］研究結(jié)果顯示，T2DM患者經(jīng)過系統(tǒng)的健康教育，HbA1c達標(biāo)率提高了44.6%。以上研究的HbA1c達標(biāo)率均低于本研究，這可能是因為本研究的干預(yù)人群是T2DM合并超重或肥胖患者，而且相對于社區(qū)健康干預(yù)而言，門診的綜合干預(yù)更能提高患者對危險因素的認知和控制，提高患者接受治療的依從性，從而更有效地提高HbA1c的達標(biāo)率。

Tab.1 Comparison of different blood glucose indexes before and after intervention表1 干預(yù)前后不同血糖指標(biāo)的比較 （n=987）

3.2三餐飲食規(guī)律、病程和年齡是綜合干預(yù)效果的影響因素 有研究顯示，超重或肥胖、糖尿病家族史、高血壓、血脂異常以及工作壓力大是T2DM的危險因素，文化程度高以及經(jīng)常運動鍛煉是其保護因素［10-11］。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲和病程≥10年是天津市T2DM合并超重或肥胖患者的HbA1c達標(biāo)的危險因素，與秦衛(wèi)等［8］和劉玉芳等［12］針對T2DM患者的研究結(jié)果一致。Manios等［5］和 Maack等［13］研究表明，健康教育可以提高T2DM患者對糖尿病的認識，降低心理負擔(dān)，提高自我管理能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合本研究結(jié)果認為，應(yīng)針對T2DM的危險因素加強綜合干預(yù)，可以對患者實現(xiàn)早干預(yù)早控制，從而達到提高HbA1c達標(biāo)率、減少并發(fā)癥的目的。

3.3研究的局限性 本研究存在一定的局限性，由于沒有設(shè)立常規(guī)護理的對照組，無法對綜合干預(yù)與常規(guī)護理進行干預(yù)效果的比較，但考慮到已有研究證實在真實世界治療下，個體化教育可以幫助患者控制血糖［5-9，13］，因此出于對患者利益的考慮，在沒有設(shè)置常規(guī)護理對照組的情況下仍能證明本研究結(jié)果的可靠性。

Tab.3 Single-factor analysis of comprehensive intervention effectiveness表3 綜合干預(yù)效果的單因素分析

Tab.4 Multi-factor analysis of comprehensive intervention effectiveness表4 綜合干預(yù)效果的多因素分析