關于我國“看病難、看病貴”的困境與政策改進

趙漢瀾 鐘敏

[摘 要]從計劃經(jīng)濟時代的國家主導的醫(yī)療衛(wèi)生體系到社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境下的由市場來進行醫(yī)療資源的配置，我國醫(yī)療事業(yè)基礎建設與發(fā)展取得了相較計劃經(jīng)濟時代下巨大的突破。然而“看病難、看病貴”的問題卻從未從根本上得到解決。本文通過對“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀和原因進行分析探討，并通過公共政策的選擇來對該問題的解決提出建議和方案。

[關鍵詞]看病難;看病貴;公共政策

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A

1 問題的提出

“看病難、看病貴”簡明扼要地概括了普通百姓平時在有醫(yī)療需求時所遇到的困境?？床‰y有兩個方面的含義，首先是病人難。例如醫(yī)療資源分布不均，小醫(yī)院醫(yī)療水平有限看不了大病，人們往往對大醫(yī)院趨之若鶩，導致大醫(yī)院人滿為患，而一般醫(yī)院有充足的診治能力卻無人問津的怪象。其次醫(yī)生也難，我國在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)這一塊的高端人才稀缺，醫(yī)生忙到過勞死的現(xiàn)象頻發(fā)，工資再高也沒空花，導致醫(yī)生積極性不高，壓力大。此外醫(yī)患關系復雜也讓醫(yī)生難，無論是直接上門打人的還是坐下來告狀打官司的，都讓醫(yī)生面臨著前所未有的巨大壓力，加劇了看病難的困境。

然后是所謂的看病貴。首先從病人的角度上講，醫(yī)療費用越來越貴，患者所需要支付的藥物費用和治療費用造成了較大的經(jīng)濟負擔，在個人可支配的收入比例中所占過高以致人們說起看病腦子里出現(xiàn)的第一個字就是“貴”然后產(chǎn)生抗拒心理;此外，人們一旦遇到根本無力承擔的醫(yī)療費用，只有放棄治療。然后從醫(yī)院的角度上講，醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務、檢查費用、藥物費用等也與患者所支付的費用息息相關，醫(yī)療設施的更新和保養(yǎng)，高檔醫(yī)療設備和儀器的購買引進，新的醫(yī)療技術和醫(yī)療手段都需要支付高昂的運營成本，對醫(yī)院而言，往往也只有通過提高看病費用和藥物的價格來保證醫(yī)院自身的發(fā)展。

2 “看病難、看病貴”的困境

2.1 醫(yī)療費用只增不減

醫(yī)療費用高昂是我國“看病難、看病貴”的直接原因。社會主義市場經(jīng)濟體制確立以來，醫(yī)療費用始終有增無減，成為了看病貴的最主要的困境。關于醫(yī)療費用有增無減，主要可以從醫(yī)患兩個方面分析，從患者的角度來看，首先是生活水平的提高使人們對自己的健康愿意花更多錢照顧，人們對自己健康的重視使得對藥物、醫(yī)療儀器的要求也不斷提高，導致醫(yī)院更多醫(yī)療費用的支出。其次是疾病類型發(fā)生變化，當前社會環(huán)境下，人們的生活質(zhì)量雖然提高但是生活方式不是完全健康，較高的生活質(zhì)量使突發(fā)性、傳染性的疾病減少，而由于生活方式導致的慢性非傳染性疾病不斷上升，這類疾病最大的問題就是治療周期長，相關并發(fā)癥多，長期的治療導致了醫(yī)療費用的高昂。

從醫(yī)院的角度來看，首先是為了適應人們對醫(yī)療水平的需求，醫(yī)院加大對基礎設施的資金投入，齊全的配套設施會導致醫(yī)院成本的增加。其次是隨著科學技術的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步，先進的治療儀器的需求也會導致醫(yī)院成本的增加，如核磁共振、ECT、心臟支架、B超等，這些儀器承擔著巨大的資金消耗。最后是由于醫(yī)療行業(yè)的嚴格，為了避免交叉感染，一次性醫(yī)療物品的海量使用也導致醫(yī)院成本增加。

2.2 醫(yī)療資源分布不均

首先是醫(yī)院數(shù)量和質(zhì)量比例分布不均。2016年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國的區(qū)域醫(yī)院分布最多的是四川、山東、江蘇等，數(shù)量最少的是海南、青海、寧夏等，醫(yī)院數(shù)量多的地方是人口大省，全國醫(yī)院人均分布差異不大，但數(shù)量并不能代表醫(yī)療資源的公平分配，質(zhì)量也是重要參考因素。根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)整理當中，三甲醫(yī)院所占比重最多的是北京、天津、上海等經(jīng)濟發(fā)達的城市，而所占比重最少的是四川、山西、貴州等偏西部地區(qū)，這些地區(qū)經(jīng)濟不是特別發(fā)達，但人口數(shù)量龐大，醫(yī)療資源質(zhì)量的分布不均也直接導致了這類地區(qū)的人們看病難的困境。

其次是科室醫(yī)生分布的不均。醫(yī)療行業(yè)構成級其復雜，我國當前看病難的一大困境就是科室醫(yī)生的分布不均，比例極度不協(xié)調(diào)。資料顯示，在我國內(nèi)科、外科的醫(yī)生數(shù)量最多，兒科、皮膚科的醫(yī)生數(shù)量相對較少。在當下二胎政策全面開放的背景下，新生兒的數(shù)量增加也導致了醫(yī)療訴求的增加，為原本就數(shù)量不足的兒科醫(yī)生帶來巨大負擔的同時也為患者家屬帶來看病難的困境。

2.3 醫(yī)患關系緊張復雜

醫(yī)患關系是醫(yī)療人際中的關鍵，指以醫(yī)務人員為主體的人群和以病人為中心的人群在醫(yī)療過程中特定的一種醫(yī)療關系。21世紀以來，醫(yī)患關系緊張導致的醫(yī)鬧事件層出不窮，在近幾年達到高峰，原因在于醫(yī)療過程中缺少人文關懷、患者對醫(yī)生不信任或醫(yī)生更多地考慮自身利益、醫(yī)患溝通不足導致的誤診等，此外還有一個重要的原因就是我國當前的醫(yī)療保障體系以及相關的法律法規(guī)不完善，政府對醫(yī)院投入不足讓醫(yī)院自負盈虧，無法分配出額外資源來解決復雜的醫(yī)患關系，使醫(yī)生的安全得不到充分保障，患者的訴求得不到滿足。

醫(yī)患關系的緊張復雜直接導致的結果就是醫(yī)生逐漸喪失了工作熱情，甚至有些醫(yī)生放棄從醫(yī)，加劇了看病難的困境。而患者也由于醫(yī)生數(shù)量的減少和熱情的降低會付出更多的時間成本，導致患者也對醫(yī)院產(chǎn)生不滿情緒從而形成一個惡性循環(huán)。醫(yī)患關系緊張導致的暴力事件在這兩年已經(jīng)成為最常見的社會問題之一，但我們卻看到，不斷重復的暴力事件并沒有讓醫(yī)院足夠重視，事情不斷發(fā)生，醫(yī)患關系的惡化程度日復一日地加深，不斷加劇醫(yī)患關系緊張的困境。

3 “看病難、看病貴”的原因分析

3.1 醫(yī)療供需結構不協(xié)調(diào)

供需結構的不協(xié)調(diào)表現(xiàn)在多個方面，例如我國的醫(yī)療衛(wèi)生總費用和個人醫(yī)療支出逐年上漲，但是醫(yī)院和醫(yī)生的數(shù)量增長幅度卻遠遠落后于人們的需求，導致醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給量始終處于相對稀缺的狀態(tài)，而政府對醫(yī)療市場的嚴格管控也不利于行業(yè)的自由競爭和創(chuàng)新發(fā)展。

原因包含兩個方面，第一，從供給側的角度來看，由于醫(yī)療市場的準入限制較高，直接導致了醫(yī)療服務的供給量不足，在我國某些偏遠地區(qū)甚至連最基本的衛(wèi)生服務都沒有，這就使供需規(guī)模產(chǎn)生矛盾，此外，醫(yī)療服務產(chǎn)品日趨多元，人們的需求也多元化，這也加劇了供需結構的矛盾。第二，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務價格始終受到政府的嚴格管控，并不能較好地反映醫(yī)療資源的相對稀缺程度，無法自動引導醫(yī)療行業(yè)的供需均衡，從而影響醫(yī)療資源的有效配置。而高門檻和嚴管控所帶來的副作用就是壓制了市場經(jīng)濟體制條件下的創(chuàng)新與競爭機制，導致技術不足和辦事效率不高，進一步加深我國醫(yī)療供需結構的矛盾。

3.2 醫(yī)療政策存在問題

關于我國群眾“看病難、看病貴”的原因，主要還是表現(xiàn)在醫(yī)療費用的不斷增長和經(jīng)濟收入不足的不公平性，還有政府的投入不足、市場機制導致的醫(yī)院公益性淡化、監(jiān)管不力等。由此可見我國醫(yī)療政策存在的問題表現(xiàn)在多個方面，如前文所述的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，還有政府對醫(yī)療衛(wèi)生市場的監(jiān)管監(jiān)督機制不健全，政府對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的財政支持不足，等等，可以看出這些問題的本質(zhì)核心還是在說醫(yī)療衛(wèi)生的公共政策的制定存在不合理的問題。這個不合理除了表現(xiàn)在經(jīng)濟上支持不足和醫(yī)療保障體制不完善外，最大的根源性問題就是公平性不足。公平性不足的問題主要表現(xiàn)在貧困家庭、農(nóng)村家庭的醫(yī)療保障率非常低。政府在醫(yī)療公共政策市場化以后并沒有很好地發(fā)揮對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公共物品供給的主導作用，平衡與協(xié)調(diào)機制沒有得到完善的同時反而還弱化了政府的公益性功能。

3.3 醫(yī)療服務的信息難對稱

信息的不對稱帶來的兩個直接后果就是患者的盲目就醫(yī)所導致的看病難，以及醫(yī)生亂開藥等違規(guī)行為所導致的看病貴。

從患者的角度來講，人們可以通過互聯(lián)網(wǎng)迅速地查到自己所需的信息，但是這一點在醫(yī)療領域體現(xiàn)不明顯，由于醫(yī)療行業(yè)所需的專業(yè)知識極為高深，互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)療機構的信息庫里的信息量少，普通人很難對自身疾病能夠獲得充分的認識，由于信息的缺失導致對自身疾病的不了解從而無法信任一般的社區(qū)醫(yī)院，一生病就往大醫(yī)院跑，盲目地就醫(yī)不僅導致了看病難的困境，還對醫(yī)療衛(wèi)生資源造成了嚴重的浪費。從醫(yī)生的角度來講，由于患者對自身疾病缺乏認識因此往往對醫(yī)生言聽計從，而醫(yī)生擁有醫(yī)學專業(yè)知識，受經(jīng)濟人屬性的影響就有可能對患者進行誘導性消費，這樣的違規(guī)現(xiàn)象直接導致了看病貴的困境，這種醫(yī)生占上風的博弈也讓醫(yī)患關系始終處于患者不信任醫(yī)生的境地。

4 解決對策與建議

4.1 增加與優(yōu)化醫(yī)療服務供給

首先，要解決“看病難、看病貴”的問題應該從醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給側著手，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給，同時要能夠滿足社會不同層次的公眾的需求，從而解決供需結構的矛盾。首先就是應當降低準入門檻，一方面加大對醫(yī)護人員的培養(yǎng)力度，另一方面相對降低對醫(yī)護人員從業(yè)資格的行政管制。此外，還應降低醫(yī)療機構的準入門檻，放寬對民營資本的限制，鼓勵開設?？漆t(yī)院，推進醫(yī)療服務供給規(guī)模的增加，同時也緩解了當前一般醫(yī)院人滿為患的巨大壓力。要注意的是，增加規(guī)模的同時必須同時兼顧質(zhì)量和效益，要合理把握準入的民營醫(yī)療機構的數(shù)量和規(guī)模從而進行均衡布局。

其次，減少政府對醫(yī)療服務產(chǎn)品的價格管制。首先，降低大型技術型先進醫(yī)療設備項目檢查的價格，如前文所述的ETC、核磁共振、B超等，減少患者負擔，同時又增加能體現(xiàn)醫(yī)務人員高專業(yè)水平、高技術勞務價值、高難度高風險的醫(yī)療服務項目的價格，從而實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。此外，政府應當減少對醫(yī)療行業(yè)的直接干預，充分發(fā)揮政府對醫(yī)療市場的宏觀調(diào)控和指導作用，避免過多地在細節(jié)上對其進行不必要的干預。

4.2 完善醫(yī)療保障政策制度

我國的基本國情決定了在制定事關民生安危的醫(yī)療保障政策上就必須小心謹慎，采取“摸著石頭過河”的漸進式改革策略，決不能一蹴而就。2015年3月25日重慶政府突然間實施新的醫(yī)療服務項目價格，引起許多重癥病人的強烈不滿并且引發(fā)了游行示威，甚至是要求醫(yī)院獲準實施安樂死的行為，引起全國嘩然，最后這個政策僅實行七天便叫停，朝令夕改的政策只會加深人民與政府間的矛盾。因此，醫(yī)療政策改革必須在注重系統(tǒng)性和整體性，立足全局的基礎上，還必須充分考慮到現(xiàn)實性的問題，要三思而后行。

此外醫(yī)療保障制度必須首先要保障公平性和普及性，實現(xiàn)全民醫(yī)保使所有人享有基本的醫(yī)療保障是首要目標，尤其是針對貧困人口，堅持政府補貼與強制性原則結合，保障制度的公平。其次是政府加大對社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村醫(yī)療機構的資金投入，提高基礎醫(yī)療的服務質(zhì)量，保證不是嚴重的大病都能治，還可以提高對加入社區(qū)醫(yī)院等基本醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的醫(yī)務人員的財政補貼，鼓勵更多優(yōu)秀人才的加入。

4.3 加強政策形成中公民的參與

目前，我國公民對于醫(yī)療政策形成的參與形式主要有座談會、民意調(diào)查以及在網(wǎng)絡上的相關平臺論壇發(fā)表觀點等形式，但目前通過看病難、看病貴的現(xiàn)狀可以得知醫(yī)療政策形成過程依然沒有真正地實現(xiàn)民主化，這主要問題還是在于公眾在醫(yī)療領域作為外行人，即便是參與到了這個過程中其實也很難發(fā)揮實質(zhì)性的作用。

在形式上，應當將影響大多數(shù)人的政策向全社會公開征求意見而不是在一個只針對專家或企業(yè)協(xié)會的有限領域。在征求意見機制建立時也要制定意見回應機制，對好的意見無論是采納與否都應說明原因。在內(nèi)容上，要讓公眾對以往的政策意見征求時由“看不懂”變?yōu)椤翱吹枚?，這就要求政策文件首先必須有框架性，條理清晰一目了然，將政策制定原因和對人們帶來的實際影響闡明，并且要有政府、專業(yè)人員和新聞媒體共同參與，用層層遞進的方式將專業(yè)化的語言轉變?yōu)槟軌蜃尮裢ㄋ滓锥恼Z言，公民才能真正提出有價值的建議。

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