葉苗苗

[摘 要]隨著大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的不斷提高，人民群眾“看病貴、看病難”的問題日益突出，為有效緩解城鄉(xiāng)居民“因病返貧、因病致貧”的現(xiàn)象，我國進(jìn)一步建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。本文以浙江省溫州市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀為例，對其進(jìn)行研究并總結(jié)存在的問題，針對相關(guān)問題提出合理的對策建議，為完善民生保障政策提供參考和依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]溫州市;大病保險(xiǎn);問題及對策

[中圖分類號]F842.68 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

2012年，國家發(fā)展和改革委員會(huì)等6個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，各地區(qū)按照《指導(dǎo)意見》開展了符合本區(qū)域的大病保險(xiǎn)工作。溫州市自2014年開展大病保險(xiǎn)工作以來，取得了良好的效果，但同時(shí)也出現(xiàn)了很多制約發(fā)展的問題。鑒于此，本文在查閱大量研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，對溫州市大病保險(xiǎn)制度運(yùn)營狀況進(jìn)行了探討，以求進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)居民因重大疾病致貧、返貧的問題。

1 溫州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀分析

為全面貫徹落實(shí)黨的十九大關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)和完善大病保險(xiǎn)制度的重要精神，溫州市政府結(jié)合自身實(shí)際，出臺了《關(guān)于進(jìn)一步完善溫州市大病保險(xiǎn)制度的通知》。隨著相關(guān)政策制度的實(shí)施，溫州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度有了一定的運(yùn)行成效：（1）參保人數(shù)逐年提高：2015年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)369.31萬人，2016年參保人數(shù)370.69萬人，2017年參保人數(shù)411.88萬人，2018年城參保人數(shù)達(dá)588.99萬人，按照溫州市社保有關(guān)參保率的統(tǒng)計(jì)口徑統(tǒng)計(jì)，2015年全市大病保險(xiǎn)保率達(dá)到95.21%，而2017年則上升至98.76%，均達(dá)到浙江省人力資源和社會(huì)保障廳參保率目標(biāo)任務(wù);（2）補(bǔ)償比例逐漸提升：部分縣域報(bào)銷的比例從50%上升至60%不等，而永嘉、平陽等地甚至對最高報(bào)銷金額都做了調(diào)整，增幅高達(dá)121%和120%，同時(shí)，溫州市政府經(jīng)過多方努力，為全市22.2萬低保戶提供意外傷害和住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，進(jìn)一步減輕他們因病致貧帶來的負(fù)擔(dān);（3）報(bào)銷范圍逐步擴(kuò)大：溫州市政府2017年將保險(xiǎn)目錄外的15種大病特殊藥品納入保險(xiǎn)范圍，2018年又將阿達(dá)木單抗等28種藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍，這些藥物有相當(dāng)一部分屬于進(jìn)口藥劑，價(jià)格昂貴，主要治療各類惡性腫瘤、腎功能衰竭、再生障礙性貧血、器官移植后的抗排異治療及精神病癥等，這在很大程度緩解了參保人及參保人家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。

2 溫州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度現(xiàn)存問題分析

2.1 大病保險(xiǎn)制度信息“碎片化”

在溫州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中，溫州市各縣域各自為政，尋找各自的商業(yè)合作伙伴，沒有形成統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)信息平臺，影響了大病保險(xiǎn)各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作，影響了信息系統(tǒng)的建設(shè)。另外，大病保險(xiǎn)信息平臺是和基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店信息平臺相互銜接的，由于信息開發(fā)和操作人員不是同一批人員，造成了信息碎片化的情況，導(dǎo)致了各個(gè)信息平臺系統(tǒng)銜接不順暢，大大降低了醫(yī)保人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)作效率。

2.2 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未能有效發(fā)揮

溫州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體由統(tǒng)籌地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。然而，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在運(yùn)營過程中，未能有效發(fā)揮自身作用，出現(xiàn)了諸多問題：（1）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在巡查稽核時(shí)，受到各個(gè)方面的限制，舉步維艱;（2）由于信息系統(tǒng)碎片化，導(dǎo)致醫(yī)療診療信息共享度低，使參保人在整個(gè)大病保險(xiǎn)過程中各信息數(shù)據(jù)都相互獨(dú)立，影響了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)稽核和精算的準(zhǔn)確性;（3）目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要工作僅限于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的登記、報(bào)銷和結(jié)算賠付等，未能合理發(fā)揮其先進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)控制、智能審核、醫(yī)療稽核等作用。

2.3 群眾對大病保險(xiǎn)認(rèn)知度不高

通過查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)參保人對溫州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的認(rèn)知度不夠高，大部分居民表示對溫州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度完全不了解，僅有一小部分居民表示對溫州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度了解，他們之所以對該制度了解都是通過親戚朋友或者特大相關(guān)新聞事件才得以知道，可見當(dāng)前溫州市政府對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的宣傳有待進(jìn)一步提高。

2.4 不合理的醫(yī)療費(fèi)用過快增長

翻閱相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)隨著溫州市醫(yī)療服務(wù)利用率的快速上升以及大病保險(xiǎn)資金籌集能力的大幅度提高，使得溫州市醫(yī)療費(fèi)用增速過快，甚至高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度。在其他條件、環(huán)境及服務(wù)不變的情況下，預(yù)計(jì)到2020年左右，溫州市醫(yī)療費(fèi)用在一定程度上約為12.08% - 18.16%，對大病保險(xiǎn)產(chǎn)生了一定的稀釋作用。

3 改善溫州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的對策建議

3.1 建立合理溝通機(jī)制，防止信息“碎片化”

建立高效的社保管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司四方參與的溝通合作機(jī)制，努力提升大病保險(xiǎn)服務(wù)效率：（1）政府在做大病保險(xiǎn)政策調(diào)整前，應(yīng)提前聯(lián)系商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極聽取他們的建議，做到及時(shí)有效的溝通;（2）當(dāng)相關(guān)醫(yī)保政策調(diào)整時(shí)，政府應(yīng)及時(shí)告知商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并給予進(jìn)一步的指導(dǎo)溝通;（3）社保管理部門應(yīng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查監(jiān)督，確保參保人的利益得到保障，防止各部之間的信息“碎片化”。

3.2 完善信息管理，有效運(yùn)作商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

首先，加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作隊(duì)伍建設(shè)：大力引進(jìn)專業(yè)人才從事醫(yī)療費(fèi)用審核工作，成立醫(yī)療專家隊(duì)伍對醫(yī)療糾紛進(jìn)行研判;其次，強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管控能力：加強(qiáng)對醫(yī)療行為的事前、事中、事后全流程的醫(yī)療監(jiān)管體系建設(shè)，加強(qiáng)政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合管理;最后，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)：有效銜接各個(gè)醫(yī)保板塊信息和各職能部門的醫(yī)保信息系統(tǒng)，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管控能力，持續(xù)完善政府審核功能。

3.3 多渠道宣傳，提高群眾對大病保險(xiǎn)制度的認(rèn)知度

政府可以利用各種宣傳媒體，包括廣播、電視、報(bào)刊等傳統(tǒng)媒體和微博、微信公眾號等新媒體工具開展宣傳工作;社區(qū)或者是街道辦可以以宣傳月的方式，定期向居民解讀保險(xiǎn)政策并進(jìn)行答疑;醫(yī)院及其他相關(guān)部門可以將相關(guān)優(yōu)惠保障政策印在報(bào)紙上分發(fā)給居民或者在醒目的宣傳欄放置宣傳冊以便居民取閱。

3.4 合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長

不合理的醫(yī)療費(fèi)用過快增長，如若不進(jìn)行合理的控制而只是被動(dòng)地埋頭買單，這將無法保證大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定發(fā)展：（1）采用新型創(chuàng)新方式進(jìn)行支付，如總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等創(chuàng)新支付方式，按照我國深化醫(yī)改的制度要求，緊密聯(lián)系地方社保部門、衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，共同建立綜合總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)的復(fù)合支付方式;（2）加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供中的醫(yī)療費(fèi)用環(huán)節(jié)的管控制，特別是對檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等收費(fèi)項(xiàng)目的違法違規(guī)收費(fèi)的重點(diǎn)監(jiān)察;（3）分?jǐn)傋再M(fèi)和補(bǔ)償，探索對疾病治療費(fèi)用合理分?jǐn)傋再M(fèi)和補(bǔ)償，對合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償，其補(bǔ)償報(bào)銷范圍較新農(nóng)合基本醫(yī)療廣泛。

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