惡性腫瘤患者全腸外營養(yǎng)處方分析探究

胡楚玲

【摘要】目的：分析惡性腫瘤患者進(jìn)行全腸外營養(yǎng)的應(yīng)用特點(diǎn)。方法：選擇醫(yī)院在2018年1月-2019年12月靜脈配置室配置的140 張惡性腫瘤患者TPN 處方，評價TPN處方的合理性。結(jié)果：此次使用的配方中，存在總熱量不足或超量、每天提供的液體量不達(dá)標(biāo)、熱氮比不符合規(guī)定、TPN 電解質(zhì)超標(biāo)、營養(yǎng)液穩(wěn)定性被破壞、糖脂比不符合標(biāo)準(zhǔn)等問題。結(jié)論：臨床醫(yī)師應(yīng)針對患者的實(shí)際營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，合理設(shè)計TPN配方，提高臨床營養(yǎng)治療的有效性。

【關(guān)鍵詞】惡性腫瘤;全腸外營養(yǎng)處方

【中圖分類號】R459.7???? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?????? 【文章編號】1004-7484（2019）10-0030-02

1? 引言

惡性腫瘤就是我們常說的癌癥，具有細(xì)胞分化和增殖異常、生長失控、浸潤性和轉(zhuǎn)移性等特點(diǎn)，病因十分復(fù)雜，與很多因素密切相關(guān)。對于惡性腫瘤的治療，一般有手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療、靶向治療等多種方式。但是在術(shù)后，患者無法自主進(jìn)食，所以可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良，不僅會降低患者的生存質(zhì)量，也會影響治療效果，干擾患者的預(yù)后和恢復(fù)。所以一般對于惡性腫瘤患者，需要醫(yī)院提供營養(yǎng)支持。而考慮惡性腫瘤患者的特點(diǎn)，一般是提供腸外營養(yǎng)支持。其中全腸外營養(yǎng)（TPN）就是利用靜脈輸注等方式，將全部的營養(yǎng)素直接輸入血液循環(huán)，以維持和修復(fù)機(jī)體組織的需求。在臨床上，TPN的應(yīng)用十分廣泛，但所應(yīng)用的處方是否符合規(guī)定，是否可以為患者提供有效的營養(yǎng)支持，患者是否會因此受益等，是醫(yī)療系統(tǒng)關(guān)注的重點(diǎn)。部分可能出現(xiàn)因?yàn)椴皇煜I養(yǎng)制劑的特點(diǎn)而不能正確使用TPN的情況，本次主要對此進(jìn)行分析。

2資料與方法

2.1材料選擇醫(yī)院在2018年1月-2019年12月靜脈配置室配置的140 張惡性腫瘤患者TPN 處方，多是圍手術(shù)期患者。

2.2方法按照《腫瘤營養(yǎng)學(xué)（2012 版）》、《惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識（2012 版）》等標(biāo)準(zhǔn)，對所選擇的TPN處方的合理性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括TPN 適應(yīng)證、成分配比適宜性以及療程是否合理。

3結(jié)果

3.1應(yīng)用患者一般情況140張TPN處方中，有婦科112張，成人外科28張，一般都是卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤的治療。年齡18-59歲的66張（47.14%），60歲及以上74張（52.86%）。類型：圍手術(shù)期122張（87.14%），其他16張（11.43%）。

3.2應(yīng)用患者適應(yīng)證情況當(dāng)前進(jìn)行惡性腫瘤的營養(yǎng)評估，主要工具是PG-SGA 量表，所以對處方對應(yīng)患者進(jìn)行PG-SGA 評分，發(fā)現(xiàn)4分及以上的114張，占比81.43%。這意味著大部分的患者都存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要增加營養(yǎng)支持;其中具備明確腸外營養(yǎng)指征的有100張，占比71.43%。而對于PG-SGA 評分在2-3分的患者，及時進(jìn)行營養(yǎng)咨詢服務(wù)和營養(yǎng)教育，對他們的飲食進(jìn)行干預(yù)，提供科學(xué)的飲食建議;醫(yī)護(hù)人員可以為這部分患者提供個體化的營養(yǎng)咨詢服務(wù)，針對患者的具體營養(yǎng)狀況以及機(jī)體對于養(yǎng)分的需求，提出科學(xué)飲食的建議，同時適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)溶液，同時為患者提供全程化營養(yǎng)咨詢，有十分明顯的干預(yù)效果。因此，對于TPN 的應(yīng)用指征需要從總體上進(jìn)行嚴(yán)格把握，不必要的情況下并不需要使用。

3.3 TPN應(yīng)用成分配比適宜性問題調(diào)查140張TPN配方的合理性，針對總熱量、液體量、糖脂比、非熱氮比、電解質(zhì)超量進(jìn)行比對。發(fā)現(xiàn)此次使用的配方中，存在以下不合理因素：總熱量不足或超量、每天提供的液體量不達(dá)標(biāo)、熱氮比不符合規(guī)定、TPN 電解質(zhì)超標(biāo)、營養(yǎng)液穩(wěn)定性被破壞、糖脂比不符合標(biāo)準(zhǔn)。具體見表1。

3.4用藥方法適應(yīng)性統(tǒng)計具備明確腸外營養(yǎng)指征的100張?zhí)幏街校?6張使用的是脂肪乳氨基酸葡萄糖，同時有1張出現(xiàn)單瓶輸注脂肪乳或氨基酸注射液，給藥方式不適宜。

3.5維生素和微量元素使用情況TPN中提供充足的維生素和微量元素必不可少，因?yàn)檎C(jī)體對這兩種營養(yǎng)成分的需求量較小，而如果不能在體內(nèi)合成或合成不足，就需要進(jìn)行外源性補(bǔ)充。本次研究中，具備明確腸外營養(yǎng)指征的100張?zhí)幏街?，對于維生素和微量元素的具體使用情況如下：維生素中，使用水溶性維生素的30張（30.0%），未使用的70張（70.0%），使用量超出說明書標(biāo)準(zhǔn)的0張（0.0%）;使用脂溶性維生素的82張（82.0%），未使用的18張（18.0%），使用量超出說明書標(biāo)準(zhǔn)的0張（0.0%）。微量元素中，使用超過10mL的0張（0.0%）;在10mL的13張（13.0%）;未使用的87張（87.0%）。胰島素中，使用的81張（81.0%），未使用的19張（19.0%）。

3.6 TPN使用療程合理性分析在 TPN 治療中，一般使用天數(shù)需要在5 d以上，因?yàn)槎唐谥委煂膊”旧頍o益處。140張?zhí)幏街?，?0張療程<5 d，最終的療程合理率為 92.86%（130/140）。

4討論

對于惡性腫瘤的治療，初期進(jìn)行治療一般是直接切除癌變部位，但為了避免癌細(xì)胞的擴(kuò)散，在切除時需要在癌變部位的范圍上擴(kuò)大一部分，這意味著需要切除的部位更多，會影響到患者正常的消化功能。所以在治療時一般建議禁食，做好創(chuàng)傷處理，而這都需要提供營養(yǎng)支持，以保證患者恢復(fù)速度達(dá)到預(yù)期。營養(yǎng)不良發(fā)生于多數(shù)惡性腫瘤患者中，是惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一。營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響腫瘤患者的生存質(zhì)量和抗腫瘤治療效果，影響患者預(yù)后和總體生存期。

腸外營養(yǎng)是直接通過靜脈為手術(shù)前后和病情危重的患者提供營養(yǎng)支持，如果將全部的營養(yǎng)素都從靜脈提供，就是全腸外營養(yǎng)（TPN）。進(jìn)行TPN的關(guān)鍵在于高能營養(yǎng)液的配置和輸入，因?yàn)榛颊咝枰康臓I養(yǎng)素的支持，所以營養(yǎng)液中應(yīng)當(dāng)有葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、微量元素等各種機(jī)體必需營養(yǎng)成分。但是在臨床應(yīng)用過程中，不同患者的體質(zhì)條件不同，對于營養(yǎng)成分的需求和吸收速度不同，耐受能力也不同，惡性腫瘤帶來的影響也不一致。所以對于TPN的使用，還存在一些疑慮，比如所應(yīng)用的處方是否符合規(guī)定，是否可以為患者提供有效的營養(yǎng)支持，患者是否會因此受益等，這些成為醫(yī)療單位關(guān)注的重點(diǎn)。以婦幼保健院為例，接待的患者存在多種惡性腫瘤類型，他們對于營養(yǎng)成分的需求存在很大的個體差異和群體差異，所以提供TPN需要聯(lián)系實(shí)際情況進(jìn)行。

4.1 TPN的治療時機(jī)一般在惡性腫瘤術(shù)后，因?yàn)槭中g(shù)操作、疾病影響等，需要為患者提供營養(yǎng)支持，但治療時機(jī)的選擇十分關(guān)鍵。這方面我們建議患者在術(shù)后，聯(lián)系患者的全身檢查、手術(shù)操作、耐受能力等，由營養(yǎng)科專家負(fù)責(zé)進(jìn)行評估，使用PG-SGA 量表進(jìn)行評估，評價患者的整體營養(yǎng)狀況。PG-SGA 量表是建立在SGA 量表基礎(chǔ)上的，是專門為腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估的量表，有患者自評和醫(yī)護(hù)人員評價兩部分，具體涉及到體質(zhì)量、食物的攝入狀況、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝需求、體格檢查等方面。按照量表的標(biāo)準(zhǔn)，如果評分在9分及以上，患者入院時需要立刻進(jìn)行對癥處理和營養(yǎng)干預(yù)，停止一些不當(dāng)?shù)闹委煼椒?如果評分在4-8分，要結(jié)合癥狀的嚴(yán)重程度，再繼續(xù)治療的同時進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù);如果評分在2-3分，需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)提供營養(yǎng)知識教育，提供營養(yǎng)咨詢服務(wù);如果評分在0-1分，不需進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，按正常治療條件下飲食標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行即可。但是在進(jìn)行干預(yù)后，需要定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的篩查，評估下一階段是否需要繼續(xù)進(jìn)行不同形式的營養(yǎng)干預(yù)。

4.2 TPN的總能量需求惡性腫瘤患者對于營養(yǎng)成分的需求與正常人群差異不大，所以對于臥床休息的患者，一般要在20-25 kcal·kg-1·d-1，而如果是可以行動的患者，一般要在25-30 kcal·kg-1·d-1。在本次研究中，總能量的供給標(biāo)準(zhǔn)是25-30 kcal·kg-1·d-1，有129張（89.29%）供給正常，有11張（7.86%）低于這個數(shù)值，同時有4張（2.86%）高出這個標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 TPN的成分配比一是糖脂比。TPN處方中，脂肪乳能提供的能量，占非氮熱量的30%-50%。但多數(shù)研究表明，對于惡性腫瘤患者，實(shí)施TPN的話需要盡量選擇較高的脂肪功能比（基本可以占非氮熱量的一半），這樣有更好的節(jié)氮作用。但是對于肝功能異常的患者張外，脂肪功能比不能超過非氮熱量的一半，不然有可能阻礙肝功能的恢復(fù)，并出現(xiàn)并發(fā)癥，影響治療效果。在本次研究中，糖脂比低于1的3張（2.14%），在1-2.3正常范圍內(nèi)的134張（95.71%），超過2.3的3張（2.14%）。

二是熱氮比。合理的熱氮比可以減少機(jī)體對與蛋白質(zhì)的分解，提高蛋白質(zhì)的合成速度，尤其是針對惡性腫瘤，需要保證總熱卡和蛋白質(zhì)均達(dá)標(biāo)。一般情況下，TPN處方中非蛋白質(zhì)熱氮比在（100-200）：1，這屬于正常范圍。在本次研究中，熱氮比低于100：1的1張（0.71%），在正常范圍內(nèi)的137張（97.86%），超出200：1的2張（1.43%）。這意味著大部分處方的熱氮比符合正常范圍，熱氮比低于這個標(biāo)準(zhǔn)說明機(jī)體利用氨基酸注射液作為能量來源之一，造成成本效益比低;而高于這個標(biāo)準(zhǔn)說明患者氨基酸的補(bǔ)充不足，需要增加氨基酸的使用量。

三是電解質(zhì)超量。TPN是混合物質(zhì)，脂肪乳的穩(wěn)定性十分關(guān)鍵，所以帶有脂肪乳劑的TPN離子需要保證在一定范圍內(nèi)，比如一價陽離子濃度130-150 mmol/L，二價陽離子濃度5-8mmol/L。在本次研究中，有5張電解質(zhì)超量，占比3.57%。在 TPN 治療中，一般使用天數(shù)需要在5 d以上，因?yàn)槎唐谥委煂膊”旧頍o益處。

四是療程。140張?zhí)幏街?，?0張療程<5 d，是因?yàn)榛颊咦詣映鲈核酝Ｖ怪委?。最終的療程合理率為 92.86%（130/140）。

4.4 TPN的維生素和微量元素使用情況本次研究里具備明確腸外營養(yǎng)指征的100張?zhí)幏街?，使用水溶性維生素的30張（30.0%），未使用的70張（70.0%）;使用脂溶性維生素的82張（82.0%），未使用的18張（18.0%）。微量元素使用量在10mL的13張（13.0%）;未使用的87張（87.0%）。使用胰島素的81張（81.0%），未使用的19張（19.0%）。這意味著需要在TPN一開始時就提供微生物和微量元素，同時考慮不同的疾病因素，靈活調(diào)整提供量。因?yàn)榈鞍踪|(zhì)和能量的有效利用需要建立在足夠的微量元素和維生素的基礎(chǔ)上。

4.5 TPN的配伍禁忌和藥物相互作用TPN屬于多種藥物混合到一起形成的物質(zhì)，其中的脂肪乳劑的水包油乳劑特性，所以穩(wěn)定性很受影響，所以原則上不建議營養(yǎng)液與其他藥物混合使用。但如果必須經(jīng)過同一管道使用一些藥物，需要在輸注藥物前后充分洗干凈管道，確保相互之間不會出現(xiàn)殘余。從當(dāng)前的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目前可以與TPN混合使用的藥物只有西咪替丁、雷尼替丁和胰島素這三類。TPN的輸注袋可以吸附胰島素，因此在配置好營養(yǎng)液之后，在輸注前加入胰島素，可以對胰島素進(jìn)行稀釋。另外，還要關(guān)注營養(yǎng)組分與接觸物質(zhì)的影響，這些理化反應(yīng)與溫度、光、濃度等相關(guān)因素有關(guān)。

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