能譜CT成像定量評(píng)估Budd-Chiari綜合征患者TIPS術(shù)治療前后肝功能狀態(tài)臨床價(jià)值研究*

巴正武，栗海龍，楊 慧

布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是由于肝靜脈流出道受阻所導(dǎo)致的一種肝臟疾病，屬于竇后型門脈高壓。對(duì)于其病因，目前存在較大的爭(zhēng)議。在西方國(guó)家，多以肝靜脈或者下腔靜脈血栓形成為主，而在國(guó)內(nèi)則以隔膜形成為主[1]。早期BCS臨床癥狀不典型，容易被忽視而延誤治療。隨著病情的進(jìn)展，則會(huì)出現(xiàn)肝硬化等嚴(yán)重后果，直接影響預(yù)后。常用的檢查手段包括超聲、肝動(dòng)脈造影、CT和MRI等檢查，早期診斷仍然較為困難。不同類型的BCS患者肝血流狀態(tài)不同，而肝功能分級(jí)對(duì)BCS患者的治療選擇和預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義[2，3]。能譜CT作為一種新技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于各種疾病的診斷，擁有低劑量掃描和多參數(shù)成像的優(yōu)點(diǎn)[4]，可以為疾病診斷提供更多的指導(dǎo)參數(shù)。本文應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化碘基值（normalized iodine concentration，NIC）探討了能譜CT檢查對(duì)BCS患者治療療效的評(píng)估作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年5月～2018年4月在我院住院治療的BCS患者58例，男性39例，女性19例；年齡19～78歲，平均年齡為（43.25±3.16）歲。Budd-Chiari綜合征的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組制定的《布加綜合征介入診療規(guī)范的專家共識(shí)》，其中Child-Pugh A級(jí)21例，B級(jí)18例，C級(jí)19例；下腔靜脈阻塞型15例，肝靜脈阻塞型17例，混合型26例。排除對(duì)碘造影劑過(guò)敏者。

1.2 治療方法 所有患者均接受經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）治療，具體方法為：麻醉后，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺，在穿刺成功后使用超聲檢查顯示門靜脈主干、左右支和肝靜脈的具體位置，使用穿刺針穿刺門靜脈屬支，隨后導(dǎo)入導(dǎo)管、導(dǎo)絲，測(cè)量壓力。同時(shí)，對(duì)造影中顯示的曲張血管進(jìn)行栓塞。通過(guò)再次造影，選擇合適的支架長(zhǎng)度，放置支架。使用GE Discovery CT機(jī)掃描，確定病變范圍，然后行能譜CT掃描，掃描范圍與普通CT掃描一致?；颊呷⊙雠P位，具體參數(shù)如下：管電壓為80～140 kV，管電流為自動(dòng)電流，層厚為5 mm，間隔為5 mm，螺距為0.984：1，使用高壓雙筒注射器經(jīng)肘靜脈高壓注入碘海醇，使用能譜CT模式行增強(qiáng)掃描，運(yùn)用Smart觸發(fā)技術(shù)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)為門靜脈。在掃描完門靜脈期后45 s開始掃描肝靜脈期。將掃描圖像傳至GE AW 4.6后處理工作站，采用畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的方法對(duì)原始圖像進(jìn)行處理，得到能譜圖像和碘基圖，選擇門靜脈期軸位圖像，選擇肝臟Couinaud分段I～VIII段及相同層面的腹主動(dòng)脈勾畫ROI。在勾畫時(shí)，選擇三個(gè)不同的平面，最后取其平均值。勾畫腹主動(dòng)脈時(shí)，范圍盡量大于血管的三分之二，且與相同層面的肝臟各段勾畫范圍保持一致，盡量避開偽影較重的區(qū)域，盡可能避開周圍血管的影響，將ROI勾畫在血管中心區(qū)域。根據(jù)勾畫出的患者治療前和治療后肝臟各段的碘基值及其同層面腹主動(dòng)脈的碘基值，計(jì)算出治療前后肝臟各段（I～VIII）的標(biāo)準(zhǔn)化碘基值，其公式為：標(biāo)準(zhǔn)化碘基值=肝臟各段碘基值/同層面腹主動(dòng)脈碘基值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理和分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 布加綜合征患者CT表現(xiàn) 在本組58例BCS患者中，其中34例（58.6%）患者肝段下腔靜脈內(nèi)可見低密度充盈缺損，19例（32.8%）患者肝段下腔靜脈內(nèi)可見“線樣”隔膜，5例（8.6%）患者為肝段下腔靜脈受壓，繼發(fā)局部下腔靜脈狹窄（圖1）。

2.2 不同肝功能分級(jí)BCS患者TIPS治療前后肝臟各段標(biāo)準(zhǔn)化碘基值變化比較 從總體上來(lái)看，患者各段治療后標(biāo)準(zhǔn)化碘基值較治療前均有所升高，且肝功能Child A級(jí)患者標(biāo)準(zhǔn)化碘基值升高較Child C級(jí)升高更為明顯（表1）。

表1 不同分期BCS患者肝臟各段標(biāo)準(zhǔn)化碘基值（±s）比較

表1 不同分期BCS患者肝臟各段標(biāo)準(zhǔn)化碘基值（±s）比較

與Child C級(jí)比，①P＜0.05

Child分級(jí) 例數(shù) I II III IV V VI VII VIII A級(jí) 治療前 21 0.32±0.21 0.33±0.12 0.31±0.07 0.31±0.02 0.31±0.02 0.31±0.03 0.31±0.09 0.31±0.11治療后 21 0.36±0.16① 0.37±0.03① 0.36±0.09① 0.37±0.21① 0.36±0.24① 0.38±0.18① 0.37±0.16① 0.36±0.15①B級(jí) 治療前 18 0.28±0.14 0.28±0.13 0.28±0.08 0.27±0.09 0.22±0.09 0.25±0.10 0.27±0.13 0.28±0.10治療后 18 0.30±0.16① 0.30±0.14 0.33±0.12① 0.33±0.13① 0.32±0.14① 0.33±0.08① 0.30±0.12① 0.30±0.11①C級(jí) 治療前 19 0.21±0.10 0.20±0.09 0.19±0.07 0.19±0.11 0.19±0.12 0.19±0.10 0.20±0.11 0.19±0.10治療后 19 0.23±0.12 0.25±0.13 0.23±0.10 0.23±0.14 0.23±0.15 0.23±0.09 0.23±0.21 0.23±0.12

圖1 布加綜合征患者腹部CT表現(xiàn)

3 討論

布加綜合征主要是由于門靜脈或者下腔靜脈阻塞而引起門靜脈高壓或者下腔靜脈高壓的一種疾病，可以分為下腔靜脈阻塞型、肝靜脈阻塞型和混合型[5，6]。BCS臨床癥狀多不典型，以腹痛、腹水和肝腫大多見。缺乏影像學(xué)診斷的病例往往被誤診為肝硬化而長(zhǎng)期得不到合適的治療。因此，診斷BCS需要借助于輔助檢查。BCS作為一種臨床上的常見病，積極治療對(duì)于患者的預(yù)后影響很大。目前，最常用的診斷手法為血管造影，而肝穿刺可以明確肝組織病變情況。由于這些檢查都是有創(chuàng)性檢查，因此臨床上往往先進(jìn)行影像學(xué)檢查來(lái)初篩BCS患者。常用的診斷方法有超聲、CT、MRI和血管造影等，但是這些方法都有著不同的局限性[7-9]。雖然超聲檢查有著可直觀顯示狹窄血管的優(yōu)點(diǎn)，卻也有著容易受操作者經(jīng)驗(yàn)影響的缺點(diǎn)，特別是在腹腔積氣等的干擾影響較大。普通CT能顯示血管連續(xù)性中斷表現(xiàn)，卻不能顯示病變?nèi)?，給BCS的分型及治療方法的選擇帶來(lái)了困難。目前，有學(xué)者應(yīng)用MR血管成像對(duì)BCS進(jìn)行診斷，但他們沒有觀察治療后肝功能改善的效果[10]。采用MR檢查診斷BCS患者，仍需要積累經(jīng)驗(yàn)。

能譜CT是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新技術(shù)，目前已經(jīng)逐漸開始應(yīng)用于全身各系統(tǒng)疾病的診斷，其主要應(yīng)用的技術(shù)有去金屬偽影技術(shù)、對(duì)圖像質(zhì)量和對(duì)比噪聲比進(jìn)行優(yōu)化、物質(zhì)的定量分析和能譜的綜合分析等[11-14]。增強(qiáng)CT使用的對(duì)比劑多數(shù)為碘制劑，使用能譜CT的物質(zhì)分離技術(shù)可以反映出病灶與正常組織之間的碘基值，也就是說(shuō)，通過(guò)能譜CT技術(shù)的應(yīng)用可以實(shí)現(xiàn)對(duì)組織攝取碘對(duì)比劑進(jìn)行量化，同時(shí)也可以實(shí)現(xiàn)反映組織血流灌注量[15]。過(guò)去，治療BCS患者的方法多數(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)治療，目前治療BCS的主要方法則改為介入治療。在治療后，進(jìn)行有效的功能監(jiān)測(cè)對(duì)保持療效和改善預(yù)后有重要的作用。因此，在治療后及時(shí)評(píng)估療效十分重要。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于BCS的診斷方法研究很多[16-19]，但是對(duì)于治療后療效的評(píng)估研究尚且不足。隨著BCS患者病情的進(jìn)展，常會(huì)出現(xiàn)患者門靜脈血供逐漸減少、肝動(dòng)脈血供增加的狀況。門靜脈是肝臟主要的供血血管。在增強(qiáng)掃描時(shí)，門脈期不僅可以顯示門靜脈的血供情況，還可以顯示肝動(dòng)脈的血供情況。因此，可以用門脈期的碘含量來(lái)代替肝臟的血供狀況。治療BCS的原理是使阻塞的門靜脈和肝靜脈恢復(fù)暢通和血供，使患者的門靜脈和肝靜脈高壓狀態(tài)得到緩解。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)治療后BCS患者肝臟標(biāo)準(zhǔn)化碘基值較治療前均有了比較明顯的升高，提示肝功能改善效果較好，因?yàn)楦蝺?nèi)碘含量與血流量呈正比，也就是說(shuō)，治療以后患者門靜脈血流量增多，因此可以說(shuō)明患者門靜脈高壓以及肝靜脈和下腔靜脈阻塞癥狀得到了改善，這一研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)肝功能Child C級(jí)患者治療后肝臟標(biāo)準(zhǔn)化碘基值較治療前升高明顯，可能與患者治療前肝功能較差，治療后由于血流灌注改善明顯而使肝功能改善更加顯著有關(guān)。

本研究尚存在一些不足之處。首先，本次納入研究病例只有58例，樣本量較小，可能還需要加大樣本量才能進(jìn)一步證實(shí)本文的觀點(diǎn)；其次，本研究發(fā)現(xiàn)不同肝功能分級(jí)的BCS患者肝臟標(biāo)準(zhǔn)化碘基值存在差異，需要大樣本資料的證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用能譜CT成像在定量評(píng)估Budd-Chiari綜合征患者TIPS治療前后肝功能狀態(tài)的臨床價(jià)值有著十分重要的意義，可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化碘基值間接反映肝臟的血供狀況，并以此為依據(jù)對(duì)BCS患者治療后療效進(jìn)行定量評(píng)估，為臨床后續(xù)治療提供更多更有用的信息。