和心依，王少科，壽曉嬡，薛小榮，胡斌

根據(jù)國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）的定義，日間手術(shù)指病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日內(nèi)完成的手術(shù)［1］。日間手術(shù)具有縮短平均住院日，提升醫(yī)療服務(wù)效率，節(jié)約醫(yī)療成本等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，許多歐美國(guó)家已將日間手術(shù)作為外科手術(shù)的主流模式［2］。近10年來(lái)我國(guó)也逐步開(kāi)始推廣和普及日間手術(shù)。我院目前開(kāi)展日間手術(shù)的多為眼科病種，白內(nèi)障是其中最為主要的項(xiàng)目。眼內(nèi)炎是白內(nèi)障術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，我國(guó)大型眼科醫(yī)院白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率約為0.033%［3］，其余術(shù)后并發(fā)癥還包括非感染性炎癥反應(yīng)等［4］。圍手術(shù)期藥物，尤其是滴眼液的使用是預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的主要措施［5］。既往的住院治療模式中，主要由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員幫助病人使用滴眼液，用藥安全有效性得以保障，在日間手術(shù)模式下，圍手術(shù)期滴眼液的使用主要由病人自行在家中完成，但我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)能夠正確使用滴眼液的病人數(shù)量并不多，存在一定的安全隱患。臨床藥師以白內(nèi)障日間手術(shù)病人為切入點(diǎn)，參與藥物治療管理，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，通過(guò)用藥宣教，告知病人滴眼液的正確用法、用量、用藥時(shí)間、療程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，幫助病人正確使用滴眼液，提高藥物治療效果，避免術(shù)后并發(fā)癥。藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）是指具有藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥師對(duì)病人提供用藥宣教、咨詢(xún)指導(dǎo)等一系列專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，從而提高用藥依從性、預(yù)防病人用藥錯(cuò)誤，以提高療效［6］。MTM的概念最早由美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)提出，近年來(lái)我國(guó)藥學(xué)人員也逐漸嘗試開(kāi)展MTM，致力于有效參與病人用藥宣教、提高病人用藥依從性，降低病人的用藥風(fēng)險(xiǎn)［7-10］。目前關(guān)于藥師參與藥物治療管理的報(bào)道多針對(duì)住院病人，針對(duì)日間手術(shù)病人的藥物治療管理未見(jiàn)報(bào)道。本文就2018年10月至2019年3月西安市第四醫(yī)院臨床藥師參與眼科日間手術(shù)病人圍手術(shù)期用藥宣教情況進(jìn)行分析總結(jié)，探討藥師參與藥物治療管理的有效性和必要性。

1 眼科日間手術(shù)病人用藥現(xiàn)狀

1.1 病人在家中自行使用滴眼液，存在不合理用藥隱患有研究指出，半數(shù)以上出院病人不明確藥品的用法用量，80%的病人未被告知可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，30%～50%的病人出院后直接自行停藥［11］。病人用藥依從性差，導(dǎo)致藥物達(dá)不到應(yīng)有的療效，尤其對(duì)于眼科日間手術(shù)的病人，整個(gè)用藥過(guò)程缺乏專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)與監(jiān)督，而滴眼液的正確使用對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有著重要作用。病人在家中自行用藥過(guò)程可能存在的安全隱患包括：（1）用藥前未清潔雙手，或直接用手接觸滴眼液藥瓶的出藥口，破壞滴眼液的無(wú)菌性，造成藥液污染。（2）滴眼方式不正確，沒(méi)有足夠的藥物進(jìn)入眼內(nèi)，達(dá)不到應(yīng)有的療效。（3）沒(méi)有掌握正確的用藥頻次及用量。正常結(jié)膜囊最多只能容納20μL藥液，多余藥液在與淚液混合前已大部分溢出眼外，使用滴眼液時(shí)1滴藥液足以，病人往往習(xí)慣性滴入多滴眼藥水，造成藥物浪費(fèi)。（4）沒(méi)有正確儲(chǔ)存滴眼液。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)將滴眼液放錯(cuò)藥盒、沒(méi)有擰緊滴眼液瓶蓋造成藥物流失、沒(méi)有避光保存等多種問(wèn)題。

1.2 醫(yī)護(hù)人員缺乏專(zhuān)業(yè)化藥品知識(shí)在快速高效的日間手術(shù)模式下，醫(yī)生工作的側(cè)重點(diǎn)在于對(duì)疾病作出專(zhuān)業(yè)診斷并迅速制訂治療方案，告知病人手術(shù)過(guò)程及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于藥品的使用和注意事項(xiàng)一般無(wú)暇做過(guò)多交代。護(hù)士工作的側(cè)重點(diǎn)在于護(hù)理服務(wù)，護(hù)士宣教的內(nèi)容主要針對(duì)醫(yī)院環(huán)境、制度、出入院辦理、各項(xiàng)檢查流程等［12］，期間雖然也包含一些用藥指導(dǎo)，但由于工作局限性以及藥品專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏，護(hù)士給予病人的用藥指導(dǎo)往往過(guò)于簡(jiǎn)單且容易疏漏。我院日間手術(shù)部也會(huì)為病人發(fā)放圍手術(shù)期指導(dǎo)單，但是其側(cè)重點(diǎn)主要在于術(shù)眼的保護(hù)以及生活方式上的指導(dǎo)，用藥方面內(nèi)容較少。因此，在眼科日間手術(shù)圍手術(shù)期安排藥學(xué)人員提供專(zhuān)業(yè)化用藥指導(dǎo)，既是對(duì)病人用藥的安全保障，也是對(duì)醫(yī)師藥物治療方案的監(jiān)督以及護(hù)士宣教工作的補(bǔ)充完善。

2 我院藥師開(kāi)展眼科日間手術(shù)圍手術(shù)期用藥宣教的工作模式

我院藥師目前宣教工作模式為1名臨床藥師，采用一對(duì)多的宣教模式，每日宣教1次。在開(kāi)展眼科日間手術(shù)用藥宣教過(guò)程中，首先以淺顯易懂的科普形式告知病人所用每種藥物的作用，然后用講解配合親身演示的方式為病人示范正確的滴眼方式及注意事項(xiàng)，告知病人正確的用藥劑量及用藥頻率，滴眼液使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等問(wèn)題。對(duì)于一些有特殊包裝、特殊存儲(chǔ)要求及使用要求的滴眼液，逐一為病人講解。白內(nèi)障手術(shù)病人老年人居多，記憶力較差，對(duì)于宣教內(nèi)容通常無(wú)法準(zhǔn)確記憶，我們將宣教內(nèi)容設(shè)計(jì)制作電子版后交與專(zhuān)業(yè)印刷公司制作成大小約10 cm×20 cm，規(guī)格統(tǒng)一、外型美觀且方便攜帶的三折頁(yè)宣教手冊(cè)，發(fā)放給病人及家屬，便于出院之后隨時(shí)查閱。

在沒(méi)有藥師對(duì)日間手術(shù)病人進(jìn)行用藥宣教的情況下，多數(shù)病人的用藥信息來(lái)源于醫(yī)師或護(hù)士的簡(jiǎn)單告知，說(shuō)明書(shū)是病人唯一的用藥參考。然而由于藥品說(shuō)明書(shū)的復(fù)雜及專(zhuān)業(yè)性，絕大多數(shù)病人難以從說(shuō)明書(shū)的大量信息中有效提取自己所需的部分，也難以正確理解其中的內(nèi)容。由藥師將說(shuō)明書(shū)中的內(nèi)容進(jìn)行提煉歸納，結(jié)合實(shí)際就診人群情況，剔除不必要的藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)說(shuō)明等內(nèi)容，保留切實(shí)所需的內(nèi)容。如白內(nèi)障日間手術(shù)病人絕大部分為老年人，那么對(duì)于說(shuō)明書(shū)中提到的孕婦、哺乳期婦女、兒童用藥注意事項(xiàng)則不在宣教手冊(cè)中贅述；以及老年人中極少有佩戴隱形眼鏡或駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)情況，那么對(duì)于上述情況下的用藥注意事項(xiàng)同樣不在宣教手冊(cè)中贅述。不良反應(yīng)方面，只對(duì)常見(jiàn)不良反應(yīng)進(jìn)行說(shuō)明，對(duì)罕見(jiàn)及不詳?shù)牟涣挤磻?yīng)不做過(guò)多解釋?zhuān)苊庠黾硬∪诵睦碡?fù)擔(dān)。在宣教過(guò)程中盡量用淺顯易懂的形式為病人講解。既節(jié)約了病人的時(shí)間，也使其能夠正確理解說(shuō)明書(shū)內(nèi)容，避免由于理解不當(dāng)造成用藥錯(cuò)誤。

以往的圍手術(shù)期指導(dǎo)資料，不僅用藥方面內(nèi)容較少，且以文字描述為主，形式過(guò)于簡(jiǎn)單?？紤]到單純的文字描述不利于病人正確掌握滴眼液的使用方法，我院藥師為病人制作的宣教資料中增添了直觀的圖片內(nèi)容，如洗手示意圖及使用滴眼液示意圖，宣教同時(shí)配合親身演示，使病人有效掌握滴眼液的使用方法，降低病人用藥盲目性和隨意性。

在宣教結(jié)束后，我們鼓勵(lì)病人向藥師表述自己的用藥疑難，積極主動(dòng)與病人溝通，現(xiàn)場(chǎng)為病人解答問(wèn)題。遇到無(wú)法解答的情況，及時(shí)與醫(yī)生及護(hù)士溝通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥護(hù)人員共同協(xié)作的模式，或讓病人留下聯(lián)系方式，隨后與病人聯(lián)絡(luò)為其解答問(wèn)題。同時(shí)在用藥宣教材料中附上聯(lián)系方式，并告知病人出院后有其他用藥方面的問(wèn)題依然可以進(jìn)行咨詢(xún)，提供術(shù)后延伸服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)藥師與病人之間的溝通。

3 我院藥師眼科日間手術(shù)圍手術(shù)期用藥宣教工作的開(kāi)展成效

目前，我院藥師眼科日間手術(shù)用藥宣教工作仍處于探索和完善階段。在為病人服務(wù)的過(guò)程中，藥師一方面鞏固和提高了自身專(zhuān)業(yè)能力，另一方面了解病人的切身感受和反饋意見(jiàn)，便于進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量。在日間手術(shù)模式下，藥物治療主要由病人自行在家中完成，專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)在病人身邊的時(shí)間較少，由藥師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的用藥宣教，不僅能夠適當(dāng)消除病人內(nèi)心的不安和焦慮，也增加了醫(yī)患間的信任感，實(shí)現(xiàn)藥師與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)間的協(xié)作。我們的宣教工作也得到了醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬的肯定。開(kāi)展日間手術(shù)病人宣教工作以來(lái)，共發(fā)放宣教手冊(cè)2 000余份，接到病人現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)及后期電話(huà)咨詢(xún)百余次，咨詢(xún)最多的為藥物用法用量相關(guān)問(wèn)題（48例次，36.92%），其余咨詢(xún)較多的問(wèn)題包括聯(lián)合用藥及藥物相互作用（12例次，9.23%），不良反應(yīng)相關(guān)問(wèn)題（12例次，9.23%），病人咨詢(xún)內(nèi)容分類(lèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1，接到的所有咨詢(xún)中，78.46%是經(jīng)用藥宣教后現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)，21.54%為后期電話(huà)咨詢(xún)。宣教過(guò)程中為病人糾正了多個(gè)用藥誤區(qū)。例如：圍手術(shù)期使用的滴眼液只針對(duì)術(shù)眼，有病人在用藥過(guò)程中習(xí)慣性?xún)芍谎劬ν瑫r(shí)使用，經(jīng)臨床藥師宣教后明確了這一注意事項(xiàng)。對(duì)于圍手術(shù)期使用的妥布霉素地塞米松滴眼液，因其性狀特殊，說(shuō)明書(shū)中明確要求使用前搖勻，這一點(diǎn)常被病人忽視，很多病人表示在藥師宣教之前從未有人給自己提及這一注意事項(xiàng)。還有一些滴眼液貯藏條件中要求開(kāi)瓶4周后應(yīng)丟棄，不建議病人繼續(xù)使用，多數(shù)病人既往用藥過(guò)程中會(huì)將開(kāi)瓶后的滴眼液長(zhǎng)期使用，藥師宣教過(guò)程中為病人糾正這一不良用藥習(xí)慣。

表1 日間手術(shù)病人咨詢(xún)內(nèi)容分類(lèi)

4 討論

用藥宣教是藥師參與藥物治療管理的重要方式，其核心是參與并協(xié)助醫(yī)師指導(dǎo)病人合理用藥，提高藥物治療效果［13］。專(zhuān)業(yè)的用藥指導(dǎo)是保證病人安全、合理用藥的重要方法。既往關(guān)于藥師參與藥物治療管理的報(bào)道多針對(duì)住院病人，針對(duì)日間手術(shù)病人的藥物治療管理未見(jiàn)報(bào)道。尤其在日間手術(shù)模式下，病人整個(gè)用藥過(guò)程缺乏專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)，有研究指出，47.4%的病人因?yàn)閾?dān)心沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理而不愿接受日間手術(shù)［14］，這種情況下藥師的用藥宣教除了保證病人用藥安全性之外，也有助于減輕病人的緊張情緒，提升病人對(duì)整體診療流程的滿(mǎn)意度。日間手術(shù)病人圍手術(shù)期宣教工作的順利開(kāi)展及獲得的成果為我院進(jìn)一步優(yōu)化藥師工作模式指明了方向，但宣教工作仍處于探索和完善階段。目前存在的不足主要包括：（1）病人術(shù)后復(fù)查時(shí)間分散，臨床藥師無(wú)法全天候等候，實(shí)現(xiàn)病人全覆蓋較為困難，只能盡量選擇病人就診高峰時(shí)間段進(jìn)行宣教。（2）受醫(yī)院場(chǎng)地因素限制，暫無(wú)固定宣教場(chǎng)所，實(shí)際工作中使用過(guò)的宣教場(chǎng)所包括：復(fù)查候診室，術(shù)后留觀室，護(hù)士站等，宣教環(huán)境有待進(jìn)一步優(yōu)化。（3）與住院病人情況不同，日間手術(shù)病人及家屬常急于辦理出入院手續(xù)或進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前術(shù)后檢查，一些病人無(wú)暇聽(tīng)藥師進(jìn)行用藥宣教。（4）暫無(wú)針對(duì)該項(xiàng)工作的具體規(guī)章制度，后續(xù)我們會(huì)推動(dòng)規(guī)章制度及標(biāo)準(zhǔn)程序的制定，進(jìn)一步規(guī)范宣教工作。在后期的探索和研究中，我們計(jì)劃進(jìn)行相關(guān)調(diào)研，調(diào)查病人對(duì)于宣教時(shí)間、宣教內(nèi)容、宣教形式等方面的需求，并配合病人需求，針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題的進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步提升病人對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿(mǎn)意度。

綜上所述，用藥宣教是藥師參與藥物治療管理的重要方式，尤其對(duì)于日間手術(shù)病人，其診療模式與普通住院病人差異較大，圍手術(shù)期藥物治療在家中自行完成，用藥過(guò)程缺乏專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)，藥師參與藥物治療管理對(duì)于保證病人用藥安全性，減輕病人的緊張情緒，提升病人對(duì)整體診療流程的滿(mǎn)意度均有重要作用。