李格格

(青海民族大學 政治與公共管理學院，青海 西寧 810000)

分級診療即“社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度”，旨在建立社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就診模式[1]。青海省西寧市于2013年開始實行分級診療制度。為有效推動該項制度的全面實施，西寧市開創(chuàng)了以醫(yī)保政策為引導的分級診療模式，強調(diào)基層首診的重要性，采取醫(yī)保付費改革等經(jīng)濟手段鼓勵居民進行基層首診，并結(jié)合劃分病種引導居民進行分診。該項制度要求患者首先在一級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，根據(jù)一級醫(yī)療機構(gòu)簽章后轉(zhuǎn)至二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就診。為鼓勵患者首診，制度提出患者經(jīng)轉(zhuǎn)診在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保患者報銷時，減扣患者在下級醫(yī)院的住院起付線；而對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院進行康復治療的參?；颊邉t免除下級醫(yī)院住院起付線[2]。通過相應政策的實施，分級診療模式目前已積累了一定經(jīng)驗，取得了一定成效，但在未來如何進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升分級診療效率，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)精準供給是值得持續(xù)思考的問題。

基層首診是分級診療中的重要環(huán)節(jié)，是將大中型醫(yī)療機構(gòu)承擔的一般門診及康復護理等方面的工作下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，以達到醫(yī)療資源合理配置、患者有序分流的目的。因此基層首診可以直接反映分級診療的實施效果，分級診療的成敗也在很大程度上取決于患者是否愿意參與基層首診。因此在現(xiàn)狀調(diào)查方面，本文以患者視角為切入點分析居民參與基層首診的影響因素，對患者參與基層首診的實際情況及主觀感受進行調(diào)查，是以自下而上的路徑對該項制度的實施現(xiàn)狀進行分析，具有一定的現(xiàn)實意義。

一、患者參與基層首診的影響因素分析

采取質(zhì)性研究方法對現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，質(zhì)性研究的質(zhì)量取決于研究過程中訪談與交流的有效性。考慮到訪談若直接以分級診療為主題展開討論，訪談效果可能受制于受訪者對政策的理解程度，導致獲取有效信息的效率較低。因此本次訪談工作圍繞分級診療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)即基層首診問題展開對話，對受訪者去基層醫(yī)院(社區(qū)醫(yī)院)就診的現(xiàn)實狀況與意愿等方面內(nèi)容進行交流，以此提高溝通的有效性并在很大程度上反映受訪者對分級診療的態(tài)度。

(一)研究對象與方法

1.研究對象。樣本量根據(jù)理論飽和原則，在西寧市選取醫(yī)療體系建設(shè)情況相對較好的Z區(qū)作為調(diào)研地點，采取分層隨機抽樣方式，篩選出不同年齡段中一年內(nèi)有主動就診行為的當?shù)厥忻襁M行訪談。最終有效受訪者共30名，均為年齡20歲以上的患者，具有良好的認知與表達能力。其中，20～40歲的患者9名，40～60歲患者11名，60歲以上患者10名；男性患者13名，女性患者17名。

2.研究方法。質(zhì)性研究方法是以作者本人為研究工具，融入實際情境中通過與研究對象的互動對其行為和行為意義進行解釋性構(gòu)建，對研究現(xiàn)象進行整體性分析的研究方法。采取半結(jié)構(gòu)式訪談，提前擬定訪談提綱對受訪者進行一對一訪談，在受訪者知情并同意的情況下進行錄音，訪談時間為20到30分鐘。初步訪談內(nèi)容主要包括患者對于社區(qū)醫(yī)院的認知程度、對基層首診的基本態(tài)度與參與情況、大型綜合醫(yī)院與基層醫(yī)院的就診體驗差別、對社區(qū)醫(yī)院改進的建議等。根據(jù)實際情況采用焦點小組訪談和個人深入訪談的形式，針對交流中的具體問題展開進一步的討論，完成訪談后對訪談資料進行轉(zhuǎn)錄與整理。

(二)訪談資料的編碼過程及理論飽和度檢驗

1.訪談資料的編碼過程。運用系統(tǒng)的屬類分析方式對訪談資料進行編碼，從相對分散的信息中總結(jié)歸納患者對于分級診療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——對基層首診的態(tài)度，據(jù)此反映分級診療制度執(zhí)行過程中的問題。首先對談話內(nèi)容中的主要觀點進行標識，合并重復項形成涵蓋所有有效信息的初始編碼，根據(jù)行為屬性特征對初始編碼內(nèi)容進行概括形成聚焦編碼，最后根據(jù)作用類別將聚焦編碼整合形成軸心編碼。西寧市患者參與基層首診影響因素的編碼過程見表1。

表1 西寧市患者參與基層首診影響因素的編碼過程

2.理論飽和度檢驗。在已形成編碼的基礎(chǔ)上選取另外1/3的訪談資料進行理論飽和檢驗。結(jié)果顯示，已形成的編碼模型中的概念較為豐富全面，主范疇內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)新的構(gòu)成因子。由此認為，本研究滿足扎根理論方法要求，該理論模型達到飽和。

(三)患者參與基層首診影響因素的具體描述

1.促進患者參與基層首診的影響因素。積極的因素包括基層首診便利快捷、適用于日常普通疾病、醫(yī)患間良好的溝通狀態(tài)以及節(jié)約經(jīng)濟成本四個方面。

在便利快捷的就診條件方面，社區(qū)醫(yī)院離家近是較為突出的優(yōu)勢。另外，老年患者因行動不便的原因格外看重就醫(yī)的便利程度，有受訪者表示“大醫(yī)院樓上樓下來回開單子辦手續(xù)，子女不在身邊弄不清楚。大醫(yī)院人太多，社區(qū)醫(yī)院清靜，看病也快”，由此看出基層首診在條件便利的基礎(chǔ)上還讓患者感覺節(jié)省了時間。

在就診范圍方面，部分受訪者認為慢性病以及日常的“小毛病”在基層醫(yī)院就能及時得到解決，“大病不經(jīng)常有，小病去社區(qū)醫(yī)院足夠了，不需要去大醫(yī)院大動干戈”。因此，在社區(qū)醫(yī)院就診成為相當一部分對自身病情有一定判斷能力的常見病患者的首選方案。

在溝通狀態(tài)方面，部分受訪者認為與社區(qū)醫(yī)生溝通更加順暢，表示“去藥店買藥不放心，相信社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生開的藥。我與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生經(jīng)常見面比較熟，看病態(tài)度比較好”。還有部分患者認為大醫(yī)院擁擠嘈雜的就醫(yī)環(huán)境使得患者與醫(yī)生的溝通不充分，“大醫(yī)院看病的人多，醫(yī)生心情可能也煩躁，我多問一句人家都覺得煩”，而社區(qū)醫(yī)生的工作環(huán)境相對清靜，工作壓力較小，因此對患者有更多的耐心，可以滿足患者的溝通訴求。

在經(jīng)濟成本方面，有受訪者認為“去大醫(yī)院看病不管小病大病，要把能做的檢查全做了，把能開的藥全給你開了，太貴了。社區(qū)醫(yī)院開的藥少，花不了多少錢”。因此對于患者而言大醫(yī)院看病貴，并且可能花費一部分沒有必要的經(jīng)費，而社區(qū)醫(yī)院相對便宜。

綜上所述，促進患者參與基層首診的因素往往是以患者自身的心理感受與情感訴求為主要動因，基層首診存在一種基于主觀偏好的軟性條件優(yōu)勢，但分級診療制度對患者選擇基層就診的實際引導作用較小。

2.阻礙患者參與基層首診的影響因素。消極因素可以被概括為固有認知、社區(qū)醫(yī)院的專業(yè)能力、基礎(chǔ)條件及轉(zhuǎn)診程序幾個方面。

在固有認知方面，受訪者對不同等級醫(yī)療機構(gòu)的固有印象較為強烈，認為大醫(yī)院具有權(quán)威性，并形成了去大醫(yī)院就診的習慣，“當然是直接去大醫(yī)院看病比較放心，我們家里人生病都直接去大醫(yī)院”。與此同時，受訪者對分級診療制度的認知情況較差，有效受訪者中有8人較為了解，22人不太了解，表示“從報紙上看過，好像聽說過，但具體是怎么回事也沒了解過”。值得注意的是在向這22名受訪者解釋分級診療概念后，多數(shù)人盡管對該項制度的目標與價值表示認同，但依然堅持自己對基層首診的本來意愿，即超過一半的受訪者依然愿意直接去大醫(yī)院就診。由此說明分級診療制度及其目標是必然要肯定與堅持的，但要找到并解決實際運行過程中存在的問題才是關(guān)鍵。

在專業(yè)能力方面，社區(qū)醫(yī)院的人力資源配置以全科醫(yī)生為主，全而不專的印象會使社區(qū)醫(yī)院喪失一部分競爭優(yōu)勢，可能受制于較低的門診率導致經(jīng)驗相對匱乏，除常見問題外往往不能作出準確的判斷，治療效果也遜色于大型醫(yī)院，引起患者的不滿情緒。有受訪者稱“有次因為一點小毛病去社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生開了點藥。過了好一段時間反而嚴重了。去大醫(yī)院掛了專科門診，結(jié)果和社區(qū)醫(yī)院的診斷結(jié)果根本不一樣”。

在基礎(chǔ)條件方面，社區(qū)醫(yī)院規(guī)模較小設(shè)施設(shè)備較為缺乏，而現(xiàn)今診斷結(jié)果越來越依賴醫(yī)學儀器及直觀的化驗檢測數(shù)據(jù)，使得社區(qū)醫(yī)院的診斷效率相對低下，具有很大局限性?！澳谴稳ド鐓^(qū)醫(yī)院看病沒法確診，說得去大醫(yī)院做檢查，最后還是得在大醫(yī)院看”。另一方面社區(qū)醫(yī)院在藥物種類的配置方面執(zhí)行的是基本藥物目錄。該項制度的本意是為了節(jié)省醫(yī)療資源、防止患者過度濫用藥物，但這也導致基層醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物種類和劑型不全，因用藥需求使得患者不得不重新選擇上級醫(yī)療機構(gòu)就診?！爸搬t(yī)院給開的藥吃完了，本想著為了買藥就不用再跑到大醫(yī)院掛號開藥了，結(jié)果社區(qū)醫(yī)院就沒有這藥”。這不但不利于基層首診的落實，也會影響患者從上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的意愿。

在轉(zhuǎn)診程序方面，部分受訪者在對相關(guān)政策及轉(zhuǎn)診程序初步了解后，表示轉(zhuǎn)診程序有些繁瑣?！翱床∮植幌窆浣?，哪有心情來回比較優(yōu)惠力度。能去靠譜的醫(yī)院直接看就不要把簡單的事情弄復雜”。對于老年患者及其他自理和溝通能力有限的患者而言，如果沒有人陪同辦理轉(zhuǎn)診則更加困難。另一個重要的阻礙因素，是受訪者表示去大型醫(yī)療機構(gòu)可直接就診且并未被要求基層首診，“即使是小毛病去大醫(yī)院也直接看，沒說得去基層首診”。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)院目前在設(shè)備及專業(yè)等硬性條件方面處于劣勢地位，嚴重阻礙患者參與基層首診，同時分級診療制度中的激勵手段亦不能彌補這一缺陷。

二、基于公共經(jīng)濟學視角分析基層首診的實施困境

醫(yī)療服務(wù)屬于公共服務(wù)領(lǐng)域的準公共產(chǎn)品范疇，但醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品大多具有商品性質(zhì)，患者就是消費者，因此醫(yī)療服務(wù)的供給也具有市場化的特質(zhì)。基于此，根據(jù)患者參與基層首診的質(zhì)性研究結(jié)果，以公共經(jīng)濟學的視角研究分級診療制度中的基層首診階段存在的問題具有充分的可行性。

(一)激勵引導作用無法彌補基層醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展缺陷

1.效用內(nèi)涵的豐富對激勵方式的影響。效用是進行決策的動因，追求效用的最大化則是行動目標。關(guān)于效用的理解與闡釋，福利經(jīng)濟學的早期代表人物庇古認為人們在消費商品時獲得的效用可以用貨幣進行度量，因此金錢可以等同為效用。而后以英國經(jīng)濟學家羅賓斯為主的諸多學者對庇古的看法持否定態(tài)度，認為其對效用的價值判斷過于狹隘，認為效用是一種復雜而又綜合的心理現(xiàn)象，不能直接被度量[3]。伴隨著效用內(nèi)涵的豐富，在管理理論的發(fā)展過程中對激勵方式的運用也有所轉(zhuǎn)變，行為科學階段以梅奧為代表的研究人員提出以往將錢作為唯一的激勵手段過于片面，要調(diào)動積極性需要從社會、心理方面去努力。因此，對社會管理的決策者與政策制定者而言不能僅僅從經(jīng)濟動機考慮問題，更要從非經(jīng)濟非物質(zhì)的方面考慮更為有效。

2.現(xiàn)行激勵手段未能完全滿足患者的目標效用。在分級診療制度的推行過程中，激勵方式以提高報銷比率的經(jīng)濟手段為主，在這種思路下政策制定者希望通過用金錢利益增加基層首診的效用。這一激勵手段對于經(jīng)濟條件有限、身體狀況較為穩(wěn)定且病情可以控制的患者會起到一定的作用。然而影響患者目標效用的因素中除了經(jīng)濟成本還有時間成本以及服務(wù)質(zhì)量。在經(jīng)濟成本方面，通過調(diào)研訪談發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實情況中大部分患者更希望得到高質(zhì)量高效率的就診服務(wù)。從患病者的心理需求出發(fā)，盡快恢復健康是第一位的需求，優(yōu)先于如何省下一筆錢，且參與轉(zhuǎn)診雖然可以得到適度的經(jīng)濟補償卻不能從根本上減輕經(jīng)濟負擔。在時間成本方面，部分患者認為基層醫(yī)院的便利條件可以在一定程度上節(jié)約時間成本，但現(xiàn)實中由于基層醫(yī)院的專業(yè)能力及設(shè)施設(shè)備有限等問題，即使選擇基層首診是為了一時的經(jīng)濟成本控制，但存在誤診、重復就診問題，且因基礎(chǔ)設(shè)施配備不全而無法確診的幾率較大，重新轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院就診不但會造成時間成本的浪費，也會造成經(jīng)濟上的浪費。

由此看出，經(jīng)濟激勵手段的價值效用與消費者的目標效用有所偏差，患者的需求因素與激勵手段缺乏有效匹配；同時以經(jīng)濟手段為主的激勵方式也未能從根本上解決成本問題，因此未能達到預期激勵效果。

(二)內(nèi)部博弈使得大型綜合醫(yī)院不會主動讓利于基層

1.醫(yī)療服務(wù)的公共性與盈利性沖突。公共選擇理論將“經(jīng)濟人”的觀點帶入了公共領(lǐng)域，強調(diào)市場資源競爭的重要特性。奧爾森提出集體的行動邏輯概念，指出公共產(chǎn)品雖然具有非排他性、非競爭特性，但在集體利益的光環(huán)之下，其中的利益集團亦會在社會總利益中占據(jù)更大的份額為自身謀利[3]。從各級醫(yī)療機構(gòu)即公共衛(wèi)生服務(wù)供給者的角度出發(fā)，分級診療制度設(shè)計的理想狀態(tài)是實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)的資源合理分配與有序銜接，而實際情況是醫(yī)療機構(gòu)雖不以營利為目的但并不意味著不需要盈利。在此情形下，分級診療制度以社會資源合理分配為出發(fā)點，醫(yī)療機構(gòu)在其發(fā)展過程中以占據(jù)更多社會資源為目的，從而間接產(chǎn)生社會集體利益與自身利益的沖突。

2.內(nèi)部博弈產(chǎn)生合作成本。醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)供給的過程中存在類似于“囚徒困境”的博弈現(xiàn)狀，即自身的最優(yōu)選擇不是集體的最優(yōu)選擇。不僅是不同級醫(yī)療機構(gòu)間對市場資源存在競爭，同級醫(yī)療機構(gòu)中的不同醫(yī)院也在努力打造品牌優(yōu)勢爭取更大的市場份額。政府在此過程中采取了組織一體化的政策手段，即實行“醫(yī)聯(lián)體”的各級醫(yī)療機構(gòu)一體化發(fā)展思路將外部成本內(nèi)部化，但是這種松散式的合作具有一定的局限性。由于財政支持差異與行政管理體制中的條塊分割，難以實現(xiàn)實際利益的整合，醫(yī)療機構(gòu)不同的利益訴求與利益沖突使得一體化過程中的成本提高，難以糾正外部性帶來的損失。內(nèi)部競爭在一定程度上會產(chǎn)生積極的影響，有利于促進醫(yī)療服務(wù)的整體性發(fā)展，但競爭也使得基層醫(yī)院長期處于劣勢地位，面臨發(fā)展困境。在分級診療制度的實際運行過程中，基層醫(yī)療機構(gòu)期待通過基層首診環(huán)節(jié)增加自身利潤，但從訪談中得知大型醫(yī)療機構(gòu)在利益的驅(qū)使下通常不會主動要求患者進行基層首診或轉(zhuǎn)診，否則有損于自身利益也會引起患者不滿。由于分級診療的目標與其盈利目標有所沖突，在現(xiàn)實中大型醫(yī)療機構(gòu)可能對分級診療采取被動配合的態(tài)度，使按病種按輕重緩急進行分診的要求成為空談。

由此可見，醫(yī)療服務(wù)供給體系內(nèi)部的博弈會增加合作成本，使基層醫(yī)療資源難以得到合理與充分的利用。

(三)不平衡發(fā)展中的外部性問題使基層醫(yī)院發(fā)展受阻

1.循環(huán)累積效應導致不平衡發(fā)展加劇。根據(jù)經(jīng)濟學家岡納·繆爾達爾提出的“循環(huán)積累因果聯(lián)系”理論，可以說明在較為發(fā)達的大型醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展迅速的同時，相對落后的社區(qū)醫(yī)院發(fā)展卻愈發(fā)緩慢的發(fā)展不平衡現(xiàn)象是循環(huán)積累的效應[3]。由于政府對不同級別醫(yī)院的財政投入差距較大，醫(yī)療服務(wù)供給市場難以形成充分競爭，加之要素價格差異與利益驅(qū)動，優(yōu)秀的勞動力、技術(shù)、資金等都會偏向資源環(huán)境優(yōu)越的大型醫(yī)療機構(gòu)流動，與此同時基層醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人才與基礎(chǔ)條件的薄弱使得基層醫(yī)療服務(wù)的供給受到很大的局限，不同級別醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展差距進一步擴大。而消費者也會隨之更傾向于具有資源優(yōu)勢的醫(yī)療機構(gòu)，這樣的傾向性發(fā)展與選擇偏好被稱為“回波效應”。根據(jù)市場規(guī)律，此類現(xiàn)象直到消費者向優(yōu)質(zhì)資源過度傾斜導致資本過剩時，資本、勞動力等因素才會向落后的醫(yī)療環(huán)境擴散，但這種“擴散效應”是社會發(fā)展到一定階段時的產(chǎn)物，基于目前的社會發(fā)展現(xiàn)狀可能會長期處于第一個階段當中。

2.大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位產(chǎn)生外部性?；鶎俞t(yī)院的競爭力不足加之資源的高度傾斜使得大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)供給體系中占據(jù)壟斷地位，其權(quán)威性及影響力在市場中產(chǎn)生了強烈的虹吸效應，從而導致一定的外部性問題。在資源配置方面，虹吸效應會加劇市場資源與優(yōu)質(zhì)人力資源向大型醫(yī)療機構(gòu)聚集，使基層醫(yī)療機構(gòu)資源匱乏競爭力不足；市場導向方面，在虹吸效應的直接影響下患者對大型醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生顯著的選擇傾向，使基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏市場優(yōu)勢。綜合以上，在發(fā)展不平衡的狀態(tài)下，大型醫(yī)療機構(gòu)處于壟斷地位可能誘使私人從中牟利，產(chǎn)生過度醫(yī)療等醫(yī)患問題及其他較為隱蔽的尋租行為，與此同時基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展卻受到雙重阻滯，嚴重阻礙分級診療制度的廣泛推行。

由此可見，市場資源的絕對優(yōu)勢導致醫(yī)療服務(wù)供給難以實現(xiàn)合理分流，阻礙基層首診與分級診療目標的實現(xiàn)。

三、討論

根據(jù)以上公共經(jīng)濟學視角下的問題的分析，促進患者參與基層首診從而推動分級診療順利實施的關(guān)鍵在于強化政府規(guī)制，以抑制外部性的同時切實提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)供給能力與市場競爭力。

分級診療制度是政府從社會總體利益的角度出發(fā)，期望對病患進行合理分流以提升醫(yī)療服務(wù)效率的制度，但在實際運行過程中由于市場競爭特性與公共性目標間的沖突，依然存在不平衡的發(fā)展現(xiàn)狀。因此，在醫(yī)療服務(wù)市場調(diào)節(jié)失靈的狀況下，通過政府規(guī)制兼顧公平與效率十分重要。政府一方面可以通過合理的矯正性財政補貼在一定程度上抑制外部性，另一方面可以借鑒企業(yè)管理模式及一系列績效考核手段使醫(yī)聯(lián)體在體制上實現(xiàn)“一體化”的基礎(chǔ)上，引導內(nèi)部資產(chǎn)進行整合打造利益整體[4]。弱化條塊分割中的利益沖突，可以在一定程度上減輕內(nèi)部利益博弈，降低合作成本，避免醫(yī)療服務(wù)公共性的弱化。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是患者選擇就診渠道的首要標準，以經(jīng)濟手段為主的激勵方式未能達到預期效果，從多維度提高基層醫(yī)院競爭力才符合發(fā)展需要。在推動基層醫(yī)院發(fā)展的過程中，政府單是加大資金投入可能會在一定程度上解決設(shè)施基礎(chǔ)條件薄弱問題，但醫(yī)療質(zhì)量難以得到顯著提升。因此，要提升基層醫(yī)院軟實力，應優(yōu)化人力資源配備、提升人力資源利用效率。在建立健全激勵機制推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專業(yè)人才資源下沉的同時，社區(qū)醫(yī)院可以根據(jù)自身人力資源優(yōu)勢加大力度開展特色?？崎T診，以此避免基層醫(yī)院全而不專缺乏競爭力的問題，提升社會影響力與認同感。

四、結(jié)語

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為準公共物品在供給的過程中具有市場化的特點。本文在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上運用公共經(jīng)濟學相關(guān)理論對分級診療中的基層首診環(huán)節(jié)存在的問題進行分析，發(fā)現(xiàn)效用的價值選擇、利益博弈、壟斷與外部性特點將嚴重影響分級診療的廣泛實施。在此情形下，強化政府規(guī)制以抑制外部性、提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)綜合水平是當務(wù)之急，需進一步通過體制機制改革來實現(xiàn)。