易于顰,胡鳳瓊

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶，400016)

甲狀腺癌是常見的甲狀腺腫瘤，在過去幾十年間，全球大部分地區(qū)，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年穩(wěn)步升高趨勢[1-2]。中國甲狀腺癌發(fā)病水平也快速增長，新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)分別占全球相應病例數(shù)的15.6%和 13.8%[3]，其中女性甲狀腺癌已經(jīng)成為我國癌癥發(fā)病率增幅最大的疾病之一[4]。

目前，對于分化型甲狀腺癌的治療，國內(nèi)外推崇的通用治療方案是：手術(shù)，甲狀腺全切或次全切除術(shù)；131I放射性治療，包括清甲和清灶治療；甲狀腺激素替代抑制治療的綜合治療。其中，131I治療作為甲狀腺癌患者術(shù)后重要的輔助治療方式，能有效延緩疾病復發(fā)時間、降低復發(fā)率、減少遠處轉(zhuǎn)移及降低腫瘤相關死亡風險，明顯提高患者生存率和生存質(zhì)量[5]，因而在臨床工作中被廣泛運用，已經(jīng)超過50 a[6]。

131I屬于放射性核素，在其衰變的過程中，可產(chǎn)生能量為0.605 MeV的β射線，以及能量為0.364 MeV的γ射線。甲狀腺癌患者口服大劑量131I后，除小部分會被殘余甲狀腺組織或腫瘤轉(zhuǎn)移灶攝取，發(fā)揮治療效應外，其余的大部分131I則殘留于患者血液循環(huán)、消化道、泌尿道等系統(tǒng)中，并通過尿液、糞便、汗液等形式逐漸排出患者體外。因此，在131I治療疾病的同時，可能對患者自身組織器官以及周圍人群及環(huán)境等造成一定輻射危害。為了遵從放射防護最優(yōu)化原則，DTC患者行131I治療后需要住院隔離，以減少對環(huán)境的污染和周圍人群的輻射?；颊唧w內(nèi)殘留放射性活度以及對周圍人群當量劑量率等因素是決定患者需隔離時間的主要因素。其住院隔離時間的長短可能影響到人群接受輻射劑量的高低。本文介紹甲狀腺癌患者131I治療后出院標準、體內(nèi)活度估算、輻射劑量的監(jiān)測、住院隔離時間以及其預測因素等研究進展，為臨床工作中實施規(guī)范、合理的出院標準以及進一步開展相關研究提供參考。

1 出院標準

IAEA建議出院標準是患者體內(nèi)放射性活度下降至1.11 GBq(30 mCi)，或者距患者1 m處外照射劑量率下降至<30 μSv/h，公眾人群接受的劑量限值為每年應<1 mSv，在特定情況下，可高于1 mSv，但連續(xù)5年平均有效劑量不超過1 mSv[7-8]。

ICRP未明確規(guī)定出院時允許患者體內(nèi)131I的殘留活度或體外的輻射當量劑量率，僅使用公眾接受的劑量限值來評估患者是否可以出院，即導致任何人每年接受的輻射劑量超過1 mSv，或者在某些特殊情況下，每年的輻射劑量超過5 mSv，患者都不能出院。2004年，ICRP對公眾人群包含的范圍進行了調(diào)整，將患者親屬、看護等均納入公眾人群，遵循公眾個人劑量限值的原則[9-10]。

美國核管理委員會(US-NRC)建議患者體內(nèi)殘留的放射性活度<1.2 GBq(33 mCi)，或者距離患者1 m處外照射劑量率<70 μSv/h即可出院[11]。

歐盟國家的指南表明，131I治療后出院標準是患者體內(nèi)殘留放射性活度必須<400 MBq, 并且距離患者1 m處的外照射劑量率必須<20 μSv/h，或者成年人個人劑量限值每年不超過3 mSv，兒童不超出1 mSv[12]。

澳大利亞輻射防護核安全機構(gòu)出院標準為距離患者1 m處當量劑量率在5～40 μSv/h范圍內(nèi)[13]。

我國中華醫(yī)學會2004年規(guī)定的出院標準與US-NRC一致：要求實施131I治療后，給予131I的活度≥1 110 MBq,即距離患者1 m處外照射輻射劑量率≥70 μSv/h時應住院隔離治療[14]，也有其他相關標準規(guī)定患者體內(nèi)放射性活度低于400 MBq才能出院[15,16]，未對當量劑量率作要求。2017年,中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會編寫的《臨床核醫(yī)學輻射安全專家共識》對我國甲狀腺癌患者131I治療出院標準做了最新要求：沿用了患者體內(nèi)放射性活度降至400 MBq即可出院的標準，另外考慮到測量體內(nèi)放射性活度不能實際操作，建議采用全身131I顯像計數(shù)的換算或者距離患者1 m處劑量當量率降至20 μSv/h以下等相應的手段進行直接有效的估算[17]。

考慮到國家經(jīng)濟、社會、文化的差異，各國家或地區(qū)根據(jù)國際相關標準分別制定了自己的執(zhí)行標準，部分標準存在較大差異，亞洲和歐洲國家的出院標準相對更為嚴格。隨著131I在臨床診療中的運用越來越廣泛，以及研究者對放射防護工作的研究逐漸深入，國際上對于出院標準進行了相應的調(diào)整。近年來，IAEA在患者出院標準中提出了采取個性化標準，建議醫(yī)生應該考慮每個病人居住環(huán)境、交通情況、家里的隔離設施、生活方式、社會經(jīng)濟條件等特殊情況以個性化的確定患者應該住院隔離還是治療后即可出院[18]。也有實證研究提出應該考慮多方面的因素，運用個性化的出院標準[19-20]。個性化的出院標準是目前甲狀腺癌患者131I治療后最科學合理的出院標準，也是最優(yōu)化的防護方式之一。但是，目前我國大多數(shù)醫(yī)院臨床工作中尚未執(zhí)行該標準。

2 出院時間

2.1 估算患者體內(nèi)殘留131I活度

理論上講，由于患者體內(nèi)滯留的131I是導致周圍人群外照射的主要來源，因此通過測量患者體內(nèi)滯留的131I活度大小確定其解除隔離時間是最準確的方式。但是，目前無法實現(xiàn)對患者體內(nèi)殘留放射性活度的直接測量。

考慮到131I在甲狀腺癌患者體內(nèi)生物代謝模型，80%～90%的131I會通過尿液在治療后最初幾日排出患者體外，因此，研究者多通過測量患者尿液的放射性活度間接估算體內(nèi)131I滯留活度。

Demir等[21]通過收集并測量患者服用131I后6、12、18、24、48、72、96、120 h各時間點尿液，采用患者服用131I活度減去尿液中放射性活度即為患者體內(nèi)的殘留活度。此研究中患者各時間點體內(nèi)殘留活度占總活度的百分比分別為78%、62%、52%、34%、13%、6%、3%、1%。

Willegaignon等[22]研究結(jié)果為，服用131I后24、48、72、96、120 h估算體內(nèi)殘留活度占比分別為28%、9%、3%、1.1%、0.4%。

湯敏敏等[23]收集49例甲狀腺癌患者服用131I后每次尿液，并測定排泄的總活度，以估算患者體內(nèi)殘留放射性活度，即服用131I后2、6、24、48、72 h體內(nèi)殘留活度占初始總活度比例，結(jié)果表明：清甲組分別為99%、72%、25%、15%、7%，清灶組分別為99%、71%、18%、7%、3%，服用131I后24 h后體內(nèi)殘留活度分別為927～1 073 MBq，48～72 h后體內(nèi)殘留放射性活度分別為548～259 MBq及45l～248 MBq。

張海英[24]采用了時間衰減校正計算方法測量尿樣本活度，其估算結(jié)果更為精確。

在采用體內(nèi)放射性活度估算來評估住院隔離時間的研究中，可能由于治療劑量、人口學特征、估算方法等差異，研究結(jié)果存在一定差異。大多數(shù)研究忽略了131I除尿液的其他途徑的排泄和衰變，因為要精確的測量胃腸道、唾液、汗液等系統(tǒng)的131I排泄量是非常困難的，因此，研究結(jié)果可能高估了體內(nèi)殘留131I活度。另外，采用測量排除尿液的放射性活度的方法可能造成放射性污染，導致醫(yī)護人員和患者接受大量輻射，而且操作過程繁瑣，臨床工作中一般不采用這種方式評估患者需要住院隔離的時間。

2.2 監(jiān)測周圍輻射當量劑量率

患者周圍輻射當量劑量率可以直接反映患者對周圍環(huán)境和人群的輻射大小。一般對當量劑量率的研究方法有兩種[25]：一是建立數(shù)學模型進行估算,二是采用在病人對面進行現(xiàn)場實際測量的方式。由于模型估算的過程十分復雜，不適用于臨床工作，而現(xiàn)場測量過程簡單，方便，容易操作，且能準確獲得當量劑量率，臨床工作中常采用這種方式，也有較多研究者采用現(xiàn)場實測對劑量當量率進行研究。Hewamanna等[26]在各時間點測量距患者1 m處當量劑量率，其中24、48、72 h平均值分別為65、38、22 μSv/h。Lahfi等[27]在患者服用131I后1、24、48 h后距患者1 m處測得劑量當量率為122～272、37～84、14～28 μSv/h。靳平燕[28]在患者治療后24、48、72 h距離患者1 m處測得劑量當量率為57～66、8～14、3～8 μSv/h。

考慮到131I劑量差異會對外照射劑量率產(chǎn)生影響，部分學者采用歸一化處理后的輻射劑量率進行比較。Demir等[21]在患者服用131I后24 h距離其1 m處歸一化體外輻射劑量率為0.041 μSv/h/MBq；張海英等[29]研究結(jié)果為0.009 μSv/h/MBq；Liu等[30]在距離患者1 m處的平均當量劑量率為0.032～0.038 μSv/h/MBq。

為了更精確，有研究對病人不同旋轉(zhuǎn)角度的劑量當量率進行了監(jiān)測，結(jié)果表明，距離患者100 cm、距地面90 cm處其劑量當量率最高[31]。

可見，不同學者對當量劑量率的研究結(jié)果差異較大，國內(nèi)研究中測量的劑量當量率結(jié)果多低于國外研究結(jié)果，可能由于患者種族、體型、生活飲食習慣、環(huán)境條件等個體差異較大導致。研究者測量時間、測量部位、測量方法、測量儀器等不統(tǒng)一也可能導致研究結(jié)果的差異。

另外，部分研究者探討了劑量當量率隨時間衰減的規(guī)律，提出其衰減趨勢呈雙指數(shù)模型[24,26,32]，并估算131I在患者體內(nèi)的半衰期，為評估解除患者住院隔離時間、指導出院后的輻射防護等提供相關依據(jù)。

2.3 評估周圍人群接受輻射劑量

甲狀腺癌患者131I治療后對周圍人群的輻射危害最終取決于周圍人群所受到的輻射劑量大小，所以部分研究者通過估算患者家屬、公眾等人群接受的輻射劑量是否超過個人劑量限值，來評估患者是否能夠解除住院隔離，并指導患者出院后放射防護措施。目前，了解個人受照射劑量主要有個人劑量計測量法和Mountford法[33]。其中，個人劑量計測量法是采用個人劑量計直接監(jiān)測輻射劑量的方法；Mountford法是根據(jù)劑量當量率和與患者接觸時間估算個人受照劑量的方法：通過假設接觸模式，假定患者與家屬、同事、公眾等接觸的方式和時間以估算公眾人群受照射的劑量。

彭偉皚[33]采用Mountford法，估算結(jié)果表明，當服用活度為7 400 MBq的131I后第四天后出院，其配偶、伴侶所受的年劑量當量高達43.3 mSv,同事所受的年劑量當量為5.4 mSv,均超過個人劑量限值。

D’Alessio等[34]通過測量710名甲癌患者131I治療后當量劑量率，估算其伴侶、同事等所接受的有效劑量，其中最高可達20.65 mSv。

Shah等[35]采用當量劑量率估算周圍人群輻射劑量最高為4.58 mSv。

Re’my等[36]在患者131I治療出院后7天內(nèi)，對76名家屬采用個人劑量計進行實際測量，結(jié)果表明，家屬接受的平均輻射劑量僅為51.5 μSv(3～382 μSv)。

Poon-iad等[37]通過實際測量患者照護者接受的外照射劑量和患者呼出空氣樣本中131I的污染以估算其外照射和內(nèi)照射，以計算照護者接受的總有效劑量當量為0.123～0.718 mSv。

Ramírez-Garzón等[19]在實際測量患者出院后15天其照護者接受的輻射劑量，結(jié)果表明，90%的住院患者和70%的門診治療患者的家庭照顧者接受的有效劑量低于1 mSv，100%的照顧者接受小于5 mSv的有效劑量。

可見，采用當量劑量率估算周圍人群接受的輻射劑量值高于采用個人劑量計實際測量的結(jié)果，這是由于在采用當量劑量率估算過程中，采取的是假設接觸模式，并非與患者的實際接觸的情況，所得結(jié)果往往高估了周圍人群的輻射劑量。而且，由于不同假設接觸模式中，周圍人群與患者接觸的方式、時間差異可能較大，因此各研究結(jié)果差異也較大。直接測量的方法能更真實的反應周圍人群接受輻射劑量的大小，而且由于研究過程中研究者多強調(diào)輻射防護措施的重要性，照護者也嚴格遵守放射防護措施，所以大多數(shù)研究中監(jiān)測到的輻射劑量都沒有超過出院標準中的劑量限值。另外，兩種方法都忽略了周圍人群可能由于放射性污染導致的內(nèi)照射劑量，因此對于周圍人群輻射劑量的評估結(jié)果都不夠精確。

2.4 出院時間及其影響因素

Memon等[20]提出僅僅1.2%的患者在治療后24 h可以出院，33.73%、25.3%、21.67%的患者分別在治療后48、72和96 h可以出院，還有1.2%的患者需要住院隔離的時間為1 d。

Tabei等[32]提出78.5%的患者在治療后3 d可出院，第4天和第5天的出院率分別為86.7 %、97%，有3%的患者住院時間達6 d。

Khan等[38]研究中63%的第一療程的患者在治療后48 h可出院，95%的第二療程患者出院時間早于48 h。Fatima等[39]對90名甲癌患者出院時間進行研究，結(jié)果提出，50名患者在治療后24 h可出院，46名患者在治療后36 h即可出院。

Azizmohammadi[40]提出，在治療后2～3天患者的劑量率都在安全范圍，大部分的治療中，甚至是在劑量為7.4 GBq的131I治療中，患者只需住院1 d即可出院。

賀慧慧等[41]認為甲狀腺癌患者131I治療后72 h均可出院。也有一些研究認為患者治療后不需要隔離，治療后即可出院，對患者家屬輻射劑量均在安全范圍[42,43]。

雖然較多的研究者認為131I治療后2～3 d即可出院，但關于患者的出院時間還是存在一定爭議，可能由于研究者采用的出院標準不同、患者服用131I的劑量不同等原因?qū)е隆４送?，患者個體差異較大也是導致出院時間差異的原因。有研究者對影響出院時間的個體因素進行了探討，認為年齡、腫瘤大小、血清Tg濃度等因素與患者出院時間相關[39]。Kuo等[44]研究認為,患者的體重越重和有遠處轉(zhuǎn)移的患者會導致其照護者接受更高的輻射，因此需要隔離更長時間，而年齡、性別、BMI、腎臟功能、甲狀腺球蛋白、重組人促甲狀腺激素等因素則沒有影響。有研究者也認為年齡、血清Tg、Tg Ab、TSH 水平與出院時間無相關性[41]?？梢姼餮芯拷Y(jié)果差異較大，產(chǎn)生差異的原因有待進一步探討。

3 結(jié)語

綜上所述，甲狀腺癌患者131I治療后出院標準在各國和各地區(qū)存在一定差異，目前科學合理的出院標準是根據(jù)患者個體差異制定個性化的出院標準。評估患者出院時間可采用監(jiān)測體內(nèi)滯留131I活度、輻射當量劑量率以及接觸人群接受的輻射劑量三種方法，以間接計算出院時間。但由于131I在患者體內(nèi)代謝的復雜性、患者個體差異以及研究過程中采用方法和模型等差異，三種方式均可能高估或低估甲狀腺癌患者的輻射劑量，導致關于出院時間研究結(jié)果差異較大，對于出院時間的影響因素也存在一定爭議，其具體原因有待于進一步探討。臨床工作中可采用方便、可行的輻射劑量監(jiān)測方法，同時結(jié)合患者居住環(huán)境、交通情況、經(jīng)濟負擔、醫(yī)療條件等多方面的因素綜合化、個性化的評定其出院時間。