外照射急性放射病的特點與診治研究現(xiàn)狀

胡云軒(中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院，長沙，410008)

劉玉龍(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州，215004)

急性放射病是機體短時間內(nèi)受到大劑量(大于或等于1.0 Gy)電離輻射所引起的全身性疾病[1]。外照射急性放射病的致病原因有：(1)醫(yī)療照射：國際放射防護委員會(ICRP)近年調(diào)查表明，醫(yī)療照射目前是廣大人群最常接觸的放射來源，過量照射可導(dǎo)致急性放射病[2-3]；(2)事故與應(yīng)急照射：包括核事故或輻射事故，如核反應(yīng)堆事故、核燃料處理或回收事故、加速器事故、放射治療機事故和輻照裝置事故；放射源丟失事故等，具有不確定、非意愿性；(3)核武器輻射：是所有原因中最嚴重的一類。

外照射急性放射病所致?lián)p傷的輕重取決于吸收劑量大小，同時受多種因素影響：

(1)一般診斷，組織吸收劑量與組織受損的輕重成正比，是衡量外照射急性放射病的關(guān)鍵因素。近年研究進展表明，基因突變與患者對輻射敏感程度有相關(guān)性，參與損傷的相關(guān)基因有X射線修復(fù)交叉互補基因I(XRCC1)與人谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶基因(HGSTs)等[4]。因此，在患者對輻射敏感程度不同，采取的防護措施不同的情況下，個體化的分析判斷以及參照“區(qū)間劑量”更能得出患者的真實情況[5]。

(2)放射生物效應(yīng)主要表現(xiàn)為細胞殺傷效應(yīng)與炎性因子介導(dǎo)效應(yīng)，受細胞敏感性、組織動力學(xué)、組織器官構(gòu)成方式的影響。分化程度越低的組織器官所受影響越嚴重[6]，例如6.0～8.0 Gy可導(dǎo)致精子永久缺乏，然而部分腎臟組織的耐受劑量可高達30 Gy。電離輻射的旁效應(yīng)可激活并釋放炎性趨化因子或活性氧等信號，損傷周圍的正常細胞，使病情趨于嚴重[7]。

(3)表現(xiàn)形式上，電離輻射的直接損傷表現(xiàn)為細胞的死亡，破壞DNA、質(zhì)膜結(jié)構(gòu)[8]，不能再增殖新的組織，抵抗力降低，血管破裂出血，組織崩潰，出、凝血時間延長等；電離輻射的間接損傷可以引發(fā)腫瘤、白血病，壽命縮短，反復(fù)感染，發(fā)生貧血和潰瘍等。時間分布上，電離輻射的遠后效應(yīng)可在受照后幾個月或幾年后才出現(xiàn)。全身性疾病只有在機體內(nèi)幾個器官組織受損或全身受照時才發(fā)生。彭瑞云等[9]實驗結(jié)果表明，2.5～7 Gy γ射線照射小鼠骨髓后，不同形式的直接、間接損傷在不同時間段均可發(fā)生，且隨著劑量增加損傷加重，不同個體有敏感性差異?？偟膩碚f，外照射急性放射病有著階段性、臨床癥狀復(fù)雜性、病變廣泛、劑量及受照部位相關(guān)性等特點。

本文介紹外照射急性放射病的診斷標準以及臨床特點、治療原則的研究現(xiàn)狀。

1 外照射急性放射病診斷

急性放射病病情較為復(fù)雜，影響因素較多，既要確定病人是否患有急性放射病，又要早期判斷病情程度和就診時處于疾病哪一時期(分類、分型診斷)，因此必須根據(jù)受照劑量與受照史、早期臨床癥狀、病程經(jīng)過、實驗室檢查結(jié)果等結(jié)合健康檔案進行綜合判斷[10]，這對指導(dǎo)及時采取有利的救治措施非常重要。

1.1 早期診斷

1.1.1早期分類診斷

(1)病史，尤其是照射史。根據(jù)事故的性質(zhì)、輻射源類型和活度、病員受照時所處的位置和受照時間及有無屏蔽等初步估計劑量。如能確定劑量，可分別測定物理劑量(人體模型模擬實驗、個人劑量儀讀取、患者佩戴的金屬物品或隨身攜帶的藥品測量等)與生物劑量[11](淋巴細胞畸變率、淋巴細胞微核率、染色體斷片等)，兩者互相補充，得出精確數(shù)值。

(2)初期癥狀。受照后病人在1～2天內(nèi)表現(xiàn)出的癥狀尤其是胃腸道癥狀對判斷病情有參考價值。一般情況，照后初期有惡心和食欲減退，照射劑量可能大于1.0 Gy；出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，照射劑量可能大于2.0 Gy；多次反復(fù)嘔吐，照射劑量可能大于4.0 Gy；若很早出現(xiàn)上吐下瀉不止，照射劑量可能大于6.0 Gy。圖1為急性放射病早期診斷圖。

注：按受照后12 h和24～48 h內(nèi)淋巴細胞絕對值及該時間內(nèi)病人出現(xiàn)過的最重癥狀作一連線通過中央柱，柱內(nèi)所標志的程度就是病人可能的診斷。

(3)實驗室檢查與化驗檢查，對外照射骨髓型急性放射病最為敏感。

①外周血淋巴細胞絕對值(早期分類診斷的金標準)。人體組織的放射敏感性中最高為淋巴組織，測量中變化最為早期、迅速，有著極強的代表性[12]。

②外周血象。紅細胞和血小板的數(shù)量與形態(tài)，網(wǎng)織紅細胞和血紅蛋白，中性粒細胞和淋巴細胞比例可作為參考[13]。

③骨髓檢查。主要查骨髓分裂指數(shù)(1 000個骨髓有核細胞中處于分裂狀態(tài)的細胞個數(shù))，指數(shù)越低，病情越嚴重，主要針對骨髓型急性放射病。輔助可檢查骨髓象，分析骨髓抑制程度。

④生化檢查。變化規(guī)律不明顯，靈敏度不高，臨床少用。張蕊瑩等[14]實驗證明，急性放射病患者血尿淀粉酶增加、尿中氨基酸含量增加、肌酐增加。

(4)局部皮損癥狀。外照射直接照射在皮膚表面，皮損嚴重程度按PTOG分級標準分為0級(無變化)，1級(脫毛發(fā)/干濾泡樣暗紅色斑/干性脫屑)，2級(鮮紅色斑/痛性糜爛)，3級(糜爛/凹陷性水腫)，4級(潰瘍/出血/壞死)。通常皮膚受損程度與照射劑量密切相關(guān)。

1.1.2早期分型診斷

(1)吸收劑量

一般情況下，造血系統(tǒng)放射敏感性高于腸道系統(tǒng)，更高于腦組織。表1為各型急性放射病的初期反應(yīng)和受照劑量下限。

表1 各型急性放射病的初期反應(yīng)和受照劑量下限

(2)癥狀分型

骨髓型急性放射?。河袊I吐、大便稀溏(無血)等癥狀，全身癥狀尚可。

腸型急性放射病：嘔吐和頻繁腹瀉為主要征象，伴隨血水樣便、無共濟失調(diào)、抽搐、意識改變等(CNS)癥狀。

腦型急性放射?。赫蘸? h內(nèi)頻繁出現(xiàn)CNS癥狀可初步診斷，若排除蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦外傷疾病則基本可確診。

(3)血象分型

受照后1～2 d外周血淋巴細胞絕對值高于0.3×109個/L，則骨髓型可能性大；若低于此值，可能為腸型或腦型。

1.2 臨床診斷

臨床診斷是根據(jù)受照劑量、病情發(fā)展和各項化驗指標完成的確定性診斷，是早期分類診斷的延續(xù)與完善，兩者不可分割。

重度以下骨髓型放射病經(jīng)積極治療后，可不出現(xiàn)極期臨床表現(xiàn)，此時可參考白細胞數(shù)持續(xù)低于1×109個/L，或中性粒細胞低于0.5×109個/L，血小板低于10×109個/L，以及脫發(fā)作為極期階段的判斷指征。由極期轉(zhuǎn)入恢復(fù)期也可從骨髓造血功能的改善，如增生低下轉(zhuǎn)為活躍，出現(xiàn)幼稚細胞、單核細胞等，外周血象的恢復(fù)(網(wǎng)織紅、中性粒、血小板計數(shù))，出現(xiàn)單核樣細胞增多或成群、成批(“陣雨現(xiàn)象”)進行綜合判斷。

1.3 診斷注意事項

(1)多次、細致觀察臨床表現(xiàn)。外照射急性放射病病程急，癥狀隨著時間的推移千變?nèi)f化，在疾病早期需要細致觀察患者各項體征，以便做出精確診斷。對于極重度高?；颊?，臨床觀察應(yīng)增加，以便及時跟進病程進展，快速調(diào)整診療方案。

(2)盡早、治療前采血。為防止治療措施影響診斷結(jié)果，同時，隨著疾病的進展，各項實驗室檢查依然需要跟進。

(3)詳細記錄癥狀。對病情發(fā)展新出現(xiàn)的癥狀要有詳細的文字描述，必要時配圖或錄像標記時間，以便后期深入研究分析。

(4)治療措施影響。外照射急性放射病的診斷應(yīng)是動態(tài)的，隨著治療的跟進，疾病的分型分析可能隨之變化，原有劑量效應(yīng)關(guān)系不斷更新，對疾病的動態(tài)分析也要不斷更新。

2 臨床表現(xiàn)及病理

2.1 骨髓型急性放射病

主要引起骨髓等造血系統(tǒng)損傷，以白細胞減少、感染、出血等為主要臨床表現(xiàn)[15]。按其嚴重程度分為輕、中、重、極重四度。

(1)輕度骨髓型急性放射病

臨床癥狀較少，約有1/3病人無明顯的癥狀，臨床分期不明顯，無明顯極期，一般不出現(xiàn)脫發(fā)、感染，僅在傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)疲乏、頭昏、失眠、食欲減退和惡心等癥狀。血象改變輕微，精神活動少見異常[16]，預(yù)后良好，一般在2個月內(nèi)可自行恢復(fù)。

卞曉璐等[17]在1例多并發(fā)癥的192Ir源致外照射輕度骨髓型急性放射病的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，血系統(tǒng)改變(白細胞減少、貧血)、心理創(chuàng)傷等均輕微，預(yù)后良好。

(2)中度和重度骨髓型急性放射病

臨床經(jīng)過基本相似，只是病情輕重不同，各期癥狀如下：

①初期，患者受照后出現(xiàn)癥狀到癥狀緩解階段。

主要癥狀：出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，造成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，尤其是植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。初期癥狀出現(xiàn)快慢、癥狀多少、程度輕重、持續(xù)時間長短等，都與病情輕重有關(guān)，一般在照后數(shù)十分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為乏力、頭昏、惡心、嘔吐、食欲降低，持續(xù)3～5 d。

病理特征：外周淋巴細胞迅速降低，但白細胞可應(yīng)激性一過性增高。

②假愈期，機體代償導(dǎo)致癥狀緩解階段。

主要癥狀：始于照射后3～5 d。初期癥狀基本消失或明顯減輕，病人除有疲乏感外，可能無特殊主訴，精神良好，食欲基本正常。

病理特征：病情繼續(xù)發(fā)展，造血損傷進一步惡化，外周血白細胞和血小板呈進行性下降，機體免疫功能也開始降低。在假愈期末，外周血白細胞可降至2×109/L以下，此時病人出現(xiàn)皮膚黏膜出血和脫發(fā)，被看作是進入極期的先兆。

假愈期的長短與病情平行，是病情輕重的重要標志之一，中度可延續(xù)至照后20～30 d，重度一般15～25 d，極重度僅持續(xù)10 d左右。

③極期,病情發(fā)展最為嚴重的階段。

極期的標志是：體溫升高，食欲降低，嘔吐、腹瀉和全身衰竭。進入極期，病情急劇惡化，是各種癥狀的頂峰階段，治療不力者多于此期死亡。

a造血損傷極其嚴重。骨髓增生極度低下，有核細胞減少，網(wǎng)狀細胞、漿細胞、脂肪細胞等造血支持細胞相對增加，各系造血細胞白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板等均減少。

b感染。感染是急性放射病的嚴重并發(fā)癥，往往是死亡的主要原因，口腔是最早出現(xiàn)感染灶的部位[18]。內(nèi)源性感染多為來自上呼吸道和消化道的條件致病菌，早期多為呼吸道的G+球菌(牙齦炎，咽峽炎、扁桃體炎)，晚期多為腸道的G-桿菌(肺炎、尿路、腸道感染)。其特點是乏炎細胞的炎癥反應(yīng)，紅腫、滲出不明顯，出血、壞死嚴重。嚴重者可發(fā)生膿毒血癥，全身各處散播病灶[19]。重度以上患者還可能并發(fā)霉菌和病毒感染。

c出血。出血發(fā)生率高，受累的器官廣泛。受照后由于造血器官損傷嚴重，PIT數(shù)量減少、質(zhì)量降低，凝血因子減少，加上血管壁的脆性和通透性增加，出現(xiàn)全身多發(fā)性出血，對病情的發(fā)展和結(jié)局有重要影響。一般說內(nèi)臟出血要早于體表。部分中度病人也可能只有出血傾向，如束臂試驗陽性、出凝血時間延長、大便潛血試驗陽性等。出血越廣泛、量越多，病情越嚴重。

d胃腸道癥狀。進入極期后，病人又出現(xiàn)食欲降低、惡心等癥狀，重度病人多有嘔吐、拒食、腹瀉、腹脹、腹痛等，腹瀉常伴有鮮血便或柏油樣便。

e其他。極期病人一般表現(xiàn)衰弱無力、精神淡漠、煩躁等。重度病人常出現(xiàn)代謝紊亂，水、鹽平衡失調(diào)，可造成神經(jīng)系統(tǒng)影響，包括但不限于癲癇、震顫、嗜睡等[20]。

④恢復(fù)期，機體逐步好轉(zhuǎn)的時期。

受照后5～7周開始進入臨床恢復(fù)期。骨髓開始恢復(fù)造血，造血灶呈島樣分布，紅系恢復(fù)最快，中幼紅尤為明顯；外周血象恢復(fù)，網(wǎng)織紅細胞最為明顯，是恢復(fù)期最敏感指標；其它癥狀也逐漸好轉(zhuǎn)。照射后2個月，頭發(fā)開始再生。性腺恢復(fù)較慢，1～2年后才能恢復(fù)。

(3)極重度骨髓型急性放射病

極重度骨髓型急性放射病的臨床經(jīng)過和主要癥狀與重度大體相似，機體受照劑量范圍多在6～10 Gy，癥狀出現(xiàn)的時間更早且持續(xù)時間更久，病程發(fā)展更快，假愈期很短或不存在，臨床表現(xiàn)更多更重，感染和放射性間質(zhì)性肺炎發(fā)生率明顯增高，多發(fā)生真菌(曲霉菌或白色念珠菌)和病毒性感染，出血明顯，自行恢復(fù)的可能性明顯降低，死亡率顯著增高。

目前為止，受照劑量超過8 Gy的病例尚無存活報道。即使完全損傷的造血系統(tǒng)通過造血干細胞移植完全恢復(fù)，多臟器損傷和感染仍是阻礙患者長期存活的主要原因。

胸部受到大于8 Gy照射者可并發(fā)間質(zhì)性肺炎，發(fā)生原因不完全清楚，一般認為與肺部放射損傷和病毒(如巨細胞病毒)感染有關(guān)。病理變化主要為肺間質(zhì)水腫、炎細胞浸潤，肺泡纖維蛋白滲出和透明膜形成，病程可分為滲出期、肉芽增生期、纖維增生期、膠原化病變期[21]。臨床表現(xiàn)為輕度到中度咳嗽，干咳或有少量非膿性痰，呼吸急促或進行性呼吸困難、發(fā)紺等，多數(shù)病人有發(fā)熱和肺部啰音。治療困難，一般在發(fā)病后10～15 d死亡。

2.2 腸型急性放射病

腸型急性放射病在平時不常見，大多又經(jīng)過積極的救治治療，臨床表現(xiàn)有較大的變異，截止目前，依舊無診治后存活病例。

腸型急性放射病是機體受到10～50 Gy劑量照射后引起的以頻繁嘔吐、反復(fù)腹瀉、血水便等胃腸道癥狀為主要特征的非常嚴重的急性放射病。機體受到腸型劑量照射后，造血器官損傷比骨髓型更為嚴重，但因病程短，造血器官的損傷尚未發(fā)展、造血功能障礙不能充分體現(xiàn)，小腸黏膜已發(fā)生了廣泛壞死脫落，因此腸道病變是腸型的主要病理特點。

腸道黏膜上皮廣泛壞死脫落并出現(xiàn)畸形細胞是腸型急性放射病的病理特征。受照后1周左右即可出現(xiàn)小腸黏膜上皮廣泛壞死脫落，腸壁變薄，黏膜皺襞消失，表面平滑。鏡觀隱窩細胞壞死，隱窩數(shù)減少甚至完全消失，絨毛裸露，在隱窩和絨毛可見巨大的畸形細胞(亦稱ω細胞，是腸腺細胞受損傷后，喪失了正常分裂能力，但仍能合成DNA，以至胞體腫大，失去了正常的上皮細胞形態(tài)和功能)。大量裸露的小腸粘膜可造成以下主要影響：①細菌入血，導(dǎo)致菌血癥與敗血癥；②腸壁變薄可導(dǎo)致腸穿孔與腹膜炎，腸道之間的黏連可導(dǎo)致腸套疊與腸梗阻等[22]；③自身的代謝產(chǎn)物入血，超敏反應(yīng)產(chǎn)生；④水電解質(zhì)紊亂，最終導(dǎo)致不可逆循環(huán)衰竭。

總之，腸型急性放射病致死的根本原因是腸道功能損傷后導(dǎo)致體液電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)感染、中毒、出血，多在十天內(nèi)死亡。臨床即使通過骨髓移植促使造血功能恢復(fù)，但是并不能解決腸道粘膜上皮廣泛壞死脫落等癥狀，也不能減輕多器官功能衰竭，結(jié)果說明，在外照射急性放射病中，除骨髓外其他器官的受累也需給予相當(dāng)?shù)闹匾暋?/p>

2.3 腦型急性放射病

腦型急性放射病是指機體受到50 Gy以上劑量照射后發(fā)生的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷為特征的極其嚴重的急性放射病，發(fā)病很快，多在1～2 d內(nèi)死亡，很多病例發(fā)現(xiàn)時已死于事故現(xiàn)場，因此臨床病例極少。腦型急性放射病，由于病程很短，造血器官和腸道損傷盡管很嚴重，但未充分暴露，主要病變顯示在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤以小腦皮層、基底核、丘腦和大腦皮層為顯著。

臨床表現(xiàn)主要為眼球震顫(發(fā)展性，常從水平震顫發(fā)展為垂直震顫)、意識與認知障礙[23]、定向與共濟平衡失調(diào)、肌張力與肌力改變等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中抽搐最為嚴重，由于病程進展快，預(yù)后非常差，常常只存在初期和極期兩個階段。初期開始往往為嘔吐和稀便，半個小時后逐步出現(xiàn)共濟失調(diào)與意識障礙，隨著時間的進展逐漸出現(xiàn)震顫與肌張力增高等癥狀。極期進展迅速，各項指標快速衰竭，各種反射消失，最終死亡。

病變的性質(zhì)為循環(huán)障礙和神經(jīng)細胞變性壞死。小腦顆粒層細胞變化顯著，細胞減少，核固縮或腫脹；蒲氏細胞空泡變性、壞死；大腦皮層細胞發(fā)生變性、壞死，常見有膠質(zhì)細胞包繞而成“衛(wèi)星”或噬節(jié)現(xiàn)象，上述病變很快引起急性顱內(nèi)壓增高、腦缺氧，以及運動、意識等一系列神經(jīng)活動障礙，以共濟失調(diào)、震顫、肌張力增強、抽搐、角弓反張為特征，導(dǎo)致在一天左右死亡。死亡原因主要是腦性昏迷衰竭與持續(xù)性抽搐后休克。

2.4 其他類型急性放射病

(1)心血管型急性放射病

受照劑量介于腸型和腦型之間，病程較腦型稍長。急性放射損傷時，心臟與血管機能和形態(tài)上都有一定的變化，對病程進展與結(jié)局有重要影響。主要臨床癥狀為循環(huán)動力障礙，學(xué)者普遍認為是廣泛細胞死亡因其血管活性肽增多所導(dǎo)致。病變特點是心肌變性壞死、炎癥或萎縮，并有心血管系統(tǒng)的功能障礙，臨床表現(xiàn)為休克或急性循環(huán)衰竭。

在心臟方面的變化可分為初期、極期與假愈期。①初期：初期變化并不明顯，僅表現(xiàn)為少量心肌纖維腫脹等，但可出現(xiàn)心跳過速、期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫等癥狀；②極期：心房后壁出血點與血斑，心肌內(nèi)小血管內(nèi)皮細胞明顯腫脹，血管周圍嚴重水腫；③恢復(fù)期：心臟發(fā)生各種病變可逐步減輕或者消失，但是壞死的心肌纖維只能纖維修復(fù)[24]。

在血管方面的變化也可分為初期、極期與假愈期。外照射急性放射性主要損害毛細血管與小動脈、小靜脈，大、中動脈和靜脈受損較少。①初期：以放射性小動脈炎為主要表現(xiàn)；②極期：血管內(nèi)皮壞死甚至脫落，毛細血管常常破裂出血[25]；③恢復(fù)期：血管病變可減輕、消失，但無法恢復(fù)至未受損傷的程度。

由于骨髓型、腸型與腦型急性放射病都可伴發(fā)小血管的損傷，因此，心血管型急性放射病一般不屬于經(jīng)典外照射急性放射病的分型。

(2)皮膚型急性放射病

皮膚是人體最大的器官，也是外照射放射性損傷最先到達的部位，皮膚的基底層、毛囊、皮脂腺對放射性損傷極為敏感。皮膚型急性放射病與燒傷極為類似，伴隨有脫毛、紅斑、丘疹、水皰、潰瘍等癥狀。常見三種類型都可有伴發(fā)皮膚型急性放射病，但由于皮膚型急性放射病通常不是直接致死原因，所以不單獨列為一型。

3 外照射急性放射病治療

外照射急性放射病治療的一般原則：

初期：切斷輻射源，盡早使用輻射損傷治療藥物；對癥治療，個體化聯(lián)合用藥；防止胃腸道反應(yīng)；促進造血；注意調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能。

假愈期：補充營養(yǎng)增強體力；及早清除感染病灶；進一步促進造血功能；預(yù)防感染和出血。

極期：抗感染治療積極有力；積極抗出血；維持水電解質(zhì)平衡；糾正代謝性酸中毒和水鹽代謝紊亂；重癥者積極抵抗循環(huán)衰竭與感染性休克。

恢復(fù)期：鞏固成果，防止病情再度惡化與反復(fù)；防治貧血，密切監(jiān)察造血功能；胃腸道功能調(diào)整；患者教育，營造良好生存環(huán)境，加強患者營養(yǎng)，康復(fù)訓(xùn)練加快機體康復(fù)。

3.1 骨髓型急性放射病的治療

3.1.1治療原則

以造血損傷為中心，結(jié)合分度、分期進行綜合治療。

輕度急性放射病在平時可短期住院觀察，對癥治療；中度以上放射病都需住院治療，但中度的早期治療可簡化；重度和極重度則要抓緊早期的預(yù)防性治療措施，做到所謂“狠抓早期、主攻造血、兼顧極期、積極對癥治療”，有利于提高治愈率。

初期對癥治療為主，并根據(jù)病變特點采取減輕損傷的措施；假愈期重點是保護造血功能、預(yù)防感染和預(yù)防出血；極期關(guān)鍵是抗感染和抗出血，同時要采取有力的支持治療，供應(yīng)充分營養(yǎng)，保持水鹽平衡，糾正酸中毒，促進造血功能恢復(fù)；恢復(fù)期主要防止反復(fù)，治療遺留病變。

3.1.2主要治療措施

(1)消毒隔離、周密護理：目的是為了降低病人受到各種感染的機會。防治外源、內(nèi)源以及交叉感染，患者病房應(yīng)該消毒隔離，保持安靜整潔，避免各種不良刺激。病房內(nèi)應(yīng)配備各種醫(yī)療設(shè)施，方便觀察病情的發(fā)展。

(2)早期給予抗放藥物：主要是預(yù)防進一步損傷，其機制常常與自由基競爭學(xué)說、混合二硫鍵學(xué)說有關(guān)[26]。可分為含硫抗放藥(硫辛酸鈉)、胺類抗放藥(胱氨酸)、雌激素和皮質(zhì)類甾醇類抗放藥、中草藥制劑抗放藥(茜草提取物)等。近年來中草藥制劑治療放射損傷有巨大進展，人參、當(dāng)歸、黃芪、三七有良好抗輻射作用，四藥聯(lián)用效果更佳。常用的抗放藥物有：①氨磷汀[27]：國內(nèi)外公認抗放作用最強的含硫抗放藥，但治療時間窗窄，有副作用。②半胱氨酸：適合皮下注射，口服無效，有量-效關(guān)系。③半胱胺：藥效強(大約是半胱氨酸的五倍)，但是較為不穩(wěn)定，毒性強。

(3)改善微循環(huán)藥物：常用改善微循環(huán)藥物有氫化可的松、低分子右旋糖酐、三磷酸腺苷、6-氨基己酸、對羧基芐胺、COA等。

(4)抗感染藥物：原則上講，入院注意清潔處理，消毒隔離，重度以上病人應(yīng)住層流潔凈病房。注意皮膚黏膜衛(wèi)生，經(jīng)常洗浴或擦浴。應(yīng)用腸道滅菌藥，全身應(yīng)用抗菌藥，增強機體免疫功能；注意局部感染灶及二重感染的防治；注意間質(zhì)性肺炎的防治。使用抗感染藥物有一定的條件：①白細胞計數(shù)降至3 000個/L以下；②無菌環(huán)境下白細胞計數(shù)降至1 000個/L以下；③出現(xiàn)感染灶；④皮膚黏膜出血；⑤出現(xiàn)明顯脫發(fā)。

抗生素的選擇：①個體化用藥，盡量應(yīng)用廣譜類抗生素，不敏感時可考慮聯(lián)合用藥；②用藥途徑多樣，以靜脈滴注為主，口服為輔，建立有效濃度；③不可長時間單用一種抗生素，以免產(chǎn)生耐藥反應(yīng)；④聯(lián)合別種藥物，加強抗感染效度。當(dāng)患者體溫降至正常范圍一周左右，白細胞計數(shù)上升至1 500個/L以上時，可停用抗生素，但應(yīng)長期密切觀察，一旦出現(xiàn)二次感染征象，立即評估用藥。

(5)抗出血藥物：補充血小板和促進血小板生成，改善血管功能，糾正凝血障礙。一般在血小板計數(shù)低于5萬個/L時開始靜脈滴注血小板懸液，2～3 d一次，每次血小板的量大于1～3(×1010個/L)，連續(xù)3～5次。同時也可輸血或成分血，需提前經(jīng)15～25 Gy γ射線照射。刺激血小板生成的細胞因子重組人白細胞介素-Ⅱ和重組人血小板生成素早期大量給藥可提高對重度骨髓型急性放射病治療的療效。

(6)造血干細胞移植：干細胞主要來源有骨髓、胚胎肝、臍帶血和外周血。治療輕度骨髓型急性放射病一般不需造血干細胞移植，治療中、重度骨髓型急性放射病一般采用胚胎干細胞移植和外周血造血干細胞移植，極重度骨髓型急性放射病應(yīng)盡早骨髓移植(照后1～5 d為宜，自體移植為首選，也可異體移植)。

(7)造血因子：G-CSF、GM-CSF等細胞因子類制劑近年來廣泛用于輕、中、重度骨髓型急性放射病的治療[28]。G-CSF可促進殘存骨髓造血干細胞增殖分化形成粒細胞集落、誘導(dǎo)中性粒細胞成熟，GM-CSF對髓系干細胞到成熟粒細胞的增殖分化有促進作用，在臨床中取得了良好的療效。

3.2 腸型和腦型急性放射病的治療

3.2.1腸型急性放射病的治療原則

早期使用減輕胃腸道損傷的藥物，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，綜合處理、個體、對癥對因治療。根據(jù)病情程度，采取積極綜合對癥的支持治療，特別注意早期的妥善處理。比較常見的對癥治療有：①鎮(zhèn)靜止吐；②保護胃腸粘膜；③由于胃腸功能喪失，改用腸外營養(yǎng)；④抗感染；⑤抗出血；⑥改善微循環(huán)，積極抗休克；⑦預(yù)防腸套疊、腸穿孔、腹膜炎的發(fā)生。同時需要盡早進行骨髓干細胞移植，重癥患者注意防治并發(fā)間質(zhì)性肺炎。

對輕度腸型放射病病人盡早無菌隔離，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，改善微循環(huán)障礙，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，積極抗感染、抗出血，有條件時及時進行骨髓移植。對于重度腸型放射病病人應(yīng)用對癥治療措施減輕病人痛苦，延長生命，一般預(yù)后極差。

3.2.2腦型急性放射病的治療原則

現(xiàn)階段醫(yī)療水平無法治療，死亡率100%，只能盡可能減輕病人痛苦，延長存活時間。治療要點：①早起止吐、鎮(zhèn)靜；②抗抽搐；③抗休克；④其他對癥治療，可積極采用鎮(zhèn)靜劑制止驚撅，快速給予脫水劑保護大腦，抗休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥治療。

4 存在的問題和展望

隨著核能的日益發(fā)展，放射醫(yī)學(xué)的興起，放射損傷日益增多，近年來外照射急性放射病是主要研究內(nèi)容。1945年至今，世界范圍內(nèi)已登記核事故約260次，急性放射病人約1 300例，死亡60余人。放射性損害無法避免，而外照射急性放射病所能運用的藥物極少，損耗大量醫(yī)療資源，輕、中度骨髓型外照射急性放射病預(yù)后好，重度骨髓型外照射急性放射病可存活大多數(shù)，極重度骨髓型外照射急性放射病與腸、腦型外照射急性放射病至今沒有存活案例。

近年來外照射急性放射病的進展主要表現(xiàn)在原有治療方法的深入和基因治療等新方法的興起。

(1)原有治療方法深入：除原有抗輻射、抗感染、抗出血治療外，更多研究主要集中于造血因子與造血干細胞移植。造血因子的應(yīng)用，除GM-CSF外,重組的粒細胞集落刺激因子(G-CSF)、促紅細胞生長因子(EPO)、白細胞介素1～17(IL-1～17),腫瘤壞死因子(TNF)等均由實驗動物過渡到臨床實驗階段。但由于臨床病例少，藥物的配伍、劑量等無臨床用藥指南，錯誤用藥可能加重病情，深入研究有著重要現(xiàn)實意義。造血干細胞移植，干細胞主要來源有骨髓、胚胎肝、臍帶血和外周血。自體移植優(yōu)于異體移植，我國新生兒臍血庫的建立正在完善。但臨床發(fā)現(xiàn)，腸型、腦型外照射急性放射病即使通過造血干細胞移植使造血功能恢復(fù)，仍然死于各種并發(fā)癥。由此引發(fā)我們思考，是造血干細胞移植技術(shù)不完善還是其他原因?qū)е拢?/p>

(2)新型治療方法的興起：臨床研究表明，即使在同樣的部位，使用同樣的劑量，個體之間的放射性損傷也可不同。隨著分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)的發(fā)展，不同個體對放射的敏感度以及基因的突變與放射性損傷有很大關(guān)聯(lián)。在精準醫(yī)學(xué)的時代，是否可以通過放射相關(guān)基因敲除、改造基因降低對輻射敏感性來有效解決重癥外照射急性放射病，也是需要進一步研究的課題。

5 結(jié)語

外照射急性放射病的診治是放射醫(yī)學(xué)的重要部分，也是核與輻射突發(fā)事件救援的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，倍受關(guān)注。近30年來，由于臨床診治技術(shù)及急性放射損傷發(fā)病機理研究的日趨深入，人們對急性放射病的認識也逐漸深化，相信在不遠的將來，外照射急性放射病的預(yù)防、診斷和治療能夠取得更大的進展。