虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練結(jié)合作業(yè)療法對腦卒中患者偏癱上肢功能的影響

李志斌，馮尚武，葉錦萍，嚴(yán)杏芬

我國腦卒中發(fā)病率較高，腦卒中有高致殘率的特點，存活者中的殘疾者占70%以上，給人們帶來了嚴(yán)重的家庭和社會負(fù)擔(dān)[1]。大多數(shù)腦卒中患者存在上肢運動障礙，發(fā)病半年后，約65%的患者仍遺留上肢運動障礙，嚴(yán)重影響生活自理能力及生活質(zhì)量[2]。

作業(yè)訓(xùn)練和手法治療是常規(guī)的上肢功能障礙康復(fù)方法，訓(xùn)練過程比較枯燥，患者無法對治療產(chǎn)生興趣，導(dǎo)致很多患者不能長期堅持訓(xùn)練，最終的效果并不理想。虛擬現(xiàn)實是讓患者進(jìn)入由計算機生成的一種模擬現(xiàn)實事物的虛擬情景，然后在虛擬情景里通過游戲的方式進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練中可讓患者產(chǎn)生視、觸、聽等多種感覺刺激，可明顯改善患者的運動功能[3]。該技術(shù)可讓患者在虛擬情景里進(jìn)行自然的交相互動，使患者在游戲過程中產(chǎn)生身臨其境的感覺，從而使患者的配合性和興趣性提高[4]。虛擬現(xiàn)實技術(shù)作為一種新的治療腦卒中后肢體功能障礙的手段，已逐漸被應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[5]。本文研究虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練結(jié)合作業(yè)療法對腦卒中患者偏癱上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月～2017年9月在我院的腦卒中患者50例，隨機分為觀察組和對照組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)CT或MRI檢查明確診斷；首次發(fā)病，病程6個月以內(nèi)；Brunnstrom 分期上肢和手≥Ⅱ期；上肢和手屈伸肌群肌力均≥2級，改良Ashworth痙攣量表評定肌張力≤Ⅱ級；坐位平衡功能分級≥Ⅱ級；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：上肢活動時明顯疼痛；失語及視力較差；伴有急性軟組織損傷、急性關(guān)節(jié)炎、骨折等；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；精神病及嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組只給予常規(guī)作業(yè)治療，包括上肢分離運動、協(xié)調(diào)和控制能力訓(xùn)練；套圈、插木釘、夾夾子、撿豆子等作業(yè)訓(xùn)練；手抓握、對掌、對指訓(xùn)練；Bobath、Rood、Brunnstrom等技術(shù)。每次45min，每日1次，每周6次，共4周。觀察組在常規(guī)作業(yè)治療的基礎(chǔ)上再配合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練。采用廣州一康醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)。該訓(xùn)練系統(tǒng)由兩部分組成：①主機主要由基座和外骨骼力臂組成，后者配有可調(diào)節(jié)的上肢支持系統(tǒng)和能感受握力大小的傳感器，可以補償部分上肢負(fù)重，讓患者利用殘留的上肢功能進(jìn)行訓(xùn)練，同時讓患手在訓(xùn)練時和游戲里的虛擬手保持同步。②控制軟件主要包括評估系統(tǒng)和游戲系統(tǒng)：a.評估系統(tǒng)可評估上肢運動功能，患者第一次治療時需評估上肢各關(guān)節(jié)的活動度，評估時能以圖像形式將上肢運動情況呈現(xiàn)并可顯示數(shù)據(jù)。b.游戲系統(tǒng)：分為一維、二維、三維3個類別的內(nèi)容。一維訓(xùn)練主要訓(xùn)練單個關(guān)節(jié)運動，有射箭、賽車、氣球等游戲；二維訓(xùn)練主要訓(xùn)練兩個及以上關(guān)節(jié)的協(xié)同運動，有趣味拼圖、擦墻、飛機射擊等游戲；三維訓(xùn)練在二維訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加了前后方向的運動，有擊球游戲?；颊呤状斡?xùn)練前，治療師需向患者講解此訓(xùn)練的目的、作用及注意事項，并示范具體操作,訓(xùn)練過程中還可以給予患者適當(dāng)?shù)恼Z言和身體指導(dǎo)。開始訓(xùn)練前先將患側(cè)上肢固定在外骨骼力臂上，接著對上肢功能進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇針對性的游戲進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練期間可多次評估，用來判定上肢功能恢復(fù)程度并調(diào)整治療方案，每次可選用單個或多個游戲，并由易到難逐漸增加訓(xùn)練強度和難度。每次作業(yè)治療訓(xùn)練25min，虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練20min，每日1次，每周6次，共4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①采用簡式Fugl-Meyer 評定量表上肢部分(Fugl-MeyerAssessment of Upper Extremities, FMA-UE)評定上肢運動功能[7]，共33個評定項目，評分標(biāo)準(zhǔn)為0、1、2 分3個等級，總分66分，分?jǐn)?shù)越高，上肢運動功能越好；②采用Wolf運動功能測試(Wolf motor function test,WMFT)評定上肢運動功能，共15個評定項目，1～6為簡單的關(guān)節(jié)運動，7～15為復(fù)合功能動作，評分標(biāo)準(zhǔn)為0、1、2、3、4、5分6個等級，總分75分，分?jǐn)?shù)越高，上肢運動功能越好；③采用改良Barthel指數(shù)(the scale of modified Barthel index，MBI)評定日常生活自理能力[8]，共10個評定項目，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活自理能力越好。

2 結(jié)果

治療4周后，2組患者的FMA-UE、WMFT、MBI評分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且觀察組治療后各項評分均明顯高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 2組患者FMA-UE、WMFT、MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

3 討論

腦卒中患者多數(shù)都會有明顯的上肢和手活動障礙。上肢和手的運動功能比較精細(xì)和復(fù)雜，屬于靈活性比較強的人體器官，人們平時生活當(dāng)中的吃飯、穿脫衣服、洗臉、刷牙、洗澡、上廁所等很多基礎(chǔ)性的動作活動都需要依賴上肢和手完成，而且很多工作和體育娛樂活動都需要上肢和手的參與，上肢和手在人類的日常生活及工作中占有重要的地位。腦卒中導(dǎo)致的上肢功能障礙會嚴(yán)重影響到患者的日常生活活動及生存質(zhì)量。目前針對上肢功能障礙的治療仍以作業(yè)治療及神經(jīng)易化技術(shù)等傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練為主。傳統(tǒng)的偏癱上肢康復(fù)治療方法相對比較局限、單一，通常為一對一的訓(xùn)練方式，不能進(jìn)行詳細(xì)的客觀定量反饋，患者不能實時觀察或留意到身體功能的細(xì)小變化，而且訓(xùn)練過程比較單調(diào)無趣，患者和治療師之間缺乏有效的情景互動，患者積極性、參與性較差，需要消耗大量的人力、物力和時間?；颊邉傞_始還能配合治療，隨著治療時間的延長，很多患者都會出現(xiàn)排斥和不配合治療的負(fù)面情緒，并且不能堅持進(jìn)行多個療程的治療，而最終的康復(fù)效果并不理想。常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練能一定程度上改善腦卒中患者的上肢功能，但對穿衣、上廁所等比較復(fù)雜的復(fù)合運動，治療效果不理想[9]。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種新的應(yīng)用技術(shù)，主要應(yīng)用于游戲、學(xué)習(xí)、文藝、醫(yī)學(xué)及航天等方面，其作為一種新的醫(yī)療技術(shù)方法，也逐漸在康復(fù)醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)開展使用，目前國內(nèi)部分康復(fù)醫(yī)院和康復(fù)科已開始引進(jìn)虛擬現(xiàn)實技術(shù)訓(xùn)練設(shè)備并開展此技術(shù)。虛擬現(xiàn)實技術(shù)因其具有互動性、融入性、想象性被廣泛用于上肢功能障礙的康復(fù)[10]。虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練是一種任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練方法，其特點為重復(fù)性、強度大、劑量大，能明顯改善腦卒中患者的運動功能[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，虛擬情景訓(xùn)練可明顯改善腦卒中患者的運動功能和日常生活能力，訓(xùn)練時可顯著激活損傷側(cè)的額葉白質(zhì)、運動皮質(zhì)、小腦募集，推測這可能是促進(jìn)其運動功能恢復(fù)的原因之一[13]。國內(nèi)外已有很多虛擬現(xiàn)實技術(shù)方面的研究，并取得了很好的臨床效果[14-15]?，F(xiàn)今已有很多針對上肢功能的虛擬現(xiàn)實技術(shù)研究[16-17]，如Wii體感游戲訓(xùn)練系統(tǒng)、虛擬廚房上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)等。目前研究上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)的較少，本文對此訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行重點研究。本研究中，治療4周后，2組患者的FMA-UE、WMFT、MBI評分顯著提高，觀察組評分更優(yōu)于對照組。研究結(jié)果表明，常規(guī)作業(yè)治療可以改善腦卒中患者偏癱上肢功能和日常生活活動能力，而在此基礎(chǔ)上結(jié)合上肢智能反饋訓(xùn)練能更有效地改善上肢運動功能和日常生活能力。本研究采用上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行虛擬情景游戲訓(xùn)練。此系統(tǒng)根據(jù)上肢和手的正常運動模式設(shè)計了多種趣味性的虛擬游戲，可進(jìn)行上肢協(xié)調(diào)控制和手的抓握訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括：肩關(guān)節(jié)前屈、外展，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展，前臂旋前、旋后，手抓握動作。訓(xùn)練時還可給予患者相應(yīng)的視覺和聽覺反饋，通過給予患者鼓勵、暗示與建議等方式，使單調(diào)的康復(fù)訓(xùn)練變得輕松愉快[18]。當(dāng)患者進(jìn)行并成功地完成游戲時，系統(tǒng)會指引正確操作及發(fā)出“加油、真棒”等相應(yīng)的提示聲音，可讓患者集中注意力進(jìn)行訓(xùn)練，使患者在游戲訓(xùn)練中產(chǎn)生樂趣，提高患者參與訓(xùn)練的積極性,從而改善患者偏癱上肢關(guān)節(jié)活動度、降低肌張力、增強肌力及耐力、提高協(xié)調(diào)控制能力、促進(jìn)分離精細(xì)運動恢復(fù)等?；颊咄ㄟ^使用患手親自完成虛擬情景里的游戲任務(wù)，可從中獲得接近現(xiàn)實的操作體驗感和成就感，同時使其注重平時的功能性訓(xùn)練，并能主動將訓(xùn)練后所學(xué)習(xí)到的功能性動作應(yīng)用到日常生活活動中，可使患者康復(fù)的自信心和積極性明顯提高,從而提高患者的日常生活自理能力和生活質(zhì)量。

結(jié)果表明上肢智能反饋訓(xùn)練結(jié)合作業(yè)療法能更好地改善腦卒中患者偏癱上肢運動功能和日常生活活動能力，值得推廣。本研究尚有不足之處，如樣本量較少，研究周期短；肌力過低、肌張力過高患者使用受到限制；沒有訓(xùn)練手指精細(xì)運動的模式；游戲較少，缺乏及時更新。這都有待進(jìn)一步研究和探討。