沈夢(mèng)君，畢 珂，張 怡，叢 陽，朱惠銘，陳宏偉，王 茵

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院超聲科，上海 200433

由于超聲無法對(duì)深部肺病灶進(jìn)行顯影，限制了經(jīng)胸超聲在肺部疾病診斷中的應(yīng)用［1］。近年來，國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下周圍型肺腫瘤的穿刺活檢，證明其具有極高的穿刺準(zhǔn)確率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率［2-4］。

但超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺作為一種有創(chuàng)檢查方法，不可避免地存在一些并發(fā)癥，從而影響其臨床應(yīng)用［5］。既往有關(guān)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺并發(fā)癥的報(bào)道較少，且患者數(shù)相對(duì)較少，本研究回顧性分析上海市肺科醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)且資料完整的患者，觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況并探討其原因，以期進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高穿刺安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年7月—2018年12月于上海市肺科醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)且資料完整的患者共1444例，其中惡性腫瘤930例，良性腫瘤3例，肺結(jié)核340例，其他細(xì)菌感染165例，真菌感染6例。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者行穿刺術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胸膜下肺部病灶，經(jīng)常規(guī)痰脫落細(xì)胞學(xué)等無創(chuàng)檢查不能確診；② 血常規(guī)及凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)正常；③ 術(shù)前7 d未使用活血化瘀及抗凝等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重精神障礙不能配合者；② 嚴(yán)重器官功能衰竭者；③ 處于月經(jīng)期女性；④ 存在其他有創(chuàng)操作禁忌證者。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司的Logiq E9彩色超聲診斷儀，配備低機(jī)械指數(shù)下的實(shí)時(shí)超聲造影成像功能。使用凸陣及線陣探頭，頻率分別為2.8～ 5.0 MHz和3～9 MHz。造影劑選用Bracco公司的注射用六氟化硫微泡超聲造影劑。

細(xì)針抽吸使用上海康德萊企業(yè)發(fā)展集團(tuán)股份有限公司心包針（22 G，型號(hào)0.7*80TWLB）或北京德邁特科技發(fā)展有限公司多用途千葉針 （20 G或18 G，型號(hào)PA20/15或PA18/15）；活檢使用美國巴德公司全自動(dòng)切割活檢針（型號(hào) 18 G*10 cm/16 cm，16G*10 cm/16 cm）。

術(shù)前詳細(xì)了解患者病史，建立靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧。認(rèn)真閱讀影像學(xué)資料，常規(guī)超聲檢查明確病灶的部位、大小、形態(tài)、回聲、毗鄰關(guān)系及血供情況后，進(jìn)行超聲造影檢查，觀察記錄造影劑灌注情況，選擇增強(qiáng)明顯區(qū)域?yàn)榇┐虆^(qū)，并盡量避開大血管。初步制訂穿刺方案，包括穿刺體位、穿刺點(diǎn)、穿刺深度及針具等。所有患者術(shù)前簽署超聲造影及經(jīng)皮穿刺知情同意書（兒童需其監(jiān)護(hù)人簽字）。

術(shù)中常規(guī)消毒、鋪巾，探頭以無菌套隔離。在超聲引導(dǎo)下局部麻醉后，使用細(xì)針在病灶內(nèi)進(jìn)行多方向抽吸或使用活檢針進(jìn)行1～5次取材。

術(shù)后按壓穿刺部位30 min，觀察有無并發(fā)癥，視情況給予相應(yīng)處理。患者返回病房后臥床休息6～8 h，避免洗澡及頻繁活動(dòng)，繼續(xù)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者24 h內(nèi)進(jìn)行胸部X線檢查或CT檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察咯血、鼻出血、疼痛、胸膜反應(yīng)、氣胸、血胸、皮下氣腫、空氣栓塞及死亡等并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析性別、年齡、病灶大小、部位、取材方式、次數(shù)，以及不同型號(hào)穿刺活檢針對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，計(jì)量資料以x±s表示。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共納入1444例患者，其中男性1027例，女性417例；年齡14～96 歲，平均年齡（63.0±15.7）歲，共59例（4.08%）出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥。本研究未出現(xiàn)空氣栓塞及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

患者術(shù)中及術(shù)后立即出現(xiàn)咯血34 例（2.35%），咯血量1～50 mL，靜推10 mL注射用血凝酶（巴曲亭）0.6 IU+0.9% NaCl溶液后均緩解。氣胸12例（0.83%），肺組織壓縮3%～55%，其中1例因呼吸困難明顯，行胸腔閉式引流；其他患者給予吸氧、平臥。穿刺部位中度以上疼痛4例（0.28%），其中1例肌內(nèi)注射50mg/mL鹽酸哌替啶注射液2 mL后緩解，其余3例自行緩解。胸膜反應(yīng)4例（0.28%），表現(xiàn)為頭暈、惡心及出汗，患者吸氧后均緩解。血胸2例（0.14%），均于術(shù)后30 min復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，胸腔抽液抽出血性液體20～45 mL，靜推10 mL注射用血凝酶0.6 IU+0.9% NaCl溶液。皮下氣腫1例（0.07%），鼻出血1例（0.07%），癥狀輕微，患者自行緩解。遲發(fā)性并發(fā)癥1例（0.07%），為血?dú)庑兀l(fā)生于穿刺術(shù)后15 h，因出現(xiàn)胸悶氣急、呼吸困難、脈搏細(xì)速和血壓下降，復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)血?dú)庑?，立即靜推10 mL注射用血凝酶 0.6 IU+0.9% NaCl溶液，并行胸腔閉式引流，引流出血性液體200 mL。

年齡＜50歲者并發(fā)癥發(fā)生率為1.39%（20/1444），≥50歲者并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%（39/1444），兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.146，P=0.042）。切割針活檢并發(fā)癥發(fā)生率為2.49%（36/1444），細(xì)針抽吸并發(fā)癥發(fā)生率為1.59%（23/1444），兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.252，P=0.012）。切割針活檢次數(shù)≤2次患者并發(fā)癥發(fā)生率為0.55%（8/1444），＞2次者并發(fā)癥發(fā)生率為1.94%（28/1444），兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.392，P=0.000）。

分層分析發(fā)現(xiàn)：咯血與穿刺方式有關(guān)（χ2=3.880，P=0.049），氣胸與活檢切割次數(shù)有關(guān)（χ2=6.669，P=0.010），胸膜反應(yīng)與年齡有關(guān)（χ2=6.852，P=0.009），疼痛與穿刺方式、活檢切割次數(shù)有關(guān)（χ2=4.872，P=0.027；χ2=14.308，P＜0.001），而性別、病灶大小、病灶性質(zhì)以及切割針規(guī)格對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯影響 （P均＞0.05，表1）。

3 討 論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是各種侵襲性診斷中成功率較高、風(fēng)險(xiǎn)較小、獲益較大的診斷方法，能為肺內(nèi)貼近胸膜病變（包括縱隔腫物）的診斷和鑒別診斷提供可靠的依據(jù)［6］。相關(guān)文獻(xiàn)［7-8］報(bào)道超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的成功率為92.5%～100.0%，高于CT引導(dǎo)［9］，對(duì)肺周圍型病變的診斷與治療具有重要的指導(dǎo)意義。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)作為有創(chuàng)診斷方法之一，在操作過程中仍然會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥。近年來許多學(xué)者對(duì)CT引導(dǎo)下肺穿刺并發(fā)癥進(jìn)行了總結(jié)和報(bào)道，但超聲引導(dǎo)下肺穿刺并發(fā)癥報(bào)道較少，且大多病例數(shù)較少（100例左右）。方芹等［10］報(bào)道了977例超聲引導(dǎo)下肺外周型病變穿刺活檢并發(fā)癥情況，盡管病例數(shù)較多，但該研究只總結(jié)了切割針活檢患者，未對(duì)細(xì)針抽吸術(shù)式進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)穿刺術(shù)前未采用目前常用的超聲造影進(jìn)行灌注評(píng)估。本研究雖然為單中心數(shù)據(jù)，但病例數(shù)較大，且每一例患者術(shù)前均通過超聲造影檢查確定壞死區(qū)和不張肺組織，更符合臨床現(xiàn)狀。并且本研究對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行了細(xì)致的分層分析，較既往研究具有明顯優(yōu)勢(shì)。

表1 常見穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況的分層分析

文獻(xiàn)［11-12］報(bào)道超聲引導(dǎo)下肺穿刺操作并發(fā)癥總體發(fā)生率為6.6%～9.9%，包括氣胸、出血、感染、腫瘤細(xì)胞種植及氣體栓塞等。其中咯血和氣胸發(fā)生率較高，分別為4.1%、2.5%。而本研究并發(fā)癥總體發(fā)生率為4.09%，發(fā)生率最高的為咯血和氣胸，分別為2.35%和0.83%，均明顯低于既往文獻(xiàn)報(bào)道的CT引導(dǎo)下及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，分析其原因可能為：① 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺主要是貼近胸膜的肺病灶，穿刺時(shí)鮮少經(jīng)過正常的肺組織，故并發(fā)癥發(fā)生率低于CT；② 穿刺術(shù)前超聲造影檢查較彩色多普勒超聲能夠更清楚地觀察病灶的血供情況、血管走行，從而在引導(dǎo)穿刺時(shí)更好地避開大血管，減少出血的發(fā)生；③ 通過超聲造影檢查，對(duì)于富血供病灶可提前給予預(yù)防性應(yīng)用止血藥，以及選擇較細(xì)的穿刺針、減少穿刺時(shí)間和進(jìn)針次數(shù)，從而避免或減少出血的發(fā)生。

蔣保華等［13］總結(jié)了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，包括：① 病灶小，受呼吸影響，小病灶一次性取材成功率低，重復(fù)穿刺則增加出血和氣胸的機(jī)會(huì)；② 肺組織血供豐富，穿刺深度越深，損傷肺血管和肺泡概率越高；③ 隨著年齡增加，肺組織彈性降低、回縮力差，且常合并肺纖維化、肺氣腫及慢性阻塞性肺疾病，穿刺時(shí)易導(dǎo)致氣胸。另有文獻(xiàn)［14］報(bào)道，患者年齡＞60歲、穿刺次數(shù)≥3次、穿刺時(shí)間＞45 min為危險(xiǎn)因素，氣胸和出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。Wu等［15］研究發(fā)現(xiàn)俯臥位易致壁層胸膜與臟層胸膜分離，所以穿刺時(shí)氣胸發(fā)生率明顯高于其他體位。

本研究也對(duì)患者性別、年齡、病灶大小、病灶性質(zhì)、穿刺方式、切割次數(shù)和不同型號(hào)穿刺活檢針等危險(xiǎn)因素進(jìn)行了細(xì)致的分層分析，研究結(jié)果表明，≥50歲者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于＜50歲者，但是胸膜反應(yīng)為＜50歲者多發(fā)，與迷走反射有關(guān)。切割針活檢并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于細(xì)針抽吸活檢，尤其是咯血和穿刺部位疼痛。在活檢次數(shù)方面，活檢≤2次的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 ＞2次者，以氣胸及疼痛最為明顯。本研究表明，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，如血供豐富的病灶，在可以獲得診斷結(jié)果的基礎(chǔ)上，細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查不失為一種有價(jià)值且并發(fā)癥低的診斷方法；而對(duì)于組織學(xué)活檢來說，在取得滿意標(biāo)本的同時(shí)，活檢次數(shù)應(yīng)盡量控制在2次以內(nèi)，可有效減少、避免并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種定位準(zhǔn)、安全、病理學(xué)診斷準(zhǔn)確率高的檢查方法，在操作前應(yīng)嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)證及禁忌證［5］，結(jié)合胸部CT和超聲造影擬定穿刺計(jì)劃，并對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)估和預(yù)防性處理，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究為單中心樣本，難以避免病種的偏倚，且回顧性研究難以對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行嚴(yán)格控制，因此存在一定的局限性，后續(xù)將設(shè)計(jì)多中心前瞻性隊(duì)列研究，以獲得更客觀和科學(xué)的研究結(jié)果。