肖 瀟，鐘 玲

1.宜賓市疾病預(yù)防控制中心門診部，四川 宜賓 644000；

2.宜賓市第二人民醫(yī)院CT/MRI 室，四川 宜賓 644000

肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，EHCC）是一種臨床常見的肝外膽管惡性腫瘤，發(fā)生于左右肝管至膽總管下端部位。早期EHCC沒有顯著的臨床表現(xiàn)，在臨床診斷中誤診率、漏診率較高，故多數(shù)患者臨床確診時(shí)已發(fā)展至晚期而錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，因此早診斷、早治療直接影響EHCC患者預(yù)后情況［1］。近年來發(fā)展的磁共振成像（magnetic-resonance imaging，MRI）技術(shù)不僅分辨力高，而且可多方位、多參數(shù)成像，尤其是擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI），其對(duì)組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞特性可定量分析，在體部高b值下的DWI的研究受到關(guān)注［2］。磁共振胰膽管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）能夠使膽道組織含水結(jié)構(gòu)顯影，達(dá)到水造影而突出膽道信號(hào)、抑制膽道周圍組織信號(hào)的目的，對(duì)EHCC的鑒別方面有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)［3］。目前EHCC采用多期增強(qiáng)檢查結(jié)合MRCP。采用DWI輔助MRCP進(jìn)行膽管癌的診斷，國(guó)內(nèi)外也有相關(guān)的報(bào)道，但國(guó)內(nèi)大樣本的報(bào)道不多。本研究對(duì)宜賓市第二人民醫(yī)院診治的45例疑似EHCC患者的DWI與MRCP的臨床影像學(xué)資料進(jìn)行分析，評(píng)估DWI輔助MRCP診斷EHCC的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月—2017年3月于宜賓市第二人民醫(yī)院科室診治疑似EHCC的患者45例，患者經(jīng)組織病理學(xué)確診。對(duì)所有的EHCC患者分別采用DWI、DWI輔助MRCP檢查?；颊咧心行?5例，女性20例，年齡50～67歲，平均（55.34±5.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者主訴上腹部隱痛性黃疸，上腹部包塊等癥狀，少數(shù)有膽囊炎、膽結(jié)石等發(fā)作史；② 臨床資料齊全；③ 本研究患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有MRI檢查禁忌證。

1.2 儀器與方法

采用德國(guó)Siemens公司的Aera 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，18通道陣列線圈。多方位掃描成像：軸位、矢狀位及冠狀位；常規(guī)軸位快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）序列、加脂肪抑制T2加權(quán)圖像（T2-weighted image，T2WI），以及3個(gè)不同方向的2D/3D MRCP和軸位DWI。其中3D MRCP采用FSE序列，重T2WI參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）/回波時(shí)間（echo time）為2 500ms/600ms，視野25mm，層厚5mm，層間距0.5mm，回波鏈長(zhǎng)度（echo train length，ETL）為8，矩陣320×224，激勵(lì)次數(shù)（number of excitation，NEX）1次，掃描10min。DWI使用表面線圈，呼吸觸發(fā)信號(hào)，采用磁敏感性編碼技術(shù)自上而下掃描。擴(kuò)散編碼梯度采用雙配對(duì)形式將b值0和500、1000、1200s/mm2形成相互垂直的X、Y、Z，參數(shù)：TR/TE=6000 ms/65ms，視野25mm，層厚5mm，層間距0.5mm，矩陣192×192，NEX 4次。圖像由兩名心臟MRI專業(yè)醫(yī)師共同觀察并診斷。

1.2.1 圖像及數(shù)據(jù)后處理

由兩名高年資醫(yī)師在不知道病理學(xué)檢查結(jié)果的前提下，應(yīng)用GE ADW2.0工作站Functool功能軟件包先對(duì)常規(guī)磁共振序列（2D/3D MRCP、軸位T2WI與DWI、冠位FSE）定性分析。旋轉(zhuǎn)不同角度觀察原始圖像處理后的最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容積掃描形成的2D/3D MRCP。隨后對(duì)不同擴(kuò)散敏感系數(shù)b值的DWI序列分析，參照正常肝臟組織，計(jì)算肝臟信號(hào)強(qiáng)度比（signal intensity ratio，SIR）、信噪比（signal to noise ratio，SNR）、對(duì)比噪聲比（contrast to noise ratio，CNR），并結(jié)合常規(guī)磁共振系列再次診斷評(píng)估。進(jìn)行后處理及對(duì)其組合掃描圖像作出診斷。DWI圖像后處理：參照正常肝臟組織，觀察患者癌灶的DWI信號(hào)特點(diǎn)，放置感興趣區(qū)（region of interest，ROI）在癌灶最大層面的實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化最顯著部位，面積稍小于病變范圍（9～26 mm2），至少測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC） 3次，取平均值。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

EHCC患者DWI檢出與定性標(biāo)準(zhǔn)：惡性病變組織緣不規(guī)則狹窄，以及信號(hào)突然中斷；同時(shí)會(huì)隨b值增大，EHCC患者DWI信號(hào)強(qiáng)度為高信號(hào)；ADC圖為低信號(hào)，且ADC值較低。其中惡性病變b=0 s/mm2時(shí)，DWI與周圍組織比較為輕中度信號(hào)；而b=500、1000、1200s/mm2，DWI為高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)。而良性病變組織與之相反。若周圍組織存在可疑高信號(hào)，則支持EHCC的診斷。MRCP惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)：邊緣不規(guī)則狹窄，非對(duì)稱狹窄與突然截?cái)啵?］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同b值DWI圖像上ADC值、SNR、CNR及SIR結(jié)果用表示，采用單方差分析，組間均數(shù)兩兩比較的q檢驗(yàn)；EHCC患者的臨床病理學(xué)結(jié)果、不同b值下DWI與MRCP診斷結(jié)果用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疑似EHCC患者癌灶的臨床病理學(xué)結(jié)果

45例EHCC患者組織病理學(xué)診斷結(jié)果為30例EHCC患者（66.67%），其中18例（60.00%）癌灶源于肝門部，4例（13.33%）位于壺腹部，8例（26.67%）位于膽總管內(nèi)，同時(shí)1例發(fā)現(xiàn)門脈癌栓，1例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5例（11.11%）膽管炎；10例（22.22%）膽管結(jié)石。

2.2 EHCC患者癌灶圖像DWI與ADC的臨床表現(xiàn)

在b=0 s/mm2時(shí)，與腔內(nèi)液性信號(hào)比較， 30例EHCC患者癌灶為較低信號(hào)；與30例EHCC患者癌灶周圍組織比較，DWI表現(xiàn)類似常規(guī)脂肪抑制T2圖像。在b=500 s/mm2時(shí)，癌灶表現(xiàn)顯著的高信號(hào)2例，稍高信號(hào)23例，5例近似等信號(hào)。在b=1000/1200 s/mm2時(shí)，30例EHCC患者癌灶均為顯著的高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)（圖1～2）。

2.3 EHCC患者癌灶不同b 值的DWI圖像上 ADC值、SNR、CNR及SIR結(jié)果

在DWI圖像上，與b=500 s/mm2比較，隨著b值依次增加，EHCC癌灶的ADC值、SNR值、CNR值明顯降低，而SIR值明顯上升 （P＜0.05，表1）。

2.4 不同b值下DWI與MRCP診斷EHCC患者的結(jié)果比較

單獨(dú)采用MRCP診斷45例患者，10例結(jié)石患者中診斷出8例（2例誤診為癌），5例炎性反應(yīng)患者診斷出3例（2例誤診為癌），30例EHCC患者癌灶中診斷出22例（8例誤診）；而DWI輔助MRCP檢查（b=1000/1200 s/mm2）10例結(jié)石與5例炎性反應(yīng)全部診斷出，30例EHCC患者癌灶中診斷出28例（1例誤診，1例漏診）。DWI輔助MRCP（b=1000/1200 s/mm2）診斷靈敏度為93.33 %，特異度100.00 %，準(zhǔn)確率95.56 %，陽性預(yù)測(cè)值100.00 %，陰性預(yù)測(cè)值88.24 %，明顯高于單獨(dú)采用MRCP診斷的結(jié)果（P＜0.05， 表2）。

表1 EHCC患者不同b值的DWI圖像上ADC值、SNR、CNR及SIR結(jié)果

圖1 DWI輔助MRCP診斷壺腹癌患者的影像圖

圖2 DWI輔助MRCP診斷膽管下段癌患者的影像圖

表2 不同b值下DWI與MRCP診斷EHCC患者的結(jié)果比較

3 討 論

Njei等［5］的研究顯示，晚期EHCC患者實(shí)施手術(shù)治療預(yù)后差，存活期短，鮮有存活超過5年的患者，若行膽管內(nèi)外引流術(shù)，反而會(huì)減少患者的存活期，故有效的早期診斷方法十分重要。

早診斷、早治療EHCC有助于改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量。早前從癌灶形態(tài)學(xué)方面主要采用超聲等影像學(xué)手段進(jìn)行疾病的診斷。近年來，隨著MRCP、DWI、波譜分析等技術(shù)不斷發(fā)展，臨床上現(xiàn)可以從分子生物學(xué)水平分析該疾病，同時(shí)DWI具有良好的軟組織分辨率，以及多平面成像、多參數(shù)分析的能力，其臨床應(yīng)用受到廣泛的推廣［6］。

MRCP是EHCC患者傳統(tǒng)的檢查方法，檢查EHCC具有較高的靈敏度，但特異度較低，可以用來診斷患者的癌灶部位，而不能顯示EHCC患者宮腔內(nèi)的異常瘤塊，嚴(yán)重影響患者的身心健康［7］。DWI技術(shù)在一種無創(chuàng)模式下檢測(cè)癌灶組織內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)自由度的動(dòng)態(tài)，獲得癌灶組織內(nèi)細(xì)胞形態(tài)、通透性及不同信號(hào)的DWI圖像等參數(shù)資料來確定疾病的性質(zhì)［8-9］。惡性EHCC患者的毛細(xì)血管通透性較大，釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）較易通過通透性較大的血管壁進(jìn)入EHCC的周圍組織間隙，引起EHCC癌灶局部血流容積上升，使DWI信號(hào)增強(qiáng)，同時(shí)Gd-DTPA也快速返回血管內(nèi)［10］?；A(chǔ)研究［11］表明，正常組織內(nèi)水分子擴(kuò)散特性受細(xì)胞膜、纖維結(jié)構(gòu)等影響，當(dāng)相關(guān)組織發(fā)生改變時(shí)，其自由度會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。EHCC癌灶的正常組織被破壞，多細(xì)胞排列緊密，間隙小，導(dǎo)致癌組織異常增生，腺泡結(jié)構(gòu)與間質(zhì)成分降低，且分布不規(guī)則等，嚴(yán)重影響水分子活動(dòng)［12-13］。而b值決定組織水分子擴(kuò)散的敏感性，ADC表達(dá)取決于組織內(nèi)部成像物質(zhì)、水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度大小及空間分布，同時(shí)受到T2穿透效應(yīng)及部分血流灌注的影響。有報(bào)道［14］表明，中等b值下的DWI圖像質(zhì)量雖較好，但不能反映癌灶的真實(shí)特征，較高的b值可增強(qiáng)癌灶的真實(shí)性。同時(shí)MRCP掃描EHCC表現(xiàn)為T2WI上低或稍低信號(hào)，影像模糊，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)上T2WI較高，表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大［14］。EHCC癌灶肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)DWI圖像上呈明顯的高信號(hào)，ADC圖呈較明顯低信號(hào)，與正常中央組織、外周帶信號(hào)比較有顯著差異。相反，良性病變組織DWI圖像呈低信號(hào)，ADC值高。根據(jù)良惡性肝外膽管疾病的DWI圖像信號(hào)和ADC值明顯差異，可有效地鑒別病變性質(zhì)［15-16］。本研究選擇不同b值測(cè)定癌灶的DWI和ADC的圖像表現(xiàn)，結(jié)果顯示低b值時(shí)，EHCC患者癌灶為較低或稍高信號(hào)，DWI表現(xiàn)類似常規(guī)脂肪抑制T2圖像，而b=1 000/1 200 s/mm2時(shí)，EHCC患者癌灶DWI均為顯著的高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)，提示高b值有利于反映癌灶部位水分子的真實(shí)擴(kuò)散情況。另外，本研究在DWI圖像上分析了對(duì)應(yīng)的ADC值、SNR值、CNR值，結(jié)果顯示與b=1 000 s/mm2比較，隨著b值依次增加，EHCC癌灶的ADC值、SNR值、CNR值明顯降低，而SIR值明顯上升；同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同b值測(cè)定EHCC患者的ADC值、SNR值、CNR值、SIR值存在明顯差異，提示ADC值、SNR值、CNR值、SIR值可進(jìn)一步為確診EHCC提供可靠的保障，提高診斷準(zhǔn)確率［17-18］。為了進(jìn)一步分析多項(xiàng)診斷方法的臨床應(yīng)用價(jià)值，以及增強(qiáng)診斷價(jià)值，本研究發(fā)現(xiàn)，DWI輔助MRCP（b=1 000/1 200 s/mm2）診斷靈敏度為93.33%，特異度100.00%，準(zhǔn)確率95.56%，陽性預(yù)測(cè)值100.00%，陰性預(yù)測(cè)值88.24%，各項(xiàng)數(shù)值明顯高于單獨(dú)采用MRCP診斷的結(jié)果，表明聯(lián)合多參數(shù)診斷，可明顯提高EHCC疾病的診斷準(zhǔn)確率，值得臨床推廣應(yīng)用。對(duì)于漏診、誤診患者分析主要是因?yàn)榘┳儯ɡ鐗馗拱┲車毙匝仔圆∽兩弦渤矢咝盘?hào)，同時(shí)多數(shù)的良性壺腹部病變較小且惡變程度較低，很難準(zhǔn)確定位病變的位置來測(cè)量，當(dāng)病灶直徑＜0.5 mm時(shí)，無法準(zhǔn)確地測(cè)量明顯的偏差，病灶邊緣部分失真，顯示較差，受膽總管周圍偽影的干擾而較難辨別。

綜上所述，DWI輔助MRCP可有效地鑒別與診斷EHCC，而高b值診斷EHCC患者的臨床價(jià)值更高，具有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，值得臨床推廣應(yīng)用。