開顱入路與神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路對顱咽管瘤患者的近期療效

李 涵 馬 肅 張羽凡

顱咽管癌是1種常見的先天性腫瘤，起源于胚胎期法氏囊殘留組織[1]。對于顱咽管癌，手術(shù)切除是目前公認(rèn)最為有效的治療方法，但臨床上手術(shù)難度大且并發(fā)癥高[2]。顱咽管癌手術(shù)入路包括顯微鏡下、開顱與神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)[3]。傳統(tǒng)開顱入路眾多，但顯露腫瘤需解剖較多的血管及神經(jīng)，且手術(shù)路徑較長，需在頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)的狹窄間隙內(nèi)操作，增加了手術(shù)難度[4]，且腫瘤多與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連嚴(yán)重且伴鈣化，使得腫瘤全切率低，復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后存在尿崩癥、肥胖等并發(fā)癥，限制了其臨床應(yīng)用[5]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，已有較多醫(yī)院開展神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤術(shù)[6]。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，擴(kuò)大經(jīng)鼻入路突破了傳統(tǒng)經(jīng)顱入路的限制，成功解決了單純鞍后、鞍上，因此，本文分析了開顱入路與神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)對顱咽管瘤患者的近期療效，以為顱咽管瘤選擇合適的治療方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性選擇我院2012年1月至2017年12月收治65例顱咽管癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行開顱入路或神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路顱咽管瘤切除術(shù)，排除病例資料不全者，隨訪中斷者，伴有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，因各種原因中斷治療者。65例患者中男性34例，女性31例，年齡13～68歲，平均年齡為(41.5±13.1)歲；其中初發(fā)者53例，復(fù)發(fā)者12例；臨床表現(xiàn)為頭痛者21例，視力、視野損害者30例，育齡期閉經(jīng)者15例，性功能減退者8例，多飲多尿者10例，復(fù)視者3例。腫瘤平均直徑為(3.3±0.7)cm，腫瘤位置：鞍內(nèi)鞍上型11例，鞍上型20例，鞍上三腦室內(nèi)34例。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為A組(開顱入路，29例)及B組(神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路，36例)，兩組患者的性別、年齡、初次與再次發(fā)病情況、腫瘤直徑、腫瘤位置等對比無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 方法

兩組患者入院時詢問患者的視力情況、尿量多飲、月經(jīng)史、異常泌乳等病史，術(shù)前行CT、MRI、CTA檢查。因開顱入路切除顱咽管瘤的方法各異，且較為成熟，此處不詳細(xì)描述。A組患者手術(shù)方式具體參照文獻(xiàn)[8]。

B組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)方式，術(shù)者位于患者的右側(cè)，自右側(cè)鼻腔0～3點方向進(jìn)鏡，采用稀聚維酮碘對雙側(cè)鼻腔進(jìn)行清洗，隨后采用生理鹽水、腎上腺素紗條填塞、擴(kuò)張鼻腔，對右側(cè)中鼻甲進(jìn)行切除，做右側(cè)帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣，自蝶竇開口前方將鼻中隔黏膜向上切開，完成的黏膜瓣置于后鼻道備用。采用高速磨鉆將蝶竇前壁骨質(zhì)磨除，去除蝶竇黏膜，將前顱底后部、頸內(nèi)動脈隆起、雙側(cè)視神經(jīng)管、鞍底、雙側(cè)視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈凹陷等結(jié)構(gòu)進(jìn)行暴露，電凝灼燒硬膜后將其切開，在視交叉及垂體之間探查腫瘤及垂體柄，先將囊性病變打開，之后吸除囊液，待瘤體縮小后，辨別垂體柄、視交叉與腫瘤的關(guān)系，將腫瘤進(jìn)行分塊切除，對于鈣化部分，可分解為小塊后進(jìn)行移除。腫瘤切除后采用生理鹽水對瘤床進(jìn)行沖洗，采用內(nèi)鏡潛水技術(shù)探查患者的出血情況，術(shù)后對顱底進(jìn)行重建，在硬膜下采用吸收性的明膠海綿進(jìn)行填充，用可吸收人工腦膜襯墊，用帶蒂鼻中隔、自體闊筋膜覆蓋硬膜外，采用纖維蛋白膠粘合固定，黏膜瓣外用球囊或可吸收的膨脹海綿進(jìn)行支撐，采用碘仿紗條進(jìn)行鼻腔填塞，術(shù)后留置腰池引流1至2周。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)患者自述對比兩組患者的術(shù)后頭痛、視力緩解等臨床癥狀緩解情況；②對比兩組患者腫瘤切除率，切除體積為100%為全切除，>95%為近全切除，≥80%為次全切除，>60%為大部分切除；③對比兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時間及住院時間)；④對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床癥狀改善情況對比

兩組患者的術(shù)后頭痛癥狀均有所緩解，A組術(shù)后17例緩解，緩解率為58.6%(17/29)，B組術(shù)后30例患者緩解，緩解率為83.3%(30/36)，B組緩解率明顯高于A組(χ2=4.899，P=0.027)，A組術(shù)后5例出現(xiàn)視功能惡化，惡化率為17.2%(5/29)，B組術(shù)后無視功能惡化，A組視功能惡化率明顯高于B組(χ2=6.724，P=0.010)。

2.2 兩組患者的腫瘤切除術(shù)對比

A組的全切除率為44.8%，B組為69.4%，B組全切除率明顯高于A組，P<0.05，見表2。

2.3 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)對比

A組的手術(shù)時間及住院時間均明顯低于B組，P<0.05，見表3。

表2 兩組患者的腫瘤切除術(shù)對比/例

表3 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥對比

A組的新發(fā)永久性尿崩癥、腺垂體功能減退術(shù)后再次發(fā)生率明顯高于B組，P<0.05；兩組顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、偏癱、癲癇對比無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥對比/例

3 討論

顱咽管癌有明顯的侵襲性，與常周圍的視交叉、視神經(jīng)、垂體柄、下丘腦、Wills環(huán)等結(jié)構(gòu)緊密粘連，手術(shù)切除腫瘤較為困難，且術(shù)后有較多并發(fā)癥，因此需選擇合適的手術(shù)方式切除腫瘤，理想的手術(shù)方式需在保留神經(jīng)內(nèi)分泌功能的前提下最大限度切除腫瘤[9]，顱咽管癌手術(shù)有多種手術(shù)入路，選擇何種手術(shù)入路對顱咽管癌患者的治療非常重要。本研究回顧性分析了開顱入路與神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)對顱咽管瘤患者的近期療效，以為其選擇合適的治療方式提供依據(jù)。

本文結(jié)果表明，A組的術(shù)后頭痛緩解癥狀明顯低于B組，術(shù)后視功能惡化率明顯高于B組，表明神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)對顱咽管癌患者的臨床癥狀改善情況優(yōu)于開顱入路，主要是由于顱咽管瘤多位于視交叉與視神經(jīng)的下后方，采用開顱入路手術(shù)方式切除腫瘤時，由于視交叉或視神經(jīng)與腫瘤粘連緊密，不可避免地對視交叉或視神經(jīng)造成損傷，對患者的視力造成損傷[10]；而神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)可通過顱底，在直視下將視交叉、視神經(jīng)下方的腫瘤切除，從而減少了對視交叉、視神經(jīng)的牽拉，同時還可通過內(nèi)鏡放大觀察，保護(hù)顱底的微小血管，最大程度的降低顱內(nèi)壓，也降低了術(shù)后頭痛的發(fā)生率[11]。

有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除程度是與顱咽管癌復(fù)發(fā)唯一相關(guān)的危險因素[12]，B組的全切除率明顯高于A組，表明神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯低于開顱入路，主要是由于開顱手術(shù)受到血管、神經(jīng)、重要結(jié)構(gòu)阻擋，無法完全直視深部腫瘤，完全切除腫瘤；而神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)因手術(shù)視角與腫瘤的生長方向相同，可將腫瘤完整的顯露出來，切除過程中，可仔細(xì)觀察腫瘤與周圍組織的關(guān)系，呈現(xiàn)更為清晰的手術(shù)視野，同時對于復(fù)發(fā)的顱咽管癌患者，開顱手術(shù)由于手術(shù)通道中瘢痕組織及粘連的存在，大大降低了腫瘤全切率[13]。

本組結(jié)果表明，A組的手術(shù)時間及住院時間均明顯低于B組，主要是由于神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)操作較開顱入路手術(shù)復(fù)雜，因此手術(shù)時間明顯較開顱入路手術(shù)長；同時神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)中需行顱底骨質(zhì)磨除，會使得該手術(shù)入路更容易發(fā)生腦脊液漏，因此為了預(yù)防腦脊液漏情況的發(fā)生，所有患者用帶蒂鼻粘膜瓣進(jìn)行顱底多重嚴(yán)密重建，且術(shù)后安置了腰池引流，從而增加了B組患者的術(shù)后住院時間，使其住院時間長于A組。

本組結(jié)果表明，A組的新發(fā)永久性尿崩癥、腺垂體功能減退、術(shù)后再次發(fā)生率明顯高于B組，B組的腦脊液漏、顱內(nèi)感染高于A組，表明神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)可降低顱咽管癌患者的部分并發(fā)癥，主要是由于神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)視野較開顱入路手術(shù)清晰，從而可避免對機(jī)體相關(guān)組織的損傷，降低了部分并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，腦脊液漏是顱內(nèi)感染的1個重要危險因素，本研究中神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)的腦脊液漏發(fā)生率高于開顱入路，使得其顱內(nèi)感染的發(fā)生率也高于開顱入路。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)對顱咽管瘤的腫瘤全切除率及臨床癥狀緩解率較高，部分并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本量較少，隨訪時間較短，為了分析兩種入路手術(shù)的療效，需擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，進(jìn)行下一步深入研究。