遠(yuǎn)端胃癌行D2根治術(shù)中清除第12p組淋巴結(jié)的臨床意義

蔣篤均 蔡 彬 周廷亮 張 躍

胃癌早期診斷困難，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期[1]。胃癌D2根治術(shù)是目前治療胃癌的最主要方法，于腹腔鏡輔助下進(jìn)行胃癌D2根治術(shù)已逐漸得到醫(yī)學(xué)界認(rèn)可[2-3]，但僅僅采用手術(shù)進(jìn)行根治切除后患者5年生存率仍不理想，總體療效不滿意。規(guī)范的胃癌外科治療必定是從系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)開(kāi)始，其中肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門(mén)靜脈下半(No.12p組)淋巴結(jié)解剖位置較深，對(duì)于腔鏡下淋巴組織暴露及完整清除提出了較高技術(shù)要求，其是否應(yīng)被納入胃癌D2根治術(shù)一直是困擾學(xué)界的較大爭(zhēng)議[4]。本文回顧性分析我院D2根治術(shù)中清除No.12p淋巴結(jié)的180例遠(yuǎn)端胃癌患者臨床資料及病理資料，分析該淋巴結(jié)清除的臨床意義，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月至2018年4月我院行胃癌D2根治術(shù)(對(duì)照組，n=126)、胃癌D2根治術(shù)中清掃No.12p淋巴結(jié)的遠(yuǎn)端胃癌患者(觀察組，n=180)臨床資料及病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在術(shù)前經(jīng)B超、胃鏡及腹部CT行胃癌術(shù)前影像學(xué)與病理分期，未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌證，腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)T2～T3(T2：侵及固有肌層或漿膜下，T3：侵至漿膜層)；②胃鏡病理活檢證實(shí)為進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌，影像學(xué)檢查確認(rèn)無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移，行胃癌D2根治術(shù)(包括全胃切除術(shù)與遠(yuǎn)端胃切除術(shù))，觀察組另行肝十二指腸韌帶內(nèi)(包括No.12a、No.12b、No.12p組)淋巴結(jié)清掃術(shù)；③知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸功能障礙、肝腎功能不全、重癥心血管疾??；②肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良或早期胃癌；③局部浸潤(rùn)且有肝臟等其他部位轉(zhuǎn)移。本研究獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組中男性122例，女性58例；年齡26～75歲，平均(50.18±5.14)歲。對(duì)照組中男性80例，女性46例；年齡25～76歲，平均(50.11±5.19)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)前予以對(duì)癥治療，糾正低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂及貧血。

1.2.1 對(duì)照組 于腹腔鏡下實(shí)施胃癌D2根治術(shù)。術(shù)前插胃管行胃腸減壓，全麻后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下為觀察通道，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓12～16 mmHg，于左右上腹位置建立術(shù)者、助手操作通道，術(shù)者在患者左側(cè)，助手在患者右側(cè)。術(shù)中采用Storz電視腹腔鏡系列，應(yīng)用雙極電凝刀(Sabre 2400，ASPEN LABS USA)進(jìn)行解剖。患者取頭高腳低位，后以腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查，依據(jù)探查結(jié)果進(jìn)行手術(shù)，若腫瘤位于胃竇部位則行胃遠(yuǎn)端切除，若腫瘤位于賁門(mén)及胃體則行全胃切除。腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀依次游離動(dòng)靜脈及韌帶，將整個(gè)胃徹底游離，后按由上至下、由左至右、先胃大彎后胃小彎順序行胃內(nèi)淋巴結(jié)清掃，關(guān)閉CO2氣腹，以荷包包埋并以大網(wǎng)膜加強(qiáng)。腹腔鏡下應(yīng)用畢Ⅰ式與畢Ⅱ式空腸Brauns吻合行遠(yuǎn)端胃大部切除，應(yīng)用食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)及空腸P式襻代胃術(shù)行根治性全胃切除，術(shù)畢常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)腹。

1.2.2 觀察組 在行D2根治術(shù)同時(shí)進(jìn)行No.12p組淋巴結(jié)清掃。常規(guī)開(kāi)腹后第一助手捏握并緩慢牽拉十二指腸降部，縱行切開(kāi)十二指腸外側(cè)腹膜，使結(jié)腸肝曲游離，保證一定手術(shù)視野，行Kocher切口游離并顯露大網(wǎng)膜右側(cè)緣，以閉合切割器離斷十二指腸后提起近端胃，充分保留并展平肝十二指腸韌帶。于橫結(jié)腸上緣將胃結(jié)腸韌帶切開(kāi)，選擇結(jié)締組織疏松間隙，銳鈍結(jié)合分離結(jié)腸系膜前葉，于手術(shù)燈光下仔細(xì)辨認(rèn)小血管分支，將靠近結(jié)腸血管弓處切斷、結(jié)扎、縫合，向上分離，橫行切開(kāi)肝十二指腸韌帶臟層腹膜。清掃胰頭周圍淋巴脂肪組織、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部幽門(mén)淋巴結(jié)群及脂肪組織，自胰十二指腸分支分布將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈結(jié)扎并離斷，暴露并摘除膽總管至胰頭后方門(mén)靜脈旁的No.12p組淋巴結(jié)，自膽總管右側(cè)緣切開(kāi)肝十二指腸后腹膜，向上游離直達(dá)膽囊管的下段平面，靠近肝緣橫向切開(kāi)后腹膜，縱行切口肝固有動(dòng)脈血管鞘，清掃No.12p淋巴結(jié)，靶內(nèi)游離向上至肝門(mén)，向下游離至胃十二指腸根部。以血管吊帶暫時(shí)提起并標(biāo)記肝固有動(dòng)脈，以橡膠帶向右牽引，清掃肝十二指腸韌帶后方淋巴結(jié)與脂肪組織，清掃No.12b淋巴結(jié)。清掃第一肝門(mén)周圍淋巴、脂肪組織，整個(gè)過(guò)程以電刀銳性分離。將可疑腫大的No.12p組淋巴結(jié)放入具有標(biāo)志的小瓶，以10%福爾馬林固定，石蠟包埋后進(jìn)行多層切片，每枚淋巴結(jié)做3張切片，厚度為3 μm/片，行HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察，分析其大體分型及組織學(xué)分型。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)效果。對(duì)比觀察組不同病理參數(shù)患者No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，分析遠(yuǎn)端胃癌患者發(fā)生No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)一般情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量長(zhǎng)/高于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)一般情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后未見(jiàn)死亡或膽瘺、吻合口瘺、大出血等病例，出現(xiàn)胃癱6例，淋巴管瘺5例，腹瀉3例，腹腔感染2例，門(mén)靜脈損傷2例。對(duì)照組也未見(jiàn)手術(shù)死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉5例，胃癱、腹腔感染各2例，膽瘺2例。出現(xiàn)并發(fā)癥者均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2組并發(fā)癥發(fā)生率分別10.00%(18/180)、8.73%(11/126),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.139，P>0.05)。

2.3 不同病理參數(shù)患者No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較

觀察組中共清掃出淋巴結(jié)93枚，其中24例在清掃中發(fā)現(xiàn)No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為13.33%(24/180)。Borrman Ⅲ～Ⅳ型患者No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于Borrman Ⅰ～Ⅱ型，多發(fā)癌No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于胃角、胃竇區(qū)，漿膜受侵者No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于漿膜未受侵者，高、中分化者No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于低分化者，N0～1 No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于N2～3，腫瘤直徑<3 cm、3～5 cm者No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于腫瘤直徑>5 cm者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在其他不同病理參數(shù)中比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 影響遠(yuǎn)端胃癌患者發(fā)生No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

Logsitic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Borrman分型、漿膜受侵、分化程度低、腫瘤直徑為遠(yuǎn)端胃癌患者發(fā)生No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

手術(shù)為治療胃癌的主要手段，其中D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)[5]，腹腔鏡下D2根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，日本《胃癌處理公約》建議，按腫瘤A級(jí)根治原則(D>N)，即Ⅰb期胃癌應(yīng)行D2清掃術(shù)，Ⅱ期及Ⅰ期胃癌應(yīng)行D2+和(或)D3根治術(shù)，才能夠達(dá)到更為徹底的A級(jí)(絕對(duì))根治度[6]。胃癌D2根治術(shù)的核心技巧為周圍淋巴結(jié)的清掃，其中No.12p組淋巴結(jié)附近重要血管較多，清掃包括眾多血管甚至血管鞘的境界解剖與剝離，因此是當(dāng)前難題。有部分學(xué)者[7]堅(jiān)持認(rèn)為在未發(fā)現(xiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)時(shí)只需常規(guī)清掃No.12a組淋巴結(jié)(肝固有動(dòng)脈下半淋巴結(jié))即可，另一部分學(xué)者[8-9]認(rèn)為必須對(duì)肝十二指腸韌帶內(nèi)包括No.12b組(膽總管下半淋巴結(jié))及No.12p組(門(mén)靜脈下半淋巴結(jié))淋巴結(jié)進(jìn)行脈絡(luò)化甚至骨骼化清掃。

表2 不同病理參數(shù)患者No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較(例，%)

表3 影響遠(yuǎn)端胃癌患者發(fā)生No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

本研究中，觀察組在胃癌D2根治術(shù)基礎(chǔ)上實(shí)施No.12p組淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較對(duì)照組增加，但2組術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異，這與郭志斌[10]的研究結(jié)果基本相近，因此為確保淋巴結(jié)清掃更徹底，在胃癌D2根治術(shù)中對(duì)No.12p淋巴結(jié)進(jìn)行清掃有一定意義。手術(shù)外科醫(yī)師需保持全面思維，將原發(fā)癌類型與淋巴結(jié)腫大聯(lián)系至一起考量，對(duì)病理分期較好患者，門(mén)靜脈周圍No.12p淋巴結(jié)可能出現(xiàn)明顯腫大甚至融合，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行清掃及處理，不可因此放棄根治性切除；對(duì)于門(mén)靜脈未見(jiàn)明顯腫大者，應(yīng)考慮小結(jié)節(jié)孤立型淋巴轉(zhuǎn)移存在的可能性，不可縮小清除范圍而應(yīng)當(dāng)更認(rèn)真擴(kuò)大清掃范圍。

本研究中，觀察組共24例在清掃中發(fā)現(xiàn)No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為13.33%，這與Feng等[11]的研究結(jié)果(No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.20%)相比略高。No.12p淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)特殊，胃幽門(mén)部及小彎部淋巴引流進(jìn)入門(mén)靜脈周圍No.12p淋巴結(jié)，因而在胃癌根治術(shù)中肝十二指腸韌帶內(nèi)的處理原則及處理技巧均有著不同爭(zhēng)議。本研究資料也顯示，隨Borrman分型增加，胃癌組織浸潤(rùn)深度逐漸加深，分化程度逐漸降低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍及站別逐漸增加，No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均有一定程度上升，此外多發(fā)癌的No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也明顯高于胃角、胃竇區(qū)，這與倪中凱[12]的研究結(jié)果相近。Borrman分型Ⅲ～Ⅳ型病例生長(zhǎng)方式較Ⅰ～Ⅱ型有明顯特殊性，尤其是Ⅳ型彌漫浸潤(rùn)的侵襲范圍廣，更易發(fā)生淋巴結(jié)與腹膜轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期生存率低；腫瘤部位與肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍及規(guī)律有關(guān)，尤其是進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的組織及脈管遭到腫瘤組織破壞，存在較大概率的跳躍轉(zhuǎn)移；腫瘤分化程度在一定意義上體現(xiàn)腫瘤惡性程度，隨腫瘤分化程度下降，腫瘤生長(zhǎng)方式侵蝕性增強(qiáng)，越易向深部組織浸潤(rùn)，突破更多腫瘤脈管網(wǎng)絡(luò)，更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此外若漿膜受累，則腫瘤細(xì)胞有極大可能向腹腔內(nèi)脫落，經(jīng)跨越幽門(mén)環(huán)方式侵及十二指腸，增加胃十二指腸動(dòng)脈淋巴引流發(fā)生腫瘤的可能性，本組中侵及漿膜患者No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于未侵及漿膜者，因此對(duì)于侵及漿膜的遠(yuǎn)端胃癌患者應(yīng)考慮行肝十二指腸韌帶內(nèi)No.12p組淋巴結(jié)清掃。同時(shí)腫瘤大小與其生長(zhǎng)速度及生長(zhǎng)時(shí)間呈正比，而腫瘤大小是否可在動(dòng)力學(xué)上推動(dòng)外周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)，因而在術(shù)中依據(jù)對(duì)胃癌原發(fā)灶的觀察及術(shù)者親自觸摸對(duì)腫瘤大小進(jìn)行判斷，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估，可決定方案內(nèi)是否進(jìn)行No.12p組淋巴結(jié)的清掃。

本研究中，多因素Logsitic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Borrman分型Ⅲ～Ⅳ型、漿膜受侵、分化程度低、腫瘤直徑大為遠(yuǎn)端胃癌患者發(fā)生No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于Borrman分型Ⅲ～Ⅳ型、漿膜受侵、分化程度低、腫瘤直徑大者有必要將No.12p淋巴結(jié)納入胃癌D2手術(shù)切除范圍，原因有：①剝離裸露肝動(dòng)脈、清除No.12a淋巴結(jié)時(shí)，肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈多有重疊或交叉，不可能將No.12a與No.12p淋巴結(jié)完全區(qū)分；②銳性解剖肝十二指腸韌帶時(shí)，若裸露肝動(dòng)脈、結(jié)扎切斷胃十二指腸動(dòng)脈，將肝動(dòng)脈懸吊提起，并剝離裸露門(mén)靜脈一并清除No.12p淋巴結(jié)，不會(huì)明顯增加手術(shù)并發(fā)癥，簡(jiǎn)便、安全、可行。對(duì)于No.12p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，剝離裸露門(mén)靜脈可徹底切除轉(zhuǎn)移病灶，真正做到R0切除，有益于延長(zhǎng)患者術(shù)后生存期[13]。

在安全性方面，有學(xué)者[14]認(rèn)為D2胃切除術(shù)不需常規(guī)裸露膽總管清除No.12b淋巴結(jié)，以免增加膽瘺并發(fā)癥，本研究中觀察組未見(jiàn)膽瘺病例，而對(duì)照組2例出現(xiàn)膽瘺，可能與剝離肝十二指腸韌帶神經(jīng)淋巴板、裸露膽總管有關(guān)，因而建議于高度懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)清除No.12b。同時(shí)在清掃該部位淋巴結(jié)時(shí)需充分暴露術(shù)野，直視下完成操作，解剖層次辨別不清時(shí)，可將左手拇指、食指放置在肝十二指腸韌帶前后以感知膽總管位置及是否有腫大淋巴結(jié)，以解剖鑷子將淋巴結(jié)夾持，后采用低功率電刀或超聲刀于淋巴結(jié)與膽總管的間隙操作，對(duì)于小出血點(diǎn)則采用電凝止血，動(dòng)脈性出血者需縫扎[15]。同時(shí)門(mén)靜脈損傷是清掃No.12p淋巴結(jié)最常見(jiàn)并發(fā)癥，而本研究中觀察組2例見(jiàn)門(mén)靜脈損傷，建議采用超聲刀，在清掃完肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)后，將非工作面沿動(dòng)脈上緣上行至肝左動(dòng)脈，其后方即為門(mén)靜脈，應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別并減少損傷。

綜上所述，對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌，在行D2根治性切除手術(shù)時(shí)建議清除No.12p組淋巴結(jié)，雖然會(huì)需要一定手術(shù)時(shí)間，并增加術(shù)中出血量，但不會(huì)增加后期并發(fā)癥，尤其是Borrman分型Ⅲ～Ⅳ型、漿膜受侵、分化程度低、腫瘤直徑大等高危病例，更應(yīng)剝離裸露門(mén)靜脈、清除No.12p淋巴結(jié)。