全自動(dòng)閉環(huán)靶控輸注在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用研究

孔重紅 李文鋒 劉龍娟 楊 帆

隨著麻醉藥物的多樣性與麻醉技術(shù)的發(fā)展，全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。靶控輸注(target controlled infusion，TCI)通過(guò)借助計(jì)算機(jī)技術(shù)模擬藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥代效力學(xué)過(guò)程，同時(shí)結(jié)合患者的個(gè)體參數(shù)，可以有效維持最佳的麻醉深度[2]。該方法的理論基礎(chǔ)是藥物的三室效應(yīng)模型。TCI系統(tǒng)又分為開環(huán)靶控輸注(open-loop target controlled infusion，OLTCI)和閉環(huán)閉環(huán)靶控輸注(closed-loop target controlled，CLTCI)兩種系統(tǒng)[3-4]。CLTCI在臨床使用過(guò)程中輸出的靶濃度可根據(jù)實(shí)時(shí)反饋的麻醉深度按照預(yù)先設(shè)定的程序適時(shí)調(diào)整，減少了TCI本身的系統(tǒng)誤差，也可以避免維持相同麻醉深度對(duì)血藥濃度要求的個(gè)體因素[5-6]。并且該方法可采用腦電雙頻譜指數(shù)(bispect ral index，BIS)和Narcotrend指數(shù)(NTI)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度，防止患者的血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)劇烈波動(dòng)[7-8]。本文具體探討了CLTCI在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，希望為CLTCI的應(yīng)用及研究提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年8月到2018年2月選擇在我院進(jìn)行擇期全麻的胃癌手術(shù)患者126例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，術(shù)中病理診斷為胃癌；擇期全麻下行胃癌根治術(shù)；術(shù)前不服用影響肝腎功能的藥物；ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者簽署了知情同意書；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：安裝心臟起搏器患者；臨床與檢測(cè)資料缺乏者；腦血管疾病患者；丙泊酚過(guò)敏史、發(fā)熱患者；精神病史、近期使用安眠藥類等精神類藥品患者。根據(jù)麻醉方法的不同分為觀察組66例與對(duì)照組60例，兩組資料比較差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 研究方法

觀察組給予全自動(dòng)CLTCI麻醉，對(duì)照組給予OLTCI麻醉，麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)兩組均設(shè)置為血漿靶控模式，對(duì)照組誘導(dǎo)開始時(shí)設(shè)置丙泊酚(10 ml∶100 mg，西安力邦制藥有限公司)初始靶濃度為4.0 μg/ml，患者意識(shí)消失右時(shí)給予維庫(kù)溴銨(5 mg/瓶，東英藥業(yè))0.15 mg/kg，調(diào)整靶濃度以維持BIS 在40～60之間。

觀察組靶控泵啟動(dòng)時(shí)丙泊酚初始靶濃度為5.0 μg/ml，TCI啟動(dòng)后靶控泵維持BIS在45～55之間波動(dòng)，根據(jù)BIS值變化調(diào)節(jié)靶濃度，每秒采集,1個(gè)BIS值，連續(xù)計(jì)算5個(gè)BIS平均值作為1個(gè)有效數(shù)據(jù)傳遞給靶控泵。兩組患者全部在丙泊酚給藥的同時(shí)給予瑞芬太尼(1 ml∶50 μg，人福醫(yī)藥)血漿靶控輸注，瑞芬太尼初始靶濃度均設(shè)置為4 ng/ml，BIS下降到60以下時(shí)進(jìn)行氣管插管。麻醉期間維持心率在50～100次/分，血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)值的±20%，維持鼻咽溫度在36.0 ℃～37.0 ℃。術(shù)中不使用吸入麻醉藥及其他鎮(zhèn)靜藥物，關(guān)膜時(shí)追加舒芬太尼10～20 μg進(jìn)行鎮(zhèn)痛，縫皮時(shí)停止丙泊酚輸注。

所有麻醉由使用TCI經(jīng)驗(yàn)豐富的同一組麻醉醫(yī)生執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

在誘導(dǎo)前(T0)、氣管導(dǎo)管插入成功即刻(T1)、切皮(T2)、關(guān)閉腹膜(T3)、縫皮結(jié)束后(T4)時(shí)間點(diǎn)記錄BIS值，記錄兩組的滿意麻醉時(shí)間(40

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.00分析，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)與%表示，對(duì)比為t檢驗(yàn)與卡方分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 BIS值變化對(duì)比

觀察組T1、T4時(shí)間點(diǎn)的BIS值低于對(duì)照組(P<0.05)，T2、T3時(shí)間點(diǎn)的BIS值高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的BIS值變化對(duì)比

2.2 丙泊酚調(diào)節(jié)情況對(duì)比

兩組丙泊酚平均速度、靶濃度比較無(wú)差異(P>0.05)，觀察組丙泊酚的調(diào)節(jié)頻率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組丙泊酚調(diào)節(jié)情況對(duì)比

2.3 麻醉效果對(duì)比

兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組麻醉效果對(duì)比

2.4 并發(fā)癥情況對(duì)比

兩組術(shù)后24 h的寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比(例,%)

3 討論

TCI是指根據(jù)靜脈麻醉藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，結(jié)合患者的個(gè)體差異，通過(guò)不斷調(diào)整目標(biāo)藥物的血藥濃度來(lái)調(diào)節(jié)麻醉深度的給藥系統(tǒng)[9]。當(dāng)前該技術(shù)主要用于丙泊酚和阿片類藥物的輸注來(lái)達(dá)到靜脈鎮(zhèn)靜和全身麻醉的目的，具有操作簡(jiǎn)便、精確、可控性好等優(yōu)點(diǎn)[10]。

OLTCI是由麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)需要與臨床經(jīng)驗(yàn)自行調(diào)節(jié)用藥速度與劑量，主要是麻醉醫(yī)生依據(jù)患者的基本情況預(yù)先設(shè)定,1個(gè)靶濃度與效應(yīng)室濃度，從而輸注相應(yīng)劑量麻醉藥物，術(shù)中麻醉醫(yī)師分析各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，人為調(diào)節(jié)麻醉深度[11-12]。其能夠有計(jì)劃性、經(jīng)驗(yàn)性的調(diào)節(jié)麻醉藥物的用量，但是本身并無(wú)反饋系統(tǒng)。CLTCI是1種具有反饋信號(hào)的自動(dòng)控制系統(tǒng)，由開環(huán)輸注系統(tǒng)發(fā)展而來(lái)，由靶控泵給藥，通過(guò)各種監(jiān)測(cè)設(shè)備輸出信號(hào)來(lái)調(diào)控靶位、目標(biāo)藥物濃度，以達(dá)到減少用藥誤差、最佳用藥目的、維持適當(dāng)麻醉深度的目的[13]。本研究顯示：觀察組T1、T4時(shí)間點(diǎn)的BIS值低于對(duì)照組(P<0.05)，T2、T3時(shí)間點(diǎn)的BIS值高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組丙泊酚平均速度、靶濃度比較無(wú)差異(P>0.05)，觀察組丙泊酚的調(diào)節(jié)頻率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明CLTCI的應(yīng)用能更加有效調(diào)節(jié)丙泊酚的輸注情況，達(dá)到理想的調(diào)節(jié)效果。從機(jī)制上行分析，CLTCI是對(duì)傳統(tǒng)TCI系統(tǒng)的升級(jí)，TCI可將預(yù)設(shè)的麻醉深度與收集到的麻醉深度進(jìn)行比較和判斷，從而調(diào)整與該病目標(biāo)靶濃度，有利于維持麻醉深度的平穩(wěn)[14-15]。

雖然TCI具有比傳統(tǒng)靜脈麻醉更好的優(yōu)點(diǎn)，但是由于個(gè)體的差異，導(dǎo)致同樣的麻醉深度所需要麻醉藥物的血藥濃度也有不一樣。以麻醉深度作為CLTCI的反饋信號(hào)，能無(wú)干擾、無(wú)任何使用禁忌、迅速、準(zhǔn)確的既能反映鎮(zhèn)靜又能反映鎮(zhèn)痛程度[16]。特別是CLTCI具有反饋功能，計(jì)算機(jī)根據(jù)反饋信號(hào)自動(dòng)調(diào)節(jié)靶控泵的輸注速率，從而達(dá)到所需的臨床效應(yīng)。有研究顯示在腹部惡性腫瘤手術(shù)中，CLTCI麻醉時(shí)丙泊酚使用量更少，麻醉深度及血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，也使得鎮(zhèn)靜更加平穩(wěn)[17-18]。本研究顯示兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。還有研究顯示CLTCI可以有效的控制麻醉深度，有的手術(shù)患者甚至可以在手術(shù)室內(nèi)拔管，減少用藥誤差，縮短患者麻醉蘇醒的時(shí)間和拔管時(shí)間[19]。

將TCI靶控泵與BIS相結(jié)合組成的CLTCI可根據(jù)反饋指標(biāo)BIS的數(shù)值靶控泵自動(dòng)調(diào)整丙泊酚的輸注靶濃度，最大程度上做到了個(gè)體化精確給藥，使BIS維持在預(yù)設(shè)的范圍內(nèi)[20-21]。本研究顯示兩組術(shù)后24 h的寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明該方法的應(yīng)用也具有很好的安全性。特別是CLTCI可以通過(guò)實(shí)時(shí)接收BIS反饋值對(duì)丙泊酚靶濃度進(jìn)行一連串的連續(xù)微小調(diào)節(jié)，減少了循環(huán)的劇烈波動(dòng)，從而提高了麻醉安全性[22]。不過(guò)本研究也有一定的不足，沒(méi)有對(duì)肥胖患者或危重患者沒(méi)有進(jìn)行研究，且研究樣本數(shù)量不足，存在一定的研究偏倚，將在后續(xù)研究中深入分析。

綜上所述，全自動(dòng)CLTCI在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用能通過(guò)頻繁調(diào)節(jié)丙泊酚輸注濃度與BIS，提高麻醉效果，且安全性好。