李益明 拾坤 馬超 李杰

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床引起下腰痛及下肢疼痛、麻木及功能障礙的主要病因之一，可導致嚴重的社會問題及經(jīng)濟負擔。手術是治療嚴重LDH的重要手段，其中椎板開窗髓核摘除術是開展廣泛，療效確切的首選手術方式[1-2]，但是術后復發(fā)率為2.0%～9.2%[3]；其中纖維環(huán)破口的存在、髓核易于再次突出是LDH復發(fā)的重要原因之一。纖維環(huán)縫合術是近年開展的手術方式，在單純髓核摘除的基礎上直接修復纖維環(huán)破口，能顯著降低椎間盤突出復發(fā)率[4]。但是纖維環(huán)縫合存在一定的失敗率，如何提高縫合成功率，是臨床需要思考的問題。本研究通過纖維環(huán)縫合失敗的病例，分析相關失敗因素。

資料與方法

一、資料

回顧分析2014年1月至2017年6月徐州市中心醫(yī)院脊柱外科完成的103例椎板開窗髓核摘除纖維環(huán)縫合手術患者的病歷資料。(1)病例納入標準：①確診為單節(jié)段LDH。②術前影像學資料顯示：腰椎穩(wěn)定性好；單節(jié)段病變且未合并黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄等椎管狹窄表現(xiàn)。③至少保守治療3個月且效果欠佳。(2)病例排除標準：①有局部皮膚感染、內(nèi)科合并癥等手術禁忌證的患者。②患有嚴重精神疾病，或其他不能很好配合手術的患者。其中纖維環(huán)縫合困難，僅完成椎板開窗髓核摘除患者19例，作為研究組；順利完成纖維環(huán)縫合患者84例，作為對照組。

二、方法

1.手術方法及失敗認定標準:(1)椎板開窗髓核摘除纖維環(huán)縫合的手術過程：采用全身靜脈麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空?！癈”型臂X線機透視下定位病變節(jié)段，取后正中縱行切口。以病變節(jié)段為中心切一長5～6 cm的切口。逐層分離至腰背部筋膜，緊貼棘突切開棘肌附著點。保留棘上、棘間韌帶，剝離椎板后的軟組織，顯露椎間隙、上下椎板及小關節(jié)。用椎板咬骨鉗咬除椎板之間的黃韌帶及病變節(jié)段相鄰上下位椎板小部分骨質(zhì)，完成椎板開窗。以神經(jīng)剝離子分離并輕柔牽開神經(jīng)根，顯露病變節(jié)段椎間盤。如果突出為包容型，用尖刀片切開纖維環(huán)，以髓核鉗摘除髓核，并注意避免損傷切口兩側(cè)的纖維環(huán)。如果突出為破裂型，以髓核鉗摘除髓核后，修整纖維環(huán)破口。打開一次性纖維環(huán)縫合器包裝盒[二○二○(北京)醫(yī)療科技有限公司]。直視下在距纖維環(huán)切口一側(cè)邊緣約2 mm處刺入(纖維環(huán)已破裂者，自殘端較短的一側(cè)刺入) ，向前轉(zhuǎn)動旋鈕至標志線對齊。直針自動刺入切口另一側(cè)，扣動扳機，導絲穿入直針，回轉(zhuǎn)旋鈕，拔出縫合器，線結(jié)自動向切口靠攏，鎖緊切口，打結(jié)，并用推結(jié)器推緊線結(jié)。以纖維環(huán)專用線剪剪斷縫線，縫合完畢。留置負壓引流管1根， 逐層關閉切口[5]。(2)手術失敗標準確定為如下幾種情況：①不具備縫合條件，無法進行縫合者；②有縫合條件但是因各種原因未能完成縫合過程者；③雖然完成了縫合過程，但是纖維環(huán)破口未能完全封閉者。

2.觀察指標:記錄并比較兩組患者的一般資料，包括性別構(gòu)成、年齡、年齡分段(青少年組：<18歲；成年組：18～60歲；老年組：>60歲)、病變節(jié)段(L3/4，L4/5，L5/S1)、手術時間及突出類型(根據(jù)纖維環(huán)是否破損分為包容型、破裂型;其中破裂型又根據(jù)破口位置分為纖維環(huán)中央型和靠近終板型,根據(jù)破口類型分為線性破口及缺損型破口)(圖1)。

圖1 破裂型椎間盤突出類型示意圖 A 纖維環(huán)中央型 B 靠近終板型 C 線性破口 D 缺損型破口

結(jié) 果

研究組及對照組性別構(gòu)成、病變節(jié)段、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);年齡、年齡分段及突出類型比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。研究組老年患者的比例明顯高于對照組(χ2=12.96，P<0.05)；研究組突出類型中破裂型的比例明顯高于對照組(χ2=4.85，P<0.05)，見表1。

研究組破裂型中靠近終板的類型(χ2=11.94，P<0.05)及纖維環(huán)缺損型(χ2=15.73，P<0.05)的比例明顯高于對照組(表2)。另外術者所完成手術的早期患者(前50例)發(fā)生失敗的概率更高(χ2=4.61，P<0.05)。

討 論

近年來，LDH手術治療的方式發(fā)展迅速，尤其是脊柱內(nèi)鏡技術的興起，使得LDH手術治療呈現(xiàn)微創(chuàng)化、精準化的發(fā)展趨勢[6]。但是作為經(jīng)典的手術方式，椎板開窗髓核摘除術在臨床工作中仍是最普遍的手術方式，具有操作簡單、療效確切等優(yōu)點。有限的髓核摘除可獲得優(yōu)良的臨床效果，但是單純髓核摘除術后，破損的纖維環(huán)缺口未能閉合，需要相當一段時間的纖維環(huán)瘢痕增生修復，這也是髓核摘除術后早期復發(fā)的重要原因之一[3,7-10]。而纖維環(huán)縫合技術作為對傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除手術的補充，現(xiàn)已廣泛應用到臨床，通過即刻恢復纖維環(huán)的完整性，既可預防術后早期LDH復發(fā)，又能減少因髓核組織過度取出引起椎間隙高度缺失及脊柱失穩(wěn)的發(fā)生[11]。纖維環(huán)縫合技術失敗率為8.33%(5/60)，本研究失敗率為18.45%。

一、影響纖維環(huán)縫合失敗的因素

本研究通過比較失敗與對照資料的個體因素發(fā)現(xiàn)，患者年齡可能是導致纖維環(huán)縫合失敗的因素，研究組中老年患者的比例明顯增高，這可能與老年患者LDH的病理特點有關。髓核、纖維環(huán)及終板軟骨的改變是老年LDH的病理基礎。隨著年齡增長，纖維環(huán)中膠原纖維損傷斷裂、消失，繼而出現(xiàn)裂隙，髓核組織水分減少，彈性下降，纖維環(huán)松弛，椎間盤膨隆，最后導致髓核突入纖維環(huán)。老年患者纖維環(huán)彈性差，部分患者椎體后緣骨贅增生明顯，使纖維環(huán)縫合難度增加，降低了縫合成功率。與之相反，青少年患者椎間盤髓核組織呈膠凍狀，水分多，彈性大，纖維環(huán)彈性好，易于進行縫合，縫合成功率高;而且對于青少年患者來說，縫合纖維環(huán)的意義更顯著。另外,臨床中可觀察到部分行纖維環(huán)縫合術的青少年患者的椎間盤有“再水化”趨勢，對遠期良好的臨床療效是一個很好的提示[5]。本研究同時發(fā)現(xiàn)椎間盤突出的類型也是影響纖維環(huán)縫合成功率的重要因素，失敗組中包容型椎間盤突出的比例明顯低于對照組。包容型的椎間盤突出，纖維環(huán)完整，可根據(jù)操作的方便選擇纖維環(huán)切口的位置和方向，大大提高了縫合的成功率。故而認為，纖維環(huán)切口的大小在5 mm左右為宜。切口太小不能有效取出髓核，且會在取出髓核的過程中加大對纖維環(huán)的破壞;切口太大則會增加對纖維環(huán)的破壞程度，使縫合后纖維環(huán)的密閉性能降低。切口的方向也是術中需要考慮的問題。通常采用的縱行切口，因切口垂直于終板，便于一次性纖維環(huán)縫合器的放置和操作。如果一定要采用橫行切口，切口的位置應盡量位于椎間盤中央，使切口兩邊留有足夠的縫合區(qū)域，便于操作。這與其他文獻報道的操作經(jīng)驗類似[11]。

表1 兩組患者相關因素比較

表2 兩組患者破裂型椎間盤突出的破口位置及類型比較(例)

二、提高纖維環(huán)縫合成功率的方法

對于破裂型的椎間盤突出，破口的位置及破口類型是影響縫合成功率的重要因素。本研究根據(jù)破口的位置將椎間盤突出大體分成兩類：中央型和靠近終板型。破口位于椎間盤中央，因兩邊留有足夠的縫合空間，縫合較容易，成功率高。而破口位于靠近終板位置，只有一側(cè)有足夠的空間，使得進針困難，縫合成功率較低。本研究的經(jīng)驗是提前在破口下方擬縫合的位置在椎體上打孔，首先從打孔處進針;然后穿過部分終板將纖維環(huán)和終板縫合在一起。這一方法大大提高了破裂型纖維環(huán)的縫合成功率，這也是本研究后期(完成50例后)縫合成功率提高的原因之一。另外，破口的類型(纖維環(huán)是否明顯缺損)是另外一個重要因素。線性破口是較易縫合成功的類型;而巨大椎間盤脫出導致的纖維環(huán)缺損型往往難以成功縫合，或者即使能夠勉強縫合，也難以恢復纖維環(huán)的密閉性。本研究也將此類情況歸為纖維環(huán)縫合失敗。

本研究回顧性比較兩組患者的一般情況、手術相關因素及術者因素。青少年患者，突出類型為膨出型，或者雖然突出類型為破裂型，但破口為線性破口、位置位于椎間盤中央的患者更適合行纖維環(huán)縫合術;而老年患者，巨大椎間盤突出，破口大，纖維環(huán)缺損明顯的患者不適合行纖維環(huán)縫合術。另外，纖維環(huán)縫合術作為一項新技術，存在一定的學習曲線，術者在計劃實施該類手術前，需經(jīng)過相關的體外模擬訓練，這將大大提高縫合成功率。

總之，纖維環(huán)縫合技術已經(jīng)在臨床上廣泛開展，取得了良好的臨床效果，使得椎板開窗髓核摘除術這一傳統(tǒng)的手術方式重新煥發(fā)生機。只有在臨床工作中不斷總結(jié)，掌握好纖維環(huán)縫合的適應證及患者選擇，才能提高縫合成功率，改善患者術后的生活質(zhì)量。