姜宇 郭源 楊征 呂學(xué)敏 尤海峰

前臂骨折是兒童最常見的骨折，約占所有骨折的40%[1]。前臂骨折以橈骨遠端骨折最多見，占20%～30%[2]。其好發(fā)于男性(男女比例約3∶1)，非優(yōu)勢側(cè)多見，可發(fā)生于任何年齡段，尤其是青春期(男12～13歲，女11～12歲)。因為青春期正是生長塑形的高峰期，橈骨干骺端骨質(zhì)相對疏松，容易發(fā)生骨折。兒童橈骨遠端開放骨折非常少見，約占橈骨遠端骨折的1%[1]。橈骨遠端骨折按照骨折部位可分為干骺端骨折和骺損傷(骺骨折)，患兒年齡越小越易發(fā)生骺損傷或骺骨折，年齡越接近青春期越易發(fā)生干骺端骨折。兒童橈骨遠端骨折的治療方法主要是手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定，但目前橈骨遠端開放骨折的治療尚無統(tǒng)一標準，相關(guān)報道亦較少。本研究旨在探討經(jīng)皮克氏針固定治療兒童橈骨遠端開放骨折的臨床療效。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)納入標準：年齡≤14歲；確診為橈骨遠端開放骨折。(2)排除標準：病理性骨折；陳舊性骨折；合并其他影響骨折愈合的疾患，如先天性假關(guān)節(jié)、神經(jīng)纖維瘤病等；隨訪資料不完整。

2.病例來源：回顧分析2008年6月至2017年5月在北京積水潭醫(yī)院小兒骨科接受經(jīng)皮克氏針固定治療的19例橈骨遠端骨折患兒的病歷資料。其中，男18例，女1例。年齡(9.7±2.4)(6～14)歲。受傷側(cè)別：右側(cè)9例(47%),左側(cè)10例(53%)。受傷機制：摔傷15例(79%)，墜落傷2例(11%)，交通事故傷1例(5%)，壓砸傷1例(5%)。合并其他肢體骨折2例(11%)；合并神經(jīng)損傷2例(11%)，均為正中神經(jīng)，不完全損傷。19例患者的一般資料見表1。

二、方法

1.手術(shù)方法：采用全身麻醉或臂叢麻醉。首先對創(chuàng)面進行充分清洗、消毒，再適度擴大創(chuàng)口徹底清創(chuàng)，復(fù)位骨折后經(jīng)透視引導(dǎo)經(jīng)皮克氏針植入固定骨折端?？耸厢樣蛇h端向近端植入，盡可能避開骺板。入針方向由遠折端橈側(cè)斜向穿至近折端尺側(cè)。若為雙針交叉固定(第2根針從遠折端橈背側(cè)4、5間室處斜行穿至近折端橈側(cè))或平行固定(平行于第1根針)。針尾折彎后剪斷留置皮外以便后期拔針。經(jīng)皮克氏針固定后輔以前臂U型石膏固定。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素。傷口定期換藥。術(shù)后4～6周根據(jù)骨折愈合情況拔針。對于2例GustiloⅢ型骨折軟組織條件差的患兒需行二期治療，對于橈骨長度難以控制的患兒選用經(jīng)皮克氏針加外固定架的固定方式。

2.評價指標：基于影像學(xué)資料測量術(shù)后、拔針時復(fù)位對位成角及末次隨訪時橈骨遠端尺偏角及掌傾角。隨訪期間評估骨折愈合情況、關(guān)節(jié)活動度、Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，術(shù)后與拔針時骨折對位成角及末次隨訪時橈骨遠端橈偏及掌傾角差異進行Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

隨訪時間(1.8±0.6)(1～3)年。19例橈骨遠端開放骨折均為干骺端骨折，且均合并尺骨干骺端骨折。Gustilo分型：Ⅰ型8例 (42%)，Ⅱ型9例(47%),Ⅲ型2例(11%)。固定方式：橈骨單枚克氏針固定1例(5%)；雙枚克氏針固定18例(95%)，其中，交叉固定10例，平行固定8例。克氏針經(jīng)骺板固定18例(95%)，不經(jīng)骺板固定1例(5%)。同時行尺骨克氏針固定17例(89%)，均為單枚克氏針固定。2例GustiloⅢ型骨折患兒在穿針基礎(chǔ)上輔助外固定架固定。

表1 19例患者的一般資料

注：aMayo腕關(guān)節(jié)評分，91～100分為優(yōu)，81～90分為良，61～80分為可，<60分為差

二、橈骨遠端尺偏角及掌傾角

術(shù)后、拔針時及末次隨訪時的橈骨遠端尺偏角分別為(12.50±1.50)°、(12.60±1.30)°及(12.80±1.61)°，兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后、拔針時及末次隨訪時的橈骨遠端掌傾角分別為(22.20±1.61)°、(21.90±1.35)°及(22.30±1.63)°，兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

三、其他隨訪結(jié)果

1.骨折愈合情況：18例患兒獲得骨性愈合。1例(GustiloⅢ型)患兒延遲愈合，術(shù)后5個月拆除外固定架后予以管型石膏固定并進行沖擊波治療，于術(shù)后8個月順利愈合。

2.關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：腕關(guān)節(jié)屈伸功能正常18例(95%)。1例Gustilo Ⅲ型患兒合并神經(jīng)損傷及屈肌腱損傷，術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸受限；術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)活動范圍為掌屈40°、背伸30°、橈偏0°、尺偏10°。

3.Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)17例(89%)，良1例(5%)，可1例(5%)。術(shù)前2例合并正中神經(jīng)損傷的患兒最終神經(jīng)功能均恢復(fù)正常。

4.并發(fā)癥發(fā)生情況：針道感染2例，未發(fā)生橈神經(jīng)損傷、伸肌腱損傷及交叉融合。典型病例見圖1。

討 論

橈骨遠端骨折是兒童最常見的骨折。通常是在摔倒時手伸直著地所致，此時腕關(guān)節(jié)處于背伸位，掌側(cè)易受到張力性損傷。橈骨遠端骨折常伴有尺骨遠端骨折，根據(jù)受累部位可分為干骺端骨折、骺骨折及尺骨莖突骨折。在少數(shù)情況下，墜落傷在引起橈骨遠端骨折的同時會造成同側(cè)上臂或肘部骨折，形成“漂浮肘”。這種骨折極不穩(wěn)定，且容易引起血管、神經(jīng)損傷以及骨筋膜室綜合征。3%～13%的橈骨遠端骨折可伴有同側(cè)肢體骨折，因此受傷后必須仔細檢查同側(cè)腕關(guān)節(jié)、前臂、肘關(guān)節(jié)、上臂及肩關(guān)節(jié)，以防漏診[3]。值得注意的是，高能量損傷(交通事故傷及墜落傷)容易引起開放骨折、多發(fā)傷等復(fù)雜情況，應(yīng)根據(jù)患者全身情況調(diào)整骨折的治療方案。

圖1患兒男，9歲，左側(cè)橈骨遠端骨折(Gustilo Ⅱ),行橈骨雙針尺骨單針固定A、B術(shù)前前臂正、側(cè)位X線示Gustilo Ⅱ型骨折C、D術(shù)后前臂正、側(cè)位X線示橈骨雙針平行、尺骨單針經(jīng)皮固定E、F末次隨訪時前臂正、側(cè)位X線示骨性愈合，無畸形愈合G末次隨訪時大體觀示關(guān)節(jié)活動度良好

橈骨遠端骨折有時伴有神經(jīng)損傷。最常受累的是正中神經(jīng)及尺神經(jīng)，多為不完全損傷。在傷后應(yīng)注意檢查拇短展肌及拇長屈肌以評價正中神經(jīng)的受累情況，通過檢查第一骨間肌、小指展肌及小指指深屈肌來評估尺神經(jīng)受累情況[1]。橈骨遠端完全骨折不論是否伴有尺骨骨折都屬于不穩(wěn)定骨折。這類骨折通常是遠折端向背側(cè)近端移位，掌側(cè)骨膜和軟組織撕裂，形成所謂的“刺刀樣”畸形。

通常采用閉合復(fù)位加石膏外固定治療橈骨遠端骨折。但有研究結(jié)果顯示，閉合復(fù)位加石膏固定后復(fù)位丟失率為20%～30%[1，4-5]。令人吃驚的是，Gibbons等[6]報道的閉合復(fù)位后單純橈骨遠端完全骨折復(fù)位丟失率高達91%。影響復(fù)位丟失的因素包括石膏固定不良、“刺刀樣”重疊畸形、尺橈骨同一水平的干骺端骨折等[7-8]。關(guān)于可接受的復(fù)位標準尚存有爭議，年齡是重要因素之一，年齡越小塑形能力越強，可接受的成角或移位越大。另外，成角畸形相對容易塑形，水平移位不易塑形，旋轉(zhuǎn)畸形則不能塑形[1]。由于完全骨折的復(fù)位丟失率較高，因此越來越多的學(xué)者建議針對不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折采用經(jīng)皮克氏針固定以增加骨折穩(wěn)定、減少復(fù)位丟失[9-11]。

橈骨遠端開放骨折相對少見，屬于不穩(wěn)定骨折。在治療方面，首先須遵循普通開放骨折的治療原則，即對創(chuàng)口進行徹底沖洗后清創(chuàng)。針對橈骨遠端鄰近干骺端的開放骨折，建議用光滑鋼針固定復(fù)位后的骨折端[1]。光滑克氏針經(jīng)過或不經(jīng)過骺板固定骨折端可增加骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，但如有可能應(yīng)盡量避免穿過骺板，以減少骺早閉的發(fā)生風(fēng)險。對于骨折的固定強度，鋼板具有一定優(yōu)勢，但靠近骺板的橈骨遠端骨折則不能使用鋼板以免干擾或損傷骺板及Ranvier區(qū)，引起橈骨遠端生長障礙。如果軟組織損傷嚴重或骨折粉碎難以維持橈骨長度，可輔助外固定架固定，以利于傷口的觀察及后續(xù)的治療[1]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)位后經(jīng)皮穿針固定后至拔針時復(fù)位對位成角的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明克氏針能保證骨折端的穩(wěn)定性，為術(shù)后針對創(chuàng)口及軟組織的治療提供了有力的保障；而拔針時與隨訪時橈骨尺偏角及掌傾角差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并不能說明橈骨的自我塑形能力有限；相反是手術(shù)時橈骨已經(jīng)得到的很好的解剖或功能復(fù)位，因而不再需要通過橈骨的自我塑形來糾正可能的遺留畸形。

橈骨遠端開放骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥包括骨不愈合或延遲愈合、交叉融合、橈神經(jīng)淺支損傷、伸肌腱損傷、生長干擾及針道感染等。骨不連常由骨折伴有嚴重的軟組織損傷、原始骨缺損或合并特殊基礎(chǔ)疾病(先天性假關(guān)節(jié)、神經(jīng)纖維瘤病等)所致。本研究中有1例Gustilo Ⅲ型骨折患兒延遲愈合，考慮與軟組織損傷嚴重導(dǎo)致局部血液供應(yīng)差有關(guān)。交叉融合極為少見，多繼發(fā)于高能量損傷及克氏針同時貫穿尺橈骨。橈神經(jīng)損傷及伸肌腱損傷的發(fā)生率均很低。橈神經(jīng)淺支損傷的發(fā)生率為1.4%～6.5%，多由植入克氏針時損傷所致[11-12]。在置針時可在橈骨莖突處行小切口顯露并保護橈神經(jīng)淺支以免其被克氏針損傷。橈骨干骺端骨折后生長干擾的發(fā)生率很低。Mostafa等[11]報道了150例橈骨干骺端骨折患兒，發(fā)現(xiàn)僅有2例出現(xiàn)生長停滯。生長停滯是由骨折自干骺端延伸波及骺板所致[1]。盡管也有經(jīng)皮克氏針固定后發(fā)生骺早閉的報道，但很難判斷是穿針影響還是骨折本身所致[13-15]。本研究隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骺早閉的病例。針道感染是另一常見的并發(fā)癥，閉合骨折治療后針道感染的發(fā)生率為5.7%～12.5%[11-12]。本研究有2例發(fā)生針道感染，與上述研究結(jié)果相似。

綜上所述，經(jīng)皮克氏針固定治療兒童橈骨遠端開放骨折是安全有效的。