崔文耀 陳茂君

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，成都市 610041，電子郵箱：923769867@qq.com)

近年來(lái)，加速康復(fù)外科理念在我國(guó)已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，通過(guò)縮短術(shù)前禁飲禁食時(shí)間，加速患者康復(fù)已被證實(shí)安全有效[1]。但是神經(jīng)外科主要以危重癥患者為主，且患者常伴有意識(shí)及神經(jīng)功能障礙，開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后患者惡心、嘔吐的發(fā)生率高達(dá)50%以上[2]?？s短術(shù)前禁飲禁食時(shí)間對(duì)神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者影響的研究報(bào)告較少。本研究探討縮短術(shù)前禁飲禁食時(shí)間對(duì)神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2～7月在我院神經(jīng)外科行擇期手術(shù)治療的328例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分≥12分；(3)沒(méi)有急性顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、消化道疾病、暈動(dòng)病及術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組156例與觀察組172例，兩組患者的性別、年齡、疾病類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法 觀察組患者參照加速康復(fù)外科理念執(zhí)行禁飲禁食，即術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h口服200 mL營(yíng)養(yǎng)科配置的流質(zhì)碳水化合物后禁液體飲食。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)禁食禁飲方案，即在術(shù)前12 h禁固體飲食，術(shù)前6 h禁液體飲食[3]。對(duì)照組行常規(guī)宣教；觀察組患者術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行反復(fù)宣教，以保證新禁食方案的實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前口渴、饑餓感：觀察兩組患者術(shù)前6 h至入手術(shù)室時(shí)自感口渴、饑餓的情況。(2)術(shù)中誤吸和術(shù)后嘔吐：比較兩組患者術(shù)中誤吸及術(shù)后2 h嘔吐發(fā)生率。(3)術(shù)后血糖：比較兩組患者術(shù)后第1 天的空腹血糖水平。(4)手術(shù)當(dāng)日術(shù)前輸液量：比較兩組患者手術(shù)當(dāng)日進(jìn)入手術(shù)室前輸入液體總量。(5)術(shù)后住院時(shí)間：手術(shù)結(jié)束至出院的住院天數(shù)。(6)術(shù)前進(jìn)入手術(shù)室時(shí)的舒適度評(píng)分：采用視覺(jué)疼痛模擬量表評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行舒適度評(píng)估，總分為0～10分，0分為0度，1～3分為Ⅰ度，4～7分為Ⅱ度，8～10分為Ⅲ度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)中均未發(fā)生誤吸，術(shù)后2 h嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組術(shù)前口渴饑餓發(fā)生率、手術(shù)當(dāng)日術(shù)前輸液量、術(shù)后1 d空腹血糖水平均少于或低于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)前舒適度高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，全身麻醉狀態(tài)下喉反射被抑制，誤吸的發(fā)生率升高，因此提倡午夜禁食禁飲，以確保麻醉安全，但這一理論已被現(xiàn)代麻醉臨床研究結(jié)果所否定[4]。隨著圍術(shù)期醫(yī)學(xué)及加速康復(fù)外科理念的發(fā)展，縮短患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的策略已在外科領(lǐng)域得到推廣。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有4 項(xiàng)加速康復(fù)外科共識(shí)明確提出，對(duì)于多數(shù)患者，麻醉誘導(dǎo)前2 h口服400 mL碳水化合物，可以減輕患者口渴、饑餓、焦慮情緒，降低手術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率[5-8]。研究顯示[9]，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前禁飲禁食時(shí)間，可以增加患者舒適度，并且促進(jìn)患者早日康復(fù)。但該策略在神經(jīng)外科中的應(yīng)用明顯滯后，其原因可能為神經(jīng)外科患者病情重，變化快，顱內(nèi)高壓引起患者惡心嘔吐頻繁，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心該策略會(huì)增高神經(jīng)外科患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率。

2016版中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)建議[10]，無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6 h禁固體飲食，術(shù)前2 h禁流質(zhì)飲食。非糖尿病患者術(shù)前可口服含碳水化合物液體，限制攝入液體的種類(lèi)比限制攝入量更為重要[11]。為了避免患者攝入的液體種類(lèi)差異，本研究觀察組患者術(shù)前統(tǒng)一飲用由營(yíng)養(yǎng)科配置的碳水化合物制劑，保證了攝入液體種類(lèi)的安全。研究證實(shí)，胃內(nèi)容物的多少及其pH值與禁食時(shí)間長(zhǎng)短并不存在特殊相關(guān)性[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中均未發(fā)生誤吸，且兩組患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示縮短術(shù)前禁飲禁食時(shí)間并不增加患者術(shù)后嘔吐及術(shù)中誤吸的發(fā)生率。

術(shù)前給予碳水化合物可以促進(jìn)患者體內(nèi)內(nèi)源性胰島素的釋放，刺激胰島素分泌，增加胰島素的敏感性[13]。研究表明，過(guò)早的禁飲禁食易導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖以及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，還會(huì)增加術(shù)中及術(shù)后輸液量，易發(fā)生胰島素抵抗，延長(zhǎng)患者術(shù)后住院時(shí)間[14]。加速康復(fù)外科理念鼓勵(lì)患者術(shù)前2 h飲用流質(zhì)碳水化合物，可減輕患者術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[15]；術(shù)后控制液體輸入量、早期進(jìn)食以及鼓勵(lì)協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，也有利于胃腸功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前口渴饑餓發(fā)生率、手術(shù)當(dāng)日術(shù)前輸液量、術(shù)后1 d空腹血糖水平均少于或低于對(duì)照組，術(shù)前舒適度高于對(duì)照組(均P<0.05)，與以上研究結(jié)果相似。提示縮短術(shù)前禁飲禁食時(shí)間可以降低患者血糖水平，提高患者舒適度，縮短住院時(shí)間。但在執(zhí)行新的禁飲禁食方案時(shí)，由于受到傳統(tǒng)觀念的影響，患者往往認(rèn)為禁飲禁食時(shí)間越長(zhǎng)越安全，導(dǎo)致其在接受新方案時(shí)依從性不高。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解釋新方案的優(yōu)勢(shì)，消除患者的質(zhì)疑，提高其依從性。

綜上所述，縮短神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者術(shù)前禁飲禁食時(shí)間，可以提高患者的術(shù)前舒適度，減少術(shù)前口渴饑餓發(fā)生率，減少術(shù)前輸液量及降低術(shù)后空腹血糖水平，縮短術(shù)后住院時(shí)間，而且不會(huì)增加術(shù)中誤吸及術(shù)后嘔吐的發(fā)生率，安全有效，值得臨床推廣。