王振偉 單安琪 李竹 康麗娜 王昆

隨著高血壓病、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素的增加,冠心病的發(fā)生率目前在逐年升高,接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者也逐年增多,其中不乏合并腎功能不全的患者.既往文獻(xiàn)報(bào)道腎功能不全患者冠心病發(fā)病率較腎功能正常者明顯增高,并且合并腎功能不全的冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度增加[1-3].加拿大一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究顯示,與糖尿病患者比較,有腎功能不全的患者更易發(fā)生急性心肌梗死[4].日本一項(xiàng)研究也顯示血液濾過(guò)(血濾)患者中有3%死于急性心肌梗死[5].而對(duì)于冠心病合并腎功能不全的患者,除了藥物治療外,PCI能夠改善心肌缺血,減輕患者癥狀,改善預(yù)后,但是存在相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),其中對(duì)比劑腎病(contrast induced nephropathy,CIN)的風(fēng)險(xiǎn)較腎功能正常者發(fā)生率明顯增加,CIN顯著增加院內(nèi)和長(zhǎng)期的死亡率,延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用[6-7].對(duì)于腎功能不全的患者,對(duì)比劑的清除時(shí)間明顯延長(zhǎng),增加了CIN的發(fā)生率.雖然目前研究顯示已有一些措施能夠降低CIN發(fā)生率,但是對(duì)于腎功能進(jìn)一步下降的患者接受對(duì)比劑后CIN發(fā)生率仍然較高[8].本研究回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院因冠心病合并慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)3和4期患者,術(shù)后盡早開(kāi)始的短時(shí)間床旁血液濾過(guò)(血濾)能否預(yù)防CIN的發(fā)生,并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其安全性.

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

選取2012年2月至2017年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科因冠心病合并CKD 3期和4期需行PCI,且術(shù)后行床旁血濾的患者共78例.入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于18歲;(2)腎功能分期按照肌酐清除率(creatinine clearance,CrCl)計(jì)算為15~60 ml/min;(3)行PCI.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腎功能不全;(2)依賴血液透析或者腹膜透析的患者;(3)需行急診PCI的患者;(4)急性ST段抬高型心肌梗死患者;(5)需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);(6)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)或者Killip分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者;(7)感染患者;(8)近期使用非甾體類消炎藥物的患者;(9)腎移植術(shù)后患者;(10)入院前3周內(nèi)使用過(guò)對(duì)比劑的患者;(11)妊娠.

1. 2 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)

使用對(duì)比劑后 48~72 h 內(nèi),血肌酐絕對(duì)值升高≥0.5 mg/dl(1 mg/dl=88.4 mmol/L)或較基礎(chǔ)值升高≥25%,并排除其他原因的腎功能不全[9-10].

1. 3 CrCl計(jì)算

根據(jù) Cockcroft 和 Gault equation 公式計(jì)算CrCl;根據(jù)CrCl評(píng)估腎功能,90~120 ml/min為CKD 1期,60~90 ml/min為CKD 2期,30~60 ml/min 為 CKD 3期,15~30 ml/min 為CKD 4期,小于15 ml/min為CKD 5期.

1. 4 血濾方案

血液濾過(guò)液由南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院透析中心統(tǒng)一配置.術(shù)后即刻行床旁血濾,根據(jù)患者自身血管條件采用股靜脈、橈動(dòng)脈-大隱靜脈或貴要靜脈、股動(dòng)脈-大隱靜脈或貴要靜脈作為血濾途徑,血濾時(shí)間6~8 h.

1. 5 觀察指標(biāo)

以CIN發(fā)生率作為主要觀察指標(biāo).以術(shù)后30 d主要嚴(yán)重不良臨床事件(包括再發(fā)心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死、缺血性和出血性卒中)作為次要觀察指標(biāo).

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析.正態(tài)分布資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(最小值,最大值)表示,重復(fù)測(cè)量資料的比較采用秩和檢驗(yàn).以P<0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2. 1 患者基本情況(表1)

冠心病合并CKD患者以男性居多(60例,76.9%),CKD患者多合并高血壓病、糖尿病,分別為76例(97.4%)和60例(76.9%).冠心病類型以不穩(wěn)定型心絞痛以及急性非ST段抬高型心肌梗死為主,分別為42例(53.8%)和24例(30.8%),CKD 3期和4期的比例分別為34例(43.6%)和44例(56.4%),血肌酐值為(211.77±20.63)μmol/L,基礎(chǔ)CrCl為(32.62±2.09)ml/min,左心室射血分?jǐn)?shù)(45.08±1.50)%.

2. 2 冠狀動(dòng)脈造影及介入治療情況

冠心病合并CKD患者以多支病變?yōu)橹?其中三支病變或左主干病變?yōu)?3例(68.0%),單支病變3例(3.8%),雙支病變22例(28.2%).78例患者均使用碘克沙醇對(duì)比劑,對(duì)比劑平均劑量(138.21±52.30)ml.

表1 78例患者基本情況

2. 3 血濾情況及主要嚴(yán)重不良臨床事件(表2)

術(shù)后血濾途徑以股靜脈為主共60例(76.9%),手術(shù)結(jié)束至血濾開(kāi)始時(shí)間(20.48±10.50)min,平均血濾時(shí)間(7.36±0.77)h,血濾相關(guān)并發(fā)癥中動(dòng)靜脈瘺、出血及需要輸血發(fā)生率均為1例(1.3%).主要嚴(yán)重不良臨床事件為4例(5.1%),均為術(shù)后再發(fā)心絞痛,經(jīng)調(diào)整藥物后心絞痛癥狀緩解.

表2 78例患者血濾情況及主要嚴(yán)重不良臨床事件

2. 4 CIN發(fā)生率及30 d隨訪情況(表3)

血濾后第1天血肌酐值較術(shù)前明顯下降[(165.18±10.50)μmol/L比(211.77±20.63)μmol/L,P<0.05],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;第3天血肌酐開(kāi)始上升,直到第30天血肌酐值與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),術(shù)后無(wú)依賴長(zhǎng)期血濾或者透析患者.血濾后第1天CrCl值較術(shù)前明顯升高[(40.96±2.06)ml/min比(32.62±2.09)ml/min ,P<0.05],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;第3天CrCl值開(kāi)始下降,直到第30天CrCl值與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05).

3 討論

CIN是引起院內(nèi)急性腎損傷的第三大原因,CIN不但延長(zhǎng)住院時(shí)間,而且增加院內(nèi)及長(zhǎng)期的死亡率[6-7,11].對(duì)于既往存在CKD的患者,發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加,并且隨著腎功能分級(jí)的增加,發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增加[12-13].對(duì)于沒(méi)有相關(guān)CIN危險(xiǎn)因素的患者,使用對(duì)比劑后CIN發(fā)生率小于1%,但是有高危因素的患者可以高達(dá)15%[14].

對(duì)于腎功能正常的患者,含碘對(duì)比劑大約在2 h內(nèi)可以清除50%,但是對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的患者,清除50%的對(duì)比劑需要16~84 h[15].目前已有一些措施顯示能夠預(yù)防或者減少CIN發(fā)生,如靜脈使用等滲生理鹽水[16]、使用低滲和等滲對(duì)比劑[17]、抗氧化劑[18]、減少對(duì)比劑使用的劑量.對(duì)于冠心病合并CKD患者,雖然冠心病的標(biāo)準(zhǔn)治療仍為藥物治療,但是對(duì)于高?；颊?有時(shí)單純藥物治療難以改善心肌缺血.因此,隨著介入技術(shù)的發(fā)展,PCI目前已成為冠心病治療的首選治療方式,不僅能夠改善心肌缺血,還能夠改善預(yù)后.雖然既往存在腎功能不全患者更易出現(xiàn)CIN,且合并心血管疾病的發(fā)病率明顯增高,而且以多支病變?yōu)橹?因此更多的患者可能需要接受冠狀動(dòng)脈造影以及PCI[19].本研究中通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影顯示以多支病變?yōu)橹?提示冠心病合并CKD的患者冠狀動(dòng)脈病變程度較腎功能正常的患者嚴(yán)重,對(duì)于此類患者更需要采取積極的措施預(yù)防CIN發(fā)生或者預(yù)防腎功能進(jìn)一步惡化,

表3 對(duì)比劑腎病發(fā)生率及30 d隨訪(-x±s)

目前有研究顯示對(duì)于CKD 4期和5期的患者采用血濾,且一些小規(guī)模的臨床研究顯示能夠降低CIN發(fā)生率,在既往小規(guī)?；仡櫺匝芯恐型瑯语@示有效[20-21].因?qū)Ρ葎┍旧頌樾》肿?缺乏蛋白結(jié)合能力,以及小分布容積,因此血濾能夠加速清除循環(huán)中的對(duì)比劑,減少對(duì)比劑在循環(huán)中滯留的時(shí)間,進(jìn)而保護(hù)殘存的腎功能[22].目前對(duì)于術(shù)后血濾持續(xù)時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一定論,既往有研究采用術(shù)后維持12~24 h,顯示能夠降低高?；颊逤IN的發(fā)生率,由于入組患者的腎功能較差,影響其結(jié)果的判斷[20].

對(duì)于腎功能處于中度受損的患者接受對(duì)比劑后,血濾是否能夠降低CIN的發(fā)生率,目前存在一定的爭(zhēng)議.本研究回顧性分析按照CrCl計(jì)算腎功能分期在CKD 3和4期的患者,術(shù)后即刻(平均20.48 min)開(kāi)始短時(shí)間(平均7.36 h)血濾,入選患者以不穩(wěn)定型心絞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死為主,患者在術(shù)后第1天肌酐水平較術(shù)前明顯降低,和術(shù)后血濾有關(guān),但在術(shù)后第3天肌酐水平逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平,未出現(xiàn)臨床定義的CIN,提示術(shù)后短時(shí)間血濾能夠降低CKD 3和4期患者CIN的發(fā)生率,術(shù)后第30天隨訪肌酐水平較術(shù)前稍有增加,但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示術(shù)后短時(shí)間血濾能夠避免腎功能進(jìn)一步惡化,并且血濾相關(guān)并發(fā)癥如動(dòng)靜脈瘺、出血風(fēng)險(xiǎn)均較低,術(shù)后隨訪主要嚴(yán)重不良臨床事件發(fā)生率較低,提示可以安全且有效地用于CKD且接受PCI患者.Rey等[20]研究顯示,CKD 3期和4期的患者行PCI后,CIN風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組(30%比65%,P=0.03),并且沒(méi)有顯著并發(fā)癥發(fā)生,與本研究結(jié)果相似,提示術(shù)后血濾可以安全且有效地用于CKD且行PCI患者.

因此,基于本研究觀察結(jié)果顯示,術(shù)后盡早開(kāi)始的短時(shí)間血濾可能安全有效地用于冠心病合并CKD患者PCI術(shù)后預(yù)防CIN的發(fā)生,為CIN高?；颊?提供了一種可選擇的預(yù)防CIN的治療措施.但是本研究也存在一定的局限性,沒(méi)有設(shè)置其他預(yù)防CIN措施的對(duì)照組進(jìn)行比較研究.