陳磊，石巖碩，王艷紅，楊存富，張洪凱

（北京市海淀區(qū)薊門里社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100191）

保證患者用藥安全、有效、合理，是每個門診藥師的職責，也是各個醫(yī)療機構藥事管理工作的重中之重。《處方管理辦法》第四十四條[1]明確要求，“醫(yī)療機構應當建立處方點評制度……對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預?！币虼耍P注不合理處方，開展處方點評工作，進行分析總結，并積極與臨床溝通不合理用藥問題，持續(xù)改進處方行為，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全、有效、合理，具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對我中心2015年5月—2018年7月完成診療的患者，以覆蓋中心及下轄站所有臨床醫(yī)生的方式，分別按月隨機抽取樣本,每位醫(yī)生10人次，統(tǒng)計分析不合理用藥情況。

剔除情況，不計入總樣本量：①有其他診療行為但未處方藥品的患者；②有處方藥品但未付費的患者。

1.2 方法

針對每位患者所有處方用藥，根據(jù)相關的藥事法律法規(guī)、臨床診療技術規(guī)范以及其他專業(yè)技術標準，并結合患者當時的疾病狀態(tài)，對處方書寫的規(guī)范性、疾病診斷、治療用藥選擇、用法用量、相互作用、配伍禁忌等開展綜合評價，發(fā)現(xiàn)并分析實際存在的或潛在的用藥風險問題。

2 結果

2.1 用藥點評基本情況

排除未納入樣本總量的情況，本次合計抽取5327例患者進行用藥點評和分析，其中合理用藥4589例，占總例數(shù)的86.15%；不合理用藥738例，占總例數(shù)的13.85%。在不合理用藥患者中，醫(yī)生不規(guī)范處方38例，占總例數(shù)的0.71%；處方用藥不適宜693例，占總例數(shù)的13.01%；超常用藥7例，占總例數(shù)的0.13%。見圖1。

圖1 用藥基本情況分析圖

綜上，我中心雖然門診合理用藥率較高，但是不合理用藥情況一直存在，尤其是處方用藥不適宜的情況突出。

2.2 不合理用藥統(tǒng)計情況

738例不合理用藥統(tǒng)計中，臨床醫(yī)生不規(guī)范處方38例，占比為5.15%（38/738）；處方用藥不適宜693例，占比為93.90%（693/738）；超常處方為7例，占比為0.95%（7/738）。見表 1。

表1 不合理用藥類型分布

3 討論

3.1 不合理用藥類型分布

3.1.1 不規(guī)范處方表1可見，我中心不規(guī)范處方主要體現(xiàn)在臨床診斷缺失或不全：開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的19例、中醫(yī)診斷無證型5例、中醫(yī)診斷無任何信息1例，合計25例。

門診處方是承載患者用藥信息的重要醫(yī)療文書，關系到患者的用藥安全和治療效果[2]。處方中臨床診斷信息的缺失，直接影響到藥師對處方用藥安全性、有效性和合理性的判斷。因此，需要通過推進中心信息化建設，從而使得HIS能夠提示處方缺項漏項，方便臨床醫(yī)生診療，并結合藥劑科藥師“四查十對”，杜絕此類情況發(fā)生。

3.1.2 用藥不適宜處方表1反映的我中心不合理用藥情形中，處方用藥不適宜的情況突出，是門診處方中存在的主要問題，需要予以重點關注并加以解決。①用法、用量不適宜的：冠心病、心絞痛患者使用速效救心丸，用法應為含服，以求快速起效達到迅速緩解心絞痛的目的，而處方中出現(xiàn)口服的用法，若單純口服該類藥物會影響吸收速度和生物利用度［2］；②聯(lián)合用藥不適宜的：例如，為腰痛、感冒患者同時開具金匱腎氣丸、感冒清熱顆粒，違反“解表類中成藥與滋補類中成藥不宜同時服用”的原則[3]；③重復給藥的：例如，診斷為“消化不良、胃腸功能紊亂”，處方同時開具了地衣芽孢桿菌活菌膠囊和雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊，二者同屬于腸道微生態(tài)制劑，能夠調(diào)節(jié)失衡的腸道菌群，從而治療急慢性腸炎和腹瀉，二者合用非但不能增加療效，反而造成不必要的浪費；④遴選的藥品不適宜的：Ⅱ型糖尿病患者需控制葡萄糖的攝入，而在該患者診斷為“氣管支氣管炎”時，處方開具蜜煉川貝枇杷膏，該藥中的輔料蜂蜜，明顯會影響患者血糖控制水平；⑤適應證不適宜的：處方診斷為“上呼吸道感染”，并開具頭孢地尼分散片（0.1 g/片），0.1 g，tid，po.。90%的上呼吸道感染為病毒所致，只有極少數(shù)患者為細菌感染，若無細菌感染指征，無需應用抗菌藥物。

3.2 合理用藥分析，不應僅局限于一張?zhí)幏接盟幤贩N與數(shù)量

2017年北京市某區(qū)52家社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診處方平均用藥品種數(shù)為1.88種，與文獻報道的某三級甲等醫(yī)院處方平均用藥品種數(shù)為1.85種相似[4]。但關注合理用藥問題，不應僅僅關注醫(yī)生為患者開具一張?zhí)幏接盟幍钠贩N數(shù)量和種類，還應該針對該患者當次診療過程中的所有用藥種類，進行綜合評估和分析。以高血壓患者為例，服用含有鹽酸偽麻黃堿的感冒藥，有減輕鼻腔黏膜充血緩解鼻塞癥狀的作用，但與此同時，鹽酸偽麻黃堿也能使血壓升高，且升壓作用持久，加上促使心跳加快等不良反應，會加重高血壓患者的病情，甚至帶來生命危險。因此，同一位高血壓患者在不同科室，通過不同醫(yī)生分別開出了抗高血壓藥物和含有鹽酸偽麻黃堿的感冒藥物，也應判定為患者用藥存在潛在風險，從而對上述不合理處方行為進行干預。

3.3 特殊情況，區(qū)別對待，保證用藥安全

3.3.1 同類藥物普通制劑與長效制劑同時處方冠心病、心絞痛患者，同時處方“硝酸甘油片（0.5 mg/片），0.5 mg，舌下含服，PRN；單硝酸異山梨酯緩釋片（40 mg/片），40 mg，qd，po.”。二者同屬抗心絞痛及心肌缺血藥物，作用機理類似，通過釋放一氧化氮（NO）,激活鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP增多，激活cGMP依賴性蛋白激酶，改變平滑肌細胞中各種蛋白的環(huán)磷化作用，從而松弛血管平滑肌。前者通過舌下含服，生物利用度高達80%，且給藥約2～3分鐘起效，5分鐘達到最大效應，適用于心絞痛急性發(fā)作時的對癥治療，為院前救治創(chuàng)造條件；后者為緩釋制劑，口服后約5小時血藥濃度達到峰值……消除半衰期為12小時，適用于冠心病的長期治療、心絞痛（包括心肌梗塞后）的長期治療和預防。因此，同時處方二藥，使用方法、時機和頻次不同，不屬于重復用藥。

3.3.2 部分藥品超說明書用藥葉酸片（0.4 mg/片），適應癥為“預防胎兒先天性神經(jīng)管畸形，妊娠期、哺乳期婦女預防用藥”。而《H型高血壓診斷與治療專家共識》中，明確指出，0.8 mg/d葉酸具有最佳的降低同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）的作用[5]。若使用葉酸片（5 mg/片）進行補充，明顯大大超出所需劑量。因此，選用小劑量葉酸片不僅合理、有效，更加方便、經(jīng)濟。

3.3.3 中成藥的合理使用，應遵循傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論同仁堂感冒清熱顆粒的組方特殊，以辛溫祛風解表為主，卻不含麻黃、桂枝、羌活等辛溫峻烈之品，反而加入苦地丁、蘆根、薄荷等寒涼中藥，從臨床診療實際看，不僅可用于風寒感冒，而且可以用于風寒風熱表現(xiàn)不明顯或風寒風熱表現(xiàn)兼有的一般感冒[6]。因此，同仁堂感冒清熱顆?？梢耘c疏風解表，清熱解毒，用治外感風熱感冒的雙黃連顆粒合用。

處方點評是對已經(jīng)發(fā)生的處方行為，進行分析總結，發(fā)現(xiàn)其中不合理用藥情況，進而完善工作制度和流程，促使臨床醫(yī)生、藥師不斷學習專業(yè)知識，提高診療水平；而隨著信息化建設的積極推進，認真落實處方前置審核，門診處方過程中不合理提醒，核對發(fā)藥后及時總結分析，多措并舉，才能切實保證患者用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟、方便。