王曙娟

[摘要] 目的 探討顱腦外傷患者開顱術(shù)后早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理臨床效果。方法 方便選取該院2016年1月—2018年10月收治的60例顱腦外傷開顱術(shù)后患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。對照組給予顱腦外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)。干預(yù)4周后對比兩組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能變化（Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分法）、神經(jīng)功能缺損（NFD）、認(rèn)知功能（MMSE評估法）、日常生活能力（以Barthel指數(shù)MBI評估ADL）等變化情況。 結(jié)果 干預(yù)后，觀察組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)各項(xiàng)目得分分別為平衡（10.97±3.52）分、感覺（17.97±7.08）分、運(yùn)動(dòng)功能（64.32±8.45）分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（26.37±8.79）分、疼痛（26.97±8.52）分，總分（142.75±10.85）分。對照組為平衡（7.94±4.14）分、感覺（13.52±5.16）分、運(yùn)動(dòng)功能（51.12±6.81）分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（20.18±8.25）分、疼痛（20.37±8.15）分，總分（112.42±11.25）分，觀察組總體水平明顯高于對照組（t=3.054 0、2.782 1、6.661 9、2.812 4、3.066 0、0.896 7）;干預(yù)后，觀察組NFD（15.68±9.52）分、MMSE（20.38±1.42）分、MBI（77.28±18.45）分，對照組NFD（23.15±8.54）分、MMSE（12.45±1.34）分、MBI（52.34±22.43）分，觀察組提升幅度又明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.199 2、22.246 3、4.703 4，P<0.05）。結(jié)論 早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善顱腦外傷開顱術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，加快康復(fù)進(jìn)程，顯著提高患者生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷;開顱術(shù)后;早期康復(fù);運(yùn)動(dòng)功能;認(rèn)知功能

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（a）-0160-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of early systemic rehabilitation training for patients with craniocerebral trauma after craniotomy. Methods Sixty patients with craniocerebral trauma after craniotomy from January 2016 to October 2018 were convenient divided into control group and observation group. The control group was given routine nursing and rehabilitation guidance after craniocerebral surgery， and the observation group implemented early systemic rehabilitation training and nursing intervention on the basis of the control group. After 4 weeks of intervention， the changes of postoperative motor function （Fugl-Meyer motor function integration method）， neurological deficit （NFD）， cognitive function （MMSE evaluation method）， and daily living ability （evaluation of ADL with Barthel index MBI） were compared between the two groups. Such changes. Results After intervention， the scores of Fugl-Meyer motor function evaluation in the observation group were balanced （10.97±3.52）points， sensation （17.97±7.08）points， motor function （64.32±8.45）points， and joint activity （26.37±8.79） points， pain （26.97±8.52） points， a total score of 142.75 points. The control group was balanced （7.94±4.14）points， sensory （13.52±5.16）points， motor function （51.12±6.81）points， joint mobility （20.18±8.25）points， pain （20.37±8.15）points， total score 112.42. The overall level of the observation group was significantly higher than that of the control group（t=3.054 0，2.782 1，6.661 9，2.812 4，3.066 0，0.896 7）; after intervention， the observation group NFD （15.68±9.52）points， MMSE （20.38±1.42）points， MBI （77.28±18.45） points， control group NFD （23.15±8.54） points， MMSE （12.45±1.34） points， MBI （52.34±22.43）points， the observation group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant（t=-3.192，22.246 3，4.703 4，P<0.05）. Conclusion Early systemic rehabilitation training can significantly improve the motor function of patients with craniocerebral trauma after craniotomy， promote cognitive function recovery， speed up the recovery process， and significantly improve the quality of life of patients.

[Key words] Craniocerebral injury; Post-craniotomy; Early rehabilitation; Motor function; Cognitive function

顱腦損傷（traumatic brain injury， TBI）是由于外力所致的腦部損傷，包括加速力和減速力?？梢鸲喾N神經(jīng)和精神方面的后遺癥，包括認(rèn)知、情感和行為方面[1]。隨著我國城市化建設(shè)進(jìn)程的飛速發(fā)展及機(jī)動(dòng)車數(shù)量的急劇增長，因交通事故、外傷及高空墜落等外界直接或間接暴力作用導(dǎo)致的顱骨及顱內(nèi)大腦嚴(yán)重?fù)p傷的重度顱腦損傷發(fā)生率不斷攀升。部分顱腦損傷者病情急重而復(fù)雜，疾病進(jìn)展速度快，患者常需要接受開顱手術(shù)，術(shù)后常伴發(fā)多類神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙甚至昏迷，致死致殘率極高且預(yù)后極差。在“以人為本”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)全面推動(dòng)中，開展積極有效的個(gè)性化術(shù)后早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)模式，對顱腦損傷患者的臨床救治效果、預(yù)后和康復(fù)成效影響極大[2]?，F(xiàn)將該院神經(jīng)外科2016年1月—2018年10月間對30例顱腦外傷開顱手術(shù)患者術(shù)后早期護(hù)理康復(fù)干預(yù)情況，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的60例顱腦外傷開顱術(shù)后患者，按照數(shù)字隨機(jī)分配法隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例。納入患者均具明確外傷病史，入院時(shí)處于昏迷狀態(tài);入組患者GCS評分3～12分范圍。排除合并胸腹部致命外傷、大血管破裂、合并脊柱骨折及伴發(fā)神經(jīng)損害等嚴(yán)重外傷患者，以及合并心、肝、腎重要臟器的嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者和先天性認(rèn)知障礙患者。對照組男21例，女9例，年齡20～65歲，平均年齡（41.25±10.19 ）歲;外傷原因中交通事故16例，重物砸傷5例、高空墜落傷5例，其他4例;疾病分類中彌漫性軸索損傷8例、合并硬腦膜下血腫11例、蛛網(wǎng)膜下腔出血5例、腦室出血6例;平均格拉斯哥預(yù)后（GCS）評分為（5.45±2.71）分;觀察組男22例，女8例，年齡21～64歲，平均年齡（40.86±11.24 ）歲;外傷原因中交通事故17例，重物砸傷5例、高空墜落傷5例，其他3例;疾病分類中彌漫性軸索損傷9例、合并硬腦膜下血腫11例、蛛網(wǎng)膜下腔出血5例、腦室出血5例;平均格拉斯哥預(yù)后（GOS）評分為（5.49±2.63）分。2 組患者的年齡、性別及外傷原因構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者家屬均知情同意。

1.2? 方法

1.2.1? 對照組? 給予實(shí)施顱腦外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，包括加強(qiáng)病情觀察巡視，保證基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。對于術(shù)后仍然昏迷患者要注意保暖，定時(shí)拍背排痰，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎，按時(shí)給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。躁動(dòng)患者謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥，設(shè)特護(hù)，給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生?；颊呱裰厩逍押笞龊没颊呖祻?fù)指導(dǎo)，給予患者和家屬術(shù)后康復(fù)知識宣教，指導(dǎo)家屬掌握必要的護(hù)理知識，取得家屬的配合，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

1.2.2? 觀察組? 在對照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)：（1）全面評估患者術(shù)后生命體征、意識和肢體功能和體質(zhì)量等，實(shí)施認(rèn)知功能的評定，包括功能預(yù)后的評定、認(rèn)知功能的評定、情緒障礙的評定、行為障礙的評定及其他功能障礙的評定，根據(jù)評定結(jié)果制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)方案[3]。（2）加強(qiáng)生活護(hù)理：做好精細(xì)化基礎(chǔ)護(hù)理，保持病室環(huán)境整潔、安靜、溫濕度適宜，按照翻身計(jì)劃單定時(shí)翻身以預(yù)防壓力性損傷，保證患者管道護(hù)理安全。為患者制定營養(yǎng)充足均衡膳食計(jì)劃，應(yīng)用腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持療法，保證患者每日攝入足量的蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素及膳食纖維[4]。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程，定時(shí)進(jìn)行病室空氣消毒。做好口腔護(hù)理，避免肺部感染。（3）制定早期個(gè)性化康復(fù)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃：①術(shù)后早期神志狀態(tài)仍處于昏迷階段患者，以輔助治療為主，使用翻身記錄單，每日定時(shí)輔助患者調(diào)整臥床姿勢，使用氣壓泵按摩患者雙下肢，防止發(fā)生血栓性靜脈炎和栓子脫落意外[5]。②患者生命體征穩(wěn)定且神志清醒后，及時(shí)給予循序漸進(jìn)的體位訓(xùn)練指導(dǎo)，包括良肢位擺放，體位訓(xùn)練按照平臥位-半臥位-坐位-站立位-行走進(jìn)行。每個(gè)體位保持1 h以上的訓(xùn)練時(shí)間，體位訓(xùn)練過程中患者頭部向四周轉(zhuǎn)動(dòng)無任何不適感時(shí)可進(jìn)行下一步。③患者病情穩(wěn)定后護(hù)理人員要對其肢體進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，鍛煉前先行肢體按摩 、拍打和撫摸，以放松肌肉，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)伸展、四肢舒縮等被動(dòng)訓(xùn)練。身體逐漸康復(fù)后指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行手指伸屈、橋式關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、Bobath握手等主動(dòng)肢體康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，并對其進(jìn)行生活能力鍛煉[6]。（4）認(rèn)知行為訓(xùn)練：①昏迷和無意識期的康復(fù)應(yīng)盡可能排除影響意識恢復(fù)的因素，防治各種并發(fā)癥;②實(shí)施促醒治療：采用音樂刺激、穴位刺激、語言刺激和感覺刺激等方法，由康復(fù)治療師或家屬通過關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關(guān)節(jié)刺激[7]。

1.3? 觀察指標(biāo)

患者認(rèn)知功能評估采用簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[8]進(jìn)行，日常生活能力（ADL）評估以Barthel 指數(shù)評定量表（MBI） 進(jìn)行[9]，神經(jīng)功能缺損（NFD）運(yùn)用臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）進(jìn)行 評估，患者軀體運(yùn)動(dòng)能力評估運(yùn)用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能積分法（FMA）進(jìn)行，包括平衡、感覺、運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛五項(xiàng)，得分越高說明運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的越好[10]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)、NFD、MMSE、MBI指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)、NFD、MMSE、MBI均明顯高于干預(yù)前，但觀察組各組評定數(shù)據(jù)提升幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

3? 討論

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，和平時(shí)期的顱腦損傷多見于交通事故、工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、跌倒、利器，其中車禍?zhǔn)亲畛Ｒ姷脑??；颊叽竽X組織受外力重?fù)魮p傷，引起顱內(nèi)出血形成血腫壓迫腦神經(jīng)，造成患者腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，從而使患者出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命安全，顱腦損傷對傷者本人及其家庭、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的影響巨大，也是世界各國一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題[11]。

臨床上顱腦損傷患者常見的認(rèn)知損害表現(xiàn)為注意力及覺醒、記憶、感覺及知覺、語言及交流、情緒、智力及行為功能障礙。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為顱腦損傷康復(fù)治療是綜合的、具體的、有針對性的[12]。該研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)各項(xiàng)目得分分別為平衡（10.97±3.52）分、感覺（17.97±7.08）分、運(yùn)動(dòng)功能（64.32±8.45）分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（26.37±8.79）分、疼痛（26.97±8.52）分，總分142.75分。對照組為平衡（7.94±4.14）分、感覺（13.52±5.16）分、運(yùn)動(dòng)功能（51.12±6.81）分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（20.18±8.25）分、疼痛（20.37±8.15）分，總分112.42分，觀察組總體水平明顯高于對照組（t=3.054 0、2.782 1、6.661 9、2.812 4、3.066 0、0.896 7）;干預(yù)后，觀察組NFD（15.68±9.52）分、MMSE（20.38±1.42）分、MBI（77.28±18.45）分，對照組NFD（23.15±8.54）分、MMSE（12.45±1.34）分、MBI（52.34±22.43）分，觀察組提升幅度又明顯高于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.199 2、22.246 3、4.703 4，P<0.05）。這與李瀛等人在顱腦損傷患者早期智能康復(fù)訓(xùn)練對下肢功能的影響一文中，患者治療后的下肢功能FMA（25.12±5.32）分、步行能力FAC（3.68±0.23）分和日常生活自理能力MBI（68.19±12.35）分均較治療前（13.86±3.57）分;（1.46±0.35）分;（32.46±0.68）分有明顯提高相一致，說明顱腦損傷患者的康復(fù)目標(biāo)可包括感覺、運(yùn)動(dòng)、生活自理、認(rèn)知、言語交流和社會(huì)生活多項(xiàng)功能恢復(fù)，通過早期系統(tǒng)康復(fù)可以達(dá)到最大限度康復(fù)程度。

顱腦外傷患者康復(fù)護(hù)理傳統(tǒng)責(zé)任制工作重點(diǎn)，一般著眼于患者的疾病護(hù)理而常忽視其早期康復(fù)訓(xùn)練，影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能修復(fù)，患者日常生活自理能力低下，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥幾率增大，延長了住院時(shí)間，增加了患者家庭和社會(huì)的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理模式屬于一種綜合護(hù)理模式，通過對患者心理 、生理等多方面的綜合評估，指導(dǎo)個(gè)性化康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，包括多種體位護(hù)理、早期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等，有效提高患者治療依從性并促進(jìn)患者康復(fù)[14]。

綜上所述，結(jié)合該研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)認(rèn)知功能和日常生活能力各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;說明實(shí)施早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)模式可有效促進(jìn)顱腦損傷患者的神經(jīng)功能修復(fù)，顯著改善患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)進(jìn)度，提高患者日常生活能力。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 李博，吉婷婷，余成新.擴(kuò)散張量成像在輕度創(chuàng)傷性腦損傷中的研究進(jìn)展[J].臨床放射學(xué)雜志，2015，34（9）：1521-1523.

[2]? 張菊華.一站式、系統(tǒng)化護(hù)理服務(wù)模式在重癥顱腦損傷患者急診救治中的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2017，36（16）：2252.

[3]? 劉彩霞，彭秀麗.護(hù)理干預(yù)對腦梗死患者負(fù)性情緒認(rèn)知功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016， 19（5）：125-126.

[4]? 徐永能，盧少萍，黃巧，等.老年臥床患者出院后壓力性損傷的預(yù)防及管理[J]. 中華護(hù)理雜志，2017，52（s1）：40-44.

[5]? 陶艷，吳建賢.早期康復(fù)護(hù)理對腦出血偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（3）：30-31.

[6]? 徐麗萍，李玉紅，楊美玲，等.穴位按摩配合肌群拍打在腦卒中后痙攣偏癱患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].康復(fù)學(xué)報(bào)，2015， 25（3）：50-52.

[7]? 顧彩萍，強(qiáng)熒艷，李佳清，等.語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案對重型創(chuàng)傷性腦損傷昏迷病人清醒時(shí)間及治療效果的影響[J].護(hù)理研究，2016，30（10）：3486-3490.

[8]? 關(guān)欣，王軍.缺血性腦卒中非急性期血管性認(rèn)知障礙影響因素分析[J].護(hù)理研究，2018，32（9）：143-147.

[9]? 夏楠，任彩麗，王紅星，等.腦梗死急性期康復(fù)訓(xùn)練流程對患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力改善程度的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（4）：396-401.

[10]? 郭玉紅.中藥浸洗結(jié)合AM1000A神經(jīng)功能重建系統(tǒng)對160例腦卒中患者肢體功能的影響[J].天津中醫(yī)藥，2016， 33（8）：467-469.

[11]? 王琰，李潔，鄭洪佳.高壓氧治療在重型顱腦損傷的臨床效果及多方機(jī)制綜合分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2016，24（7）：439-442.

[12]? 詹燕，王珊珊，荀雅晶，等.腦外傷患者認(rèn)知障礙的特點(diǎn)及康復(fù)療效分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（18）：77-79.

[13]? 李瀛，高慧娟，盧戰(zhàn).顱腦損傷患者早期智能康復(fù)訓(xùn)練對下肢功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（1）：105-106.

[14]? 王李菲.人性化護(hù)理模式對卵巢癌患者生理健康和心理健康的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2017，36（12）：1656.

（收稿日期：2019-06-03）