羅愛(ài)華　楊雪毅

摘要：在當(dāng)前醫(yī)療改革不斷推進(jìn)的前提下，醫(yī)療聯(lián)合體作為醫(yī)療資源整合的一種協(xié)同模式，為基層醫(yī)院提供了便利，解決了一些醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了廣西區(qū)域內(nèi)部分醫(yī)療共享。但是在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中也出現(xiàn)了不少問(wèn)題，本文從區(qū)內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算的視角出發(fā)，分析了存在的問(wèn)題并據(jù)此提出了相關(guān)的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體;醫(yī)療機(jī)構(gòu);財(cái)務(wù)核算;財(cái)務(wù)管理

一、引言

所謂醫(yī)療聯(lián)合體是指在同一區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過(guò)縱向或者橫向的連接方式，將相關(guān)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合所形成的醫(yī)療聯(lián)合組織。醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，改善醫(yī)療資源分布不均，加快推進(jìn)分級(jí)診療制度，形成高效、協(xié)同、連續(xù)的醫(yī)療體系有著重大的意義。為了促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)，國(guó)家發(fā)布了眾多的指導(dǎo)性文件，各地市也紛紛開(kāi)始響應(yīng)，在各方推動(dòng)下，廣西區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別公立醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作日益加深，各種形式的“醫(yī)聯(lián)體”紛紛涌現(xiàn)，而與此同時(shí)所帶來(lái)的則是對(duì)相關(guān)財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算工作的變化和問(wèn)題。

二、廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體下財(cái)務(wù)核算與財(cái)務(wù)管理面臨的問(wèn)題

（一）會(huì)計(jì)核算主體較多，信息匹配不及時(shí)

區(qū)內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展初期，為了盡快的推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體的改革，方便不同層級(jí)不同地方醫(yī)療聯(lián)合體的成立，初期的醫(yī)療聯(lián)合體往往以醫(yī)療業(yè)務(wù)的聯(lián)合為主，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然作為單獨(dú)的法人實(shí)體和獨(dú)立核算的會(huì)計(jì)主體進(jìn)行財(cái)務(wù)核算。這種單單業(yè)務(wù)上的聯(lián)合在初期容易實(shí)現(xiàn)，但是長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，財(cái)務(wù)信息的不同步以及相關(guān)信息的不準(zhǔn)確無(wú)法給醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，僅僅業(yè)務(wù)上的相互協(xié)作更多是上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種輸血行為。

（二）不同層級(jí)醫(yī)院管理管理制度不同，造成相關(guān)設(shè)備和耗材的管理混亂

在醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同作業(yè)和分級(jí)診療過(guò)程中勢(shì)必會(huì)涉及到相關(guān)儀器設(shè)備和耗材的相互使用和消耗的情況，但是由于各級(jí)醫(yī)院的管理制度的不同，因而可能導(dǎo)致相關(guān)器械與耗材使用混亂，特別是基層醫(yī)院在這一方面意識(shí)薄弱，管理能力較差，從而導(dǎo)致管理混亂。給財(cái)務(wù)核算與相關(guān)的會(huì)計(jì)入賬造成困難，無(wú)法保證財(cái)務(wù)核算的準(zhǔn)確性。

（三）跨區(qū)域診療導(dǎo)致相關(guān)收入確認(rèn)的影響

醫(yī)療聯(lián)合體是一種實(shí)現(xiàn)資源有效集中和分配的醫(yī)療服務(wù)模式，在實(shí)際實(shí)施的過(guò)程中會(huì)涉及到病人的跨區(qū)域治療，如病人開(kāi)始在基層醫(yī)院進(jìn)行治療，后發(fā)現(xiàn)病情惡化或者出現(xiàn)其他基層醫(yī)院無(wú)法應(yīng)對(duì)的情況，就會(huì)涉及到向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。但是在實(shí)際業(yè)務(wù)中，病人醫(yī)療費(fèi)的收取主要采用預(yù)存或者一次性繳納額方式，而產(chǎn)生的這種跨地區(qū)、跨級(jí)別醫(yī)院的治療對(duì)相關(guān)的收入計(jì)量產(chǎn)生了影響。

（四）各級(jí)醫(yī)院績(jī)效分配方案有差異，帶來(lái)績(jī)效工資的發(fā)放存在一定的爭(zhēng)議

區(qū)內(nèi)的一些緊密型的醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)學(xué)影像、檢查等結(jié)果不能形成共享，上級(jí)醫(yī)院會(huì)診及合作專家去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與治療等業(yè)務(wù)時(shí)，發(fā)生的診斷和檢查等醫(yī)療服務(wù)，在進(jìn)行績(jī)效分配的時(shí)候往往是以上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的折扣，或者是基層醫(yī)院返還部分醫(yī)療費(fèi)用的形式結(jié)算，其在財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算上的規(guī)范性與科學(xué)性仍需要加強(qiáng)。其次，各醫(yī)院對(duì)專家的出診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，專家去基層醫(yī)院就診時(shí)會(huì)產(chǎn)生出診費(fèi)發(fā)放的形式多樣化，有的是由基層醫(yī)院直接發(fā)放，有的是集團(tuán)統(tǒng)一補(bǔ)償，由此所帶來(lái)的財(cái)務(wù)計(jì)量上的不準(zhǔn)確。

三、廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體下會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理的對(duì)策建議

各項(xiàng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展與推動(dòng)雖然滿足當(dāng)下的部分醫(yī)療需求，緩解了部分醫(yī)療資源分布不均所帶來(lái)的問(wèn)題，但是在發(fā)展中仍然存在很多亟須解決的問(wèn)題，就廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算等相關(guān)的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)思考與分析，提出以下幾點(diǎn)的對(duì)策建議。

（一）明確會(huì)計(jì)主體

在當(dāng)前的醫(yī)療聯(lián)合體模式下，由多個(gè)醫(yī)院進(jìn)行分別獨(dú)立核算，由此所產(chǎn)生的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算等問(wèn)題制約了醫(yī)聯(lián)體的進(jìn)一步融合與發(fā)展，在新的形勢(shì)與下一步的發(fā)展來(lái)看，醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)該明確統(tǒng)一的會(huì)計(jì)主體，即設(shè)置統(tǒng)一的財(cái)務(wù)核算中心，將基層醫(yī)院的自主核算計(jì)量收歸到牽頭醫(yī)院本部，基層醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員只設(shè)置基本的財(cái)務(wù)人員，進(jìn)行每月到核算中心報(bào)賬。通過(guò)統(tǒng)一核算，增強(qiáng)了會(huì)計(jì)核算的準(zhǔn)確性與財(cái)務(wù)管理的全面性，也方便醫(yī)療聯(lián)合體接受財(cái)政、審計(jì)以及衛(wèi)健委等有關(guān)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。

（二）健全完善的藥品、耗材管理體系

在醫(yī)聯(lián)體各級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同作業(yè)的過(guò)程中，必須建立起統(tǒng)一的器械藥品管理體系，只有在各種設(shè)備有著統(tǒng)一的管理模式和運(yùn)作體系下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上下聯(lián)動(dòng)才能夠具有效率，保證財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算的及時(shí)準(zhǔn)確，確保整個(gè)醫(yī)聯(lián)體的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

（三）充分應(yīng)用醫(yī)療信息系統(tǒng)

在智能化和信息化高度發(fā)展的今天，信息系統(tǒng)的功能越來(lái)越強(qiáng)大，成為現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)不可或缺的一部分。在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展中，推進(jìn)統(tǒng)一信息平臺(tái)的建設(shè)成為不可或缺的一部分，同時(shí)信息平臺(tái)的建設(shè)也是醫(yī)療聯(lián)合體在進(jìn)行統(tǒng)一管理調(diào)配整合資源的基礎(chǔ)。除此之外，醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用必將促進(jìn)會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理的準(zhǔn)確、便捷，有利于各級(jí)醫(yī)院更加有效的進(jìn)行醫(yī)療資源的分配與整合，有利于真正地實(shí)現(xiàn)和落實(shí)分級(jí)診療制度，緩解基層醫(yī)院“沒(méi)病醫(yī)”，三甲醫(yī)院“治不來(lái)”的狀況。

（四）建立完善的利益共享制度

醫(yī)聯(lián)體的出發(fā)點(diǎn)是讓各級(jí)醫(yī)院建立聯(lián)系，醫(yī)聯(lián)體的改革是醫(yī)療行業(yè)的“供給側(cè)改革”。本質(zhì)上是想起到“大手拉小手”的作用，即通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體來(lái)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，小病去基層醫(yī)院，大病去大型醫(yī)院這樣一種愿景。但是在實(shí)際施行的時(shí)候，由于大型醫(yī)院的醫(yī)療水平強(qiáng)，在市場(chǎng)中占據(jù)著優(yōu)勢(shì)的地位，這一舉措更多的是讓大醫(yī)院讓利給基層醫(yī)院，從自身利益角度考慮，大醫(yī)院對(duì)推動(dòng)這一舉措缺乏足夠的動(dòng)力，僅僅依靠行政命令無(wú)法真正的有效推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。因而建立一套完善有效的利益分配共享機(jī)制就顯得至關(guān)重要，即在保證醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推動(dòng)的同時(shí)，不僅僅照顧到小醫(yī)院，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療水平，也充分顧及大醫(yī)院的自身利益問(wèn)題。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算，保障廣西醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展不能僅僅依靠政府財(cái)政專項(xiàng)基金的投入，其本身的業(yè)務(wù)合作也應(yīng)該具有可持續(xù)性，即醫(yī)聯(lián)體的上下級(jí)醫(yī)院在開(kāi)展相關(guān)的合作項(xiàng)目，如醫(yī)學(xué)影像、心電診斷等，應(yīng)該充分考慮成本，計(jì)算相關(guān)項(xiàng)目的成本率，并將此作為依據(jù)制定相關(guān)的費(fèi)用返還政策。與此同時(shí)，應(yīng)該及時(shí)的觀察調(diào)整相關(guān)項(xiàng)目成本，確保醫(yī)聯(lián)體相關(guān)合作業(yè)務(wù)的可持續(xù)性。

（六）完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、簡(jiǎn)化醫(yī)保支付等相關(guān)流程

醫(yī)聯(lián)體的根本目的還是方便百姓看病治病，因而在推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時(shí)應(yīng)該進(jìn)一步協(xié)調(diào)自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健委等相關(guān)部門制定遠(yuǎn)程醫(yī)療、巡診服務(wù)、出診服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，使醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)協(xié)作業(yè)務(wù)價(jià)格更加合理和有依據(jù)。同時(shí)，由于醫(yī)聯(lián)體所涉及到的跨區(qū)診療的問(wèn)題，應(yīng)該進(jìn)一步完善醫(yī)保支付的相關(guān)政策，簡(jiǎn)化群眾的支付流程，真正的方便群眾。

四、醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算的進(jìn)一步思考

相比于一般的公立醫(yī)院，廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體涉及的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算主體較多，除了一些與其他省份公立醫(yī)院相似的問(wèn)題外，我區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體還面臨其自身的特殊情況。相較于單個(gè)的公立醫(yī)院，醫(yī)療聯(lián)合體在組織架構(gòu)、業(yè)務(wù)規(guī)模、集中管理等方面有著顯著的不同，具有法人主體多，內(nèi)部業(yè)務(wù)往來(lái)頻繁，業(yè)務(wù)復(fù)雜等特點(diǎn)。而醫(yī)療聯(lián)合體的逐漸推行，不僅僅是成員醫(yī)院業(yè)務(wù)量、資產(chǎn)負(fù)債、收入費(fèi)用等的改變，更多的在于政府出資與相關(guān)醫(yī)保支付制度的引導(dǎo)。歸根結(jié)底，醫(yī)改的首要任務(wù)就是解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，而醫(yī)聯(lián)體作為當(dāng)下醫(yī)療改革的重點(diǎn)，也應(yīng)該本著這個(gè)目標(biāo)去，財(cái)務(wù)管理作為整個(gè)醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作的核心，只要將財(cái)務(wù)管理進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化及科學(xué)化，才能更好的將廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體工作建設(shè)好，才能讓我區(qū)人民群眾享受到實(shí)實(shí)在在的便利和好處。

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