馬肅 李涵

大多數(shù)腦動脈瘤患者主要通過傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞術進行動脈瘤栓塞治療，但是對于寬頸動脈瘤或形狀復雜的腦動脈瘤而言，傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞治療效果不佳，治愈率較低，術后復發(fā)率較高[1]。目前，寬頸動脈瘤或形狀復雜的動脈瘤主要依賴于自膨式支架輔助彈簧圈栓塞技術進行栓塞治療[2-3]。盡管自膨式支架輔助彈簧圈栓塞技術難以在術中即刻造影中達到完全栓塞的效果，但動脈瘤內(nèi)不完全性閉塞的殘余間隙常在術后發(fā)生自發(fā)性閉塞，稱為進行性腦血管閉塞[4-5]。目前針對影響支架輔助彈簧圈栓塞術后進行性腦血管閉塞相關因素的研究較少。因此本研究主要探討在支架輔助彈簧圈術后影響腦動脈瘤進行性腦血管閉塞的相關預測因素。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2012年1月至2015年12月于榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)外科進行支架輔助彈簧圈栓塞治療且經(jīng)術中即刻血管造影提示為不完全性閉塞的92例腦動脈瘤患者，其中男27例，女65例；年齡49～83歲，平均(63±17)歲；高血壓病22例，糖尿病14例，腦血管病16例，心力衰竭13例，高脂血癥11例，吸煙29例；動脈瘤最大直徑2.7～14.2 mm,平均(7.5±3.1) mm;動脈瘤頸部直徑2.3～8.7 mm,平均(5.2±1.3) mm；頂頸比0.84～1.92，平均(1.46±0.55)；動脈瘤性質(zhì)：側壁/分支66/26例，球形/橢圓形47/45例，破裂/未破裂84/8例；動脈瘤位置：前循環(huán)77例(頸內(nèi)動脈海綿竇段5例，頸內(nèi)動脈眼動脈段3例，頸內(nèi)動脈床突上段40例，大腦中動脈2例，前交通動脈7例，后交通動脈20例)， 后循環(huán)15例(基底動脈頂端12例，基底動脈干1例，小腦后下動脈2例)。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)經(jīng)頭部CT或MRI確診腦動脈瘤；(3)接受支架輔助彈簧圈栓塞治療；(4)術中即刻血管造影提示為不完全性閉塞。排除標準：(1)術前影像學資料不全；(2)術中即刻血管造影提示栓塞完全；(3)術后失訪。

1.3 資料收集

收集所有腦動脈瘤患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、病史(如高血壓病、糖尿病、心力衰竭、高脂血癥、吸煙等)等；術前腦動脈瘤特征，包括腦動脈瘤大小(腦動脈瘤最大直徑、頸部直徑、頂頸比)、腦動脈瘤性質(zhì)(側壁或分支型、球形或橢圓形、動脈瘤破裂或未破裂)、腦動脈瘤位置(前循環(huán)或后循環(huán)，以及所在腦動脈名稱)；支架置入情況、術中即刻和術后6個月隨訪的全腦血管造影結果等臨床資料。

高血壓病診斷標準根據(jù)《2010年中國高血壓防治指南》[6]：非同日3次測量血壓均值，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥9 0 mmHg。糖尿病診斷根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]：典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降)并隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負荷后2 h血糖檢測≥11.1 mmol/L，無糖尿病癥狀者需復查確認。心力衰竭診斷根據(jù)《2014年中國心力衰竭指南》[8]：左心室射血分數(shù)<40%。高脂血癥診斷根據(jù)《中國成人血脂血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[9]：血清總膽固醇≥5.72 mmol/L和(或)低密度脂蛋白膽固醇≥3.65 mmol/L和(或)三酰甘油≥1.7 mmol/L和(或)高密度脂蛋白膽固醇≤0.91 mmol/l。腦血管病診斷依據(jù)頭部CT或MR檢查確診卒中病史。吸煙診斷依據(jù)抽煙≥10支/d且持續(xù)6個月以上。

1.4 支架輔助彈簧圈栓塞術

對動脈瘤頸部寬度>4 mm、頂頸比<2或無法采用傳統(tǒng)彈簧圈栓塞術的復雜形狀的腦動脈瘤患者采取支架輔助彈簧圈栓塞術。所有患者在術前 7 d起服用阿司匹林100 mg(1次/d)和氯吡格雷75 mg(1次/d)。術中于雙平面造影系統(tǒng)和三維旋轉造影系統(tǒng)引導下進行全身麻醉下的支架輔助彈簧圈栓塞術，具體為：靜脈注射4 000～5 000 IU的肝素以維持患者的活化凝血時間在200～300 s；經(jīng)股動脈鞘穿刺將直徑7 F的導管(波士頓科學國際公司，美國)送入頸動脈內(nèi)并將另一支直徑為6 F的導管送入椎動脈內(nèi)。隨后根據(jù)腦動脈瘤頸部直徑和載瘤動脈最大直徑來置入并釋放尺寸、長度合適的Neuroform支架(波士頓科學國際公司，美國)，并保證支架覆蓋腦動脈瘤頸部遠端和近端之間至少5 mm以上的動脈壁。Neuorform支架置入后經(jīng)影像學導航將微導管送入動脈瘤腔內(nèi)，利用裸鉑彈簧圈(波士頓科學國際公司，美國)進行栓塞治療，栓塞至無法置入彈簧圈為止。

1.5 血管造影檢查

利用雙平面造影系統(tǒng)和三維旋轉造影系統(tǒng)采集患者多維度的血管造影圖像，并通過Raymond分級標準[10]對所有患者的血管造影結果進行分級評估：(1)完全閉塞：包括動脈瘤頸部在內(nèi)的完全閉塞；(2)殘頸：所有投影層面均可見動脈瘤頸部存在未閉塞間隙，但未見動脈瘤囊內(nèi)充盈缺損；(3)殘余動脈瘤：動脈瘤囊內(nèi)可見殘余充盈缺損。通過術中使用的彈簧圈規(guī)格估算彈簧圈的體積，并用動脈瘤囊容積與插入彈簧圈的體積比表示為容積栓塞比(volume embolization ratio，VER)，以百分比(%)表示。

1.6 進行性腦血管閉塞的評估及分組

對所有術中即刻血管造影結果診斷為不完全性閉塞患者在術后6個月進行血管造影隨訪，并根據(jù)Raymond分級標準判斷患者的動脈瘤閉塞情況，與術中即刻的血管造影結果進行比較，將術后6個月內(nèi)由殘頸或殘余動脈瘤進展為完全閉塞，或由殘余動脈瘤進展為殘頸定義為進行性腦血管閉塞。依據(jù)術后6個月血管造影隨訪結果，將92例不完全閉塞患者分為進行性閉塞組與未閉塞組。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 術后即刻及術后6個月的血管造影結果

92例不完全性閉塞患者中，術后即刻造影顯示殘頸19例，殘余動脈瘤73例；術后6個月造影顯示，進行性閉塞患者59例(其中13例殘頸進展為完全性閉塞，46例殘余動脈瘤進展為43例完全閉塞和3例殘頸)和未閉塞患者33例(殘頸6例，殘余動脈瘤27例)。進行性閉塞組與未閉塞組患者的平均VER分別為(30±7)%、(30±8)%，組間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.192，P=0.848)。

2.2 兩組患者的一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病史等差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表1)。

2.3 兩組患者術前血管造影結果比較

進行性閉塞組患者的腦動脈瘤平均最大直徑和平均頸部直徑均明顯小于未閉塞組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；兩組患者腦動脈瘤形狀、破裂與否、腦動脈瘤位置差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表2，3)。

2.4 進行性腦血管閉塞的預測指標分析

將腦動脈瘤平均最大直徑、平均頸部直徑和形狀(球形)作為自變量，進行性腦血管閉塞為應變量納入多因素Logistic回歸分析。對性別、年齡等進行校正后，分析結果顯示，腦動脈瘤的頸部直徑是進行性腦血管閉塞的獨立預測因素(表4)。

2.5 腦動脈瘤頸部直徑的ROC曲線分析

分析結果顯示，ROC曲線下面積為0.847(P<0.01)，頸部直徑的截斷值為5.8 mm，其特異度為82.1%，敏感度為75.8%(圖1)。

2.6 兩組患者的臨床結局比較

進行性閉塞組和未閉塞組各有2例(3.4%)、1例(3.0%)患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成伴輕度狹窄，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后6個月隨訪時血栓自行消失，狹窄情況好轉。余患者支架形態(tài)均良好，后續(xù)隨訪中無血栓或血管狹窄表現(xiàn)。兩組患者術后6個月內(nèi)均未發(fā)生動脈瘤復發(fā)。

表1 兩組經(jīng)支架輔助彈簧圈栓塞治療且術中即刻造影提示為不完全性閉塞的腦動脈瘤患者的一般資料比較[例(%)]

注:a為χ2值，b為t值

表2 兩組經(jīng)支架輔助彈簧圈栓塞治療且術中即刻造影提示為不完全性閉塞的腦動脈瘤患者術前腦動脈瘤大小和性質(zhì)比較

注:a為t值，b為χ2值

表3 兩組經(jīng)支架輔助彈簧圈栓塞治療且術中即刻造影提示為不完全性閉塞的腦動脈瘤患者術前腦動脈瘤位置比較[例(%)]

表4 腦動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞治療且經(jīng)術中即刻血管造影提示為不完全性閉塞患者進行性腦血管閉塞預測因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

支架輔助彈簧圈栓塞術是治療寬頸腦動脈瘤的替代性介入治療方法[11]。支架的應用能夠起到“柵欄”作用，阻隔彈簧圈脫落入載瘤動脈和動脈瘤破裂的風險，從而提高寬頸動脈瘤的致密填塞率；并且，支架能夠支撐寬頸腦動脈瘤，重塑動脈瘤頸部形態(tài)，從而防止腦動脈瘤復發(fā),且有利于顱內(nèi)其他復雜病變的治療；同時，支架能夠作為內(nèi)皮生長的載體促進動脈瘤頸部的內(nèi)膜化，減少動脈瘤內(nèi)的血流速度并配合彈簧圈促進瘤腔內(nèi)血栓形成[12]。研究報道，在對支架輔助彈簧圈栓塞術后不完全閉塞的患者進行隨訪時，可觀察到未完全閉塞的動脈瘤血流量減少并向血管閉塞進展[13-14]，這一過程稱為進行性腦血管閉塞，主要因支撐頸部的支架使動脈瘤囊內(nèi)的血流量減少直至血流停滯和血栓形成。Izar等[13]報道了支架輔助栓塞術后19個月內(nèi)有36%的不完全性閉塞患者出現(xiàn)進行性腦血管閉塞，完全閉塞率為49%。Santillan等[14]報道了支架輔助栓塞術后6個月內(nèi)的完全閉塞率由42%升高至60%。李敏等[15]報道118例寬頸腦動脈瘤患者在支架輔助彈簧圈栓塞術后，其完全閉塞率由術后的74.4%升高至平均隨訪26.8個月時的84.6%。

Piotin等[16]發(fā)現(xiàn)，腦動脈瘤的頸部直徑是支架輔助彈簧圈栓塞術后血管造影檢查提示復發(fā)的獨立危險因素。而關于傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞術后腦動脈瘤復發(fā)的研究指出，頸部直徑超過4 mm的腦動脈瘤術后復發(fā)率更高[17]。本研究結果表明，腦動脈瘤的頸部直徑是影響支架輔助彈簧圈栓塞術后進行性腦血管閉塞的獨立預測因素，并且頸部直徑<5.8 mm的不完全性閉塞腦動脈瘤在術后6個月內(nèi)更易自發(fā)性地出現(xiàn)進行性腦血管閉塞，證實了頸部直徑是影響腦動脈瘤栓塞治療中期療效的重要因素之一。此外，進行性腦血管閉塞組患者與未閉塞組患者的VER相近，說明進行性腦血管閉塞的發(fā)生不依賴于腦動脈瘤栓塞體積。

腦動脈瘤的不完全性閉塞進展為進行性血管閉塞被認為是支架置入后引起的血流動力學和生物學效應協(xié)同作用的結果[11-12]。關于分流支架置入后的研究結果表明，分流支架對血流動力學的影響因素取決于腦動脈瘤的頸部直徑大小，與寬頸腦動脈瘤相比，窄頸腦動脈瘤的血流峰速和血管壁剪切力在支架置入后明顯下降并介導血栓形成[18]。而支架置入段的血管內(nèi)膜增生和內(nèi)皮化等生物學效應也介導了進行性閉塞的發(fā)生。一項支架輔助彈簧圈栓塞術后4個月的尸檢報告證實，在腦動脈瘤頸部支架置入部位發(fā)生血管內(nèi)膜內(nèi)皮化和彈性纖維組織增生[19]。另一項研究也發(fā)現(xiàn)了在動脈瘤頸部與動脈交界處的血管內(nèi)膜內(nèi)皮化和新生內(nèi)皮細胞遷移至鄰近動脈，提示短頸直徑有利于動脈瘤栓塞后的血管內(nèi)皮化[20]。以上研究支持了本研究中發(fā)現(xiàn)的頸部直徑大小在腦動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術后進行性腦血管閉塞中的重要作用。

由于本研究僅為單中心的回顧性研究，對腦動脈瘤的位置、大小、分支和側壁動脈瘤的亞組分類有限，因而限制了影響支架輔助彈簧圈栓塞術后進行性腦血管閉塞的潛在因素分析。進行性腦血管閉塞的發(fā)生對患者的臨床預后尚不明確，需要進行中長期隨訪觀察來評估進行性腦血管閉塞對患者預后的臨床意義。

總之，本研究結果表明了腦動脈瘤的頸部直徑是支架輔助彈簧圈栓塞術后不完全性閉塞發(fā)展為進行性腦血管閉塞的獨立預測因素，并且頸部直徑<5.8 mm的腦動脈瘤在術后6個月內(nèi)更易出現(xiàn)進行性腦血管閉塞。