祁 濤，曹小飛

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京210029）

骨科下肢手術(shù)中，常使用自動(dòng)充氣式止血帶以減少術(shù)中出血，提高手術(shù)效率。近年來，止血帶可導(dǎo)致的機(jī)體多種器官缺血再灌注損傷的相關(guān)報(bào)道逐漸增多［1-2］。而肺損傷在其中出現(xiàn)較早且損傷程度較嚴(yán)重［3］。葛根素是從豆科植物野葛根中提出的一種黃酮類物質(zhì)，具有性涼，味甘，歸脾、胃經(jīng)功效，主治解肌退熱、升陽止瀉等。其具有較強(qiáng)的抗氧化、抗炎等作用而被大量應(yīng)用于心肌缺血、腦梗等心腦血管疾?。?-5］。目前關(guān)于其對(duì)止血帶所致肺損傷方面的相關(guān)報(bào)道較少。本研究擬通過研究葛根素注射液對(duì)止血帶所致肺損傷的保護(hù)作用，為臨床相關(guān)方面用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2017年5月擬在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行下肢手術(shù)的患者60例，其中脛腓骨骨折26例，脛骨平臺(tái)骨折11例，髕骨骨折8例，踝骨骨折9例，其他下肢手術(shù)6例；男39例，女21例；年齡19～65歲，體質(zhì)量47～85 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組，每組30例。所有患者均按照美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)（ASA）進(jìn)行術(shù)前評(píng)估為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者既往無肝腎疾病史；無藥物不能控制的高血壓病史；無嚴(yán)重心肺腎疾??；無精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及藥物過敏史。本研究方案經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，且患者或其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡19～65歲，無呼吸系統(tǒng)疾病，近期未使用激素類藥物，無血液病史及凝血功能障礙，近期無感染，無肝腎功能疾病史，所有患者均為1周內(nèi)新發(fā)疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞65歲，有藥物過敏史，腫瘤患者，存在心腦血管病史，精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，急診手術(shù)，依從性差，出血傾向或其他血液系統(tǒng)疾病。

1.4 治療 患者入室后連接PHILIPS-M8 001 A 監(jiān)護(hù)儀常規(guī)檢測(cè)血壓、ECG、心率、SpO2等生命體征的變化，1%利多卡因局部麻醉后行橈動(dòng)脈穿刺及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并在術(shù)后用肝素帽封管便于采血。2組患者均采用L3-4腰硬聯(lián)合阻滯，向頭端置管，采用0.375%布比卡因2 mL 行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，并經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予1%利多卡因5 mL 作為實(shí)驗(yàn)劑量；術(shù)中麻醉平面維持在T10以下，根據(jù)手術(shù)需要經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加利多卡因。抬高患肢5 min 后用驅(qū)血帶自患肢遠(yuǎn)端向近端驅(qū)血后在股中上1／3固定止血帶，并將壓力設(shè)置為50 kPa，斷流時(shí)間設(shè)置為90 min。術(shù)中輸注主要為乳酸鈉林格氏液及羥乙基淀粉溶液130／0.4氯化鈉注射液維持血壓。第1次動(dòng)、靜脈采血后采用Ventruri 面罩吸氧，流量1～2 L／min。最后1次止血帶松開前15 min 吸氧停止。觀察組術(shù)前2天至手術(shù)當(dāng)日每天滴注葛根素溶液（葛根素400 mg＋5% 葡萄糖液500 mL），每次滴注時(shí)間為30 min，共滴注3 d；對(duì)照組滴注相同劑量5%葡萄糖液。

1.5 指標(biāo)檢測(cè) 分別在麻醉前（T0）、上止血帶后60 min（T1）、松止血帶后10 min（T2）、松止血帶后30 min（T3）、松止血帶60 min（T4）采集橈動(dòng)脈血及頸內(nèi)靜脈血。（1）動(dòng)脈血行血?dú)夥治?；?）靜脈血用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測(cè)血漿TNF-α 水平，用硫代巴比妥酸（TAB）熒光法測(cè)定血漿內(nèi)MDA 水平，靜脈血采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定人肺泡表面活性特異蛋白D（SPD）水平。

1.6 肺功能的指標(biāo)（1）A-aDO2=［（PB-PH2O）］×Fi02-PAC02／R-Pa02。PB 為大氣壓（PB=101.3 kPa=760 mmHg）；PH2O 為37 ℃時(shí)飽和水蒸氣壓力（PH20=6.3 kPa=47.25 mmHg）；Fi02為吸入氧濃度；PAC02為肺泡二氧化碳分壓，PAC02≈PaC02；R 為呼吸商，R=0.8。

（2）氧合指數(shù)（OI）=氧分壓（Pa02）／吸入氧濃度（Fi02）。Fi02=21%。

（3）QS／QT=（A-aD02× O.00315）／（A-aD02×0.00315＋CaO2-CvO2），其中，

Ca02=（1.34×Hb×Sa02）＋O.00315×Pa02，CvO2=（1.34×Hb×Sv02）＋0.00315×Pv02，即QS／QT=（A-aD02×0.00315）／1.34×Hb×（Sa02-Sv02）＋0.00315×（A-aD02＋Pa02-Pv02）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，所有數(shù)據(jù)都經(jīng)過正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較（， n=30）

表1 2組患者一般資料比較（， n=30）

2.2 肺功能指標(biāo) 與T0時(shí)點(diǎn)比較，對(duì)照組患者T2、T3時(shí)A-aDO2明顯增加、OI 明顯降低（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組T2、T3時(shí)點(diǎn)血漿A-aDO2明顯降低、OI 明顯增高（P＜0.05）。見表2。

2.3 MDA、SP-D、TNF-α 水平 與T0時(shí)點(diǎn)比較，對(duì)照組組患者T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)血漿MDA、SP-D、TNF-α 水平，及觀察組SP-D 水平均顯著升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)血漿MDA、SP-D、TNF-α 水平顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表2 2組患者肺動(dòng)脈指標(biāo)比較（1 mmHg=0.133 kPa，， n=30）

表2 2組患者肺動(dòng)脈指標(biāo)比較（1 mmHg=0.133 kPa，， n=30）

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較，?P＜0.05；與對(duì)照組組比較，△P＜0.05

表3 2組患者血漿MDA、SP-D、TNF-α 水平比較（，n=30）

表3 2組患者血漿MDA、SP-D、TNF-α 水平比較（，n=30）

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較，?P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

3 討論

骨科下肢手術(shù)中止血帶的使用在減少術(shù)中出血的同時(shí)也造成了下肢各組織的血供減少，長(zhǎng)時(shí)間的缺血、缺氧使下肢組織、細(xì)胞氧化供能障礙，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物、IL-6、IL-8、自由基等有害物質(zhì)［3，6］?；謴?fù)血液灌注后，這些物質(zhì)通過血液循環(huán)進(jìn)入機(jī)體各部位激活全身炎癥反應(yīng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，從而對(duì)包括缺血組織在內(nèi)的全身各器官產(chǎn)生不利影響即再灌注損傷。而肺臟因血流灌注較多、與外界環(huán)境接觸面大及對(duì)各種炎性介質(zhì)敏感性高等特點(diǎn)，使其成為再灌注中最容易受累的器官之一［7-8］。大量研究表明，肢體缺血再灌注后，大量的氧自由基和炎性細(xì)胞因子通過血流到達(dá)肺部，使肺毛細(xì)血管通透性增加［9］。另外，細(xì)胞因子作用于微血管內(nèi)皮細(xì)胞，使ICAM-1、E-選擇蛋白等黏附分子表達(dá)增加，從而使中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)大量聚集，進(jìn)一步刺激細(xì)胞因子釋放，造成惡性循環(huán)，使肺損傷進(jìn)一步加重［10-11］。主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫、低氧血癥及肺順應(yīng)性降低等，嚴(yán)重者甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。前期大量文獻(xiàn)報(bào)道提示［12-13］，肺的缺血再灌注損傷主要表現(xiàn)為肺換氣功能障礙。所以本研究中使用A-aDO2、OI、QS／QT作為評(píng)價(jià)肺缺血再灌注損傷程度的指標(biāo)。本研究結(jié)果中，對(duì)照組患者在松止血帶后10 min 至30 min，與術(shù)前相比，A-aDO2明顯增加、OI 明顯降低降低，提示患者止血帶的使用誘發(fā)患者的肺損傷。而QS／QT各時(shí)間點(diǎn)變化無明顯差異，表明止血帶的使用導(dǎo)致的肺部損傷對(duì)肺內(nèi)的分流率并沒有明顯影響。

葛根素是從豆科植物野葛的干燥根中提取的異黃酮類物質(zhì)，其不但具有降血壓、改善微循環(huán)，抗血小板聚集，降低血黏度等作用［14］。有研究表明［15-16］，葛根素具有較強(qiáng)的抗自由基、抗氧化作用，從而可有效減輕心、腦、肝等臟器缺血再灌注損傷，并可對(duì)各種原因?qū)е碌募毙苑螕p傷有保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，葛根素對(duì)各種原因?qū)е碌募毙苑螕p傷具有明顯的保護(hù)作用［17-18］。本研究中，與對(duì)照組相比，葛根素組T2、T3時(shí)點(diǎn)血漿A-aDO2明顯降低、OI 明顯增高，表明葛根素的使用可明顯改善止血帶導(dǎo)致的肺部缺血。MDA 是氧自由基脂質(zhì)過氧化后的產(chǎn)物，其含有量可間接可反應(yīng)自由基對(duì)組織的損害程度。SP-D 是肺表面一種由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞和非纖毛支氣管上皮細(xì)胞分泌的特異性活性蛋白，當(dāng)肺組織出現(xiàn)炎癥或受到損傷時(shí)分泌增加。TNF-α 是由單核細(xì)胞分泌的一種單核因子，是炎性反應(yīng)中釋放最早的內(nèi)源性介質(zhì)，誘導(dǎo)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌各種細(xì)胞因子，使肺血管通透性增加同時(shí)抑制中性粒細(xì)胞的凋亡導(dǎo)致急性肺損傷。本研究中，與術(shù)前比較，對(duì)照組患者松止血帶后10 min 至30 min 血漿MDA、SP-D、TNF-α 均顯著升高，提示松止血帶后患者肺部存在一定程度的脂質(zhì)過氧化及氧化應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)。而使用葛根素組三項(xiàng)指標(biāo)均有所降低，提示葛根素可明顯緩解肺部的氧化應(yīng)激水平。而葛根素組松止血帶后10 min 至30 min 血漿SP-D 濃度雖然明顯低于對(duì)照組，但與術(shù)前相比依然明顯升高，可能與術(shù)前葛根素應(yīng)用時(shí)間較短有關(guān)，具體原因不明，有待于進(jìn)一步研究。

除此之外，本研究中松止血帶后60 min 肺組織肺缺血再灌注損傷程度的指標(biāo)（A-aDO2、OI、QS／QT）和術(shù)前相比并無明顯差異。但MDA、SP-D、TNF-α 與術(shù)前相比含有量明顯升高表明松止血帶后60 min 后，雖然肺的換氣功能與術(shù)前相比無明顯功能，但肺臟還處于氧化應(yīng)激狀態(tài)。這也為后期進(jìn)一步研究肺臟的缺血再灌注損傷提供了參考。

綜上所述，葛根素可有效減輕止血帶引起的肺的缺血再灌注損傷，可能與其減輕肺的自由基損傷有關(guān)。