魚骨圖分析法用于某醫(yī)院國家自然科學(xué)基金申報的管理實踐

王新婭 李思頡 孫冬悅 張新勝 郭秀?！?/p>

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院科研處，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科，北京 100053

“魚骨圖”，也稱“因果圖”“特性要因圖”等，是從結(jié)果出發(fā)，系統(tǒng)分析造成該結(jié)果的眾多原因，來表達結(jié)果與原因之間關(guān)系的一種方法，該方法立足整體，作用在于發(fā)現(xiàn)存在的問題及造成該問題的原因[1-3]。國家自然科學(xué)基金（以下簡稱“國自然”）是目前公認的評價學(xué)科建設(shè)水平、醫(yī)院科研影響力的重要指標(biāo)，也是衡量人才及科研水平的重要指標(biāo)[4-6]。同時，高水平的SCI 論文、專利、獲獎等科研成果也是醫(yī)院的學(xué)科影響力、學(xué)科水平評價指標(biāo)體系的重要組成部分[7-12]。國自然的申報和立項與SCI 論文、專利、獲獎等成果產(chǎn)出相輔相成。一方面，以國自然課題為支撐進行科學(xué)研究可有效地進行SCI 論文、專利等科研產(chǎn)出；另一方面論文、專利等科研產(chǎn)出又可為進一步深入科學(xué)研究提供理論支持，提高滾動申請國自然的成功率[13]。因此，國自然的申報對醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、科研發(fā)展的重要性不言而喻。此外，基金的申報數(shù)量是申報質(zhì)量的重要保證。為了有效促進首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的國自然申報和立項，推動醫(yī)院的科研水平提升，本文擬采用魚骨圖法，發(fā)現(xiàn)我院在國自然申報中存在的問題，以便進行問題分析，提高我院的國自然申報質(zhì)量和立項數(shù)量。

1 魚骨圖法的繪制

魚骨圖法，往往“魚頭”標(biāo)示存在的問題和不足，魚骨分出的魚刺上標(biāo)示導(dǎo)致的問題和不足的相關(guān)影響因素，分析問題產(chǎn)生的必然性與可能性的原因，找出引起問題的根本原因，并制訂相應(yīng)的改進措施[14-17]。為提升醫(yī)院的國自然申報質(zhì)量和立項數(shù)量，本文以醫(yī)院國自然申報中存在的問題為主線，以目前醫(yī)院國自然申報和立項不足為魚頭，將發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總后，以醫(yī)院、科室、申報者個人等方面為分類標(biāo)準(zhǔn)制作魚骨圖的魚刺，從而繪制出魚骨圖。見圖1。

圖1 醫(yī)院國自然申報質(zhì)量、立項數(shù)量不足的原因分析

2 國自然申報存在的問題

2.1 醫(yī)院存在的問題

醫(yī)院層面的問題主要在于重視程度不足，頂層設(shè)計缺乏。

2.1.1 重視程度不足 醫(yī)院的發(fā)展走勢與其政策導(dǎo)向密切相關(guān)。科室和個人對科研的認識和重視程度，往往取決于醫(yī)院對科研的政策引導(dǎo)。醫(yī)院的科研政策導(dǎo)向又往往由醫(yī)院對科研的認識和重視程度決定。醫(yī)院除醫(yī)療之外還承擔(dān)著教學(xué)、科研等任務(wù)。此前傳統(tǒng)的醫(yī)院發(fā)展過程中，往往更偏重醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)院科研重視不足。主要反映為醫(yī)院對科研的整體規(guī)劃、科研投入、人員流動和晉升制度等多方面的引導(dǎo)程度不夠。

2.1.2 頂層設(shè)計缺乏 醫(yī)院層面的頂層設(shè)計缺乏主要表現(xiàn)為學(xué)科間發(fā)展不平衡。我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，以神經(jīng)學(xué)科為優(yōu)勢特色學(xué)科，學(xué)科間存在發(fā)展不平衡。從學(xué)科影響力角度來看，2018 中國醫(yī)院科技量值（STEM）排行榜發(fā)布情況顯示，在全院55 個科室40 余個學(xué)科中，神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科均進入全國三甲，充分顯示了學(xué)科優(yōu)勢。但這40 余個學(xué)科中，只有14 個學(xué)科進入百強。這也證實了醫(yī)院有優(yōu)勢特色明顯的學(xué)科，但同時也存在學(xué)科間發(fā)展不平衡，很多學(xué)科還存在較大發(fā)展提升空間的問題。因工作基礎(chǔ)薄弱，科研實力不足，在限項申報課題中，院內(nèi)遴選中勝出難度較大。僅能依靠院內(nèi)培育類課題進行基礎(chǔ)積累，成長相對較慢。在國自然的申報立項方面，表現(xiàn)為部分弱勢學(xué)科國自然工作基礎(chǔ)薄弱，申報積極性不高、標(biāo)書質(zhì)量欠佳，極難獲得立項支持。醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢明顯，但發(fā)展不均衡在醫(yī)院國自然立項情況中也能體現(xiàn)出來。在國自然的申報和立項過程中，醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室和基礎(chǔ)實驗科室均有領(lǐng)頭羊科室。但分析其具體項目，發(fā)現(xiàn)立項課題領(lǐng)域集中，幾乎都集中在神經(jīng)學(xué)科和老年學(xué)科。即使有其他學(xué)科，例如：影像學(xué)科等，也是依托神經(jīng)學(xué)科。從國自然申報情況來看，我院2017 年及以前歷年國自然申報情況較為相似。全院臨床醫(yī)技科室及基礎(chǔ)研究科室共有55 個，每年參與申報國自然的科室為28 個左右，神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科約占全院申報總量的40%。

2.2 科室存在的問題

科室層面的問題是醫(yī)院層面問題的縮影，主要是以科室研究方向分散，研究不夠系統(tǒng)和深入為表現(xiàn)形式的頂層設(shè)計不足以及以引導(dǎo)和支撐作用不足等為表現(xiàn)形式的科室重視程度不足。

2.2.1 科室頂層設(shè)計不足 科室在其相關(guān)領(lǐng)域的研究不夠深入和領(lǐng)先，未能形成系統(tǒng)、連續(xù)的科室研究方向，從而也就不能形成科室的研究合力。通過對我院相關(guān)科室近5 年的人員和承擔(dān)的課題及SCI 論文、專利等科研產(chǎn)出進行分析，發(fā)現(xiàn)普遍存在科室內(nèi)部研究方向凝練不足、分散的問題，甚至部分科室處于無組織的個人自由研究狀態(tài)。以院內(nèi)某優(yōu)勢學(xué)科科室為例，近5 年共有14 人承擔(dān)課題25 項，分屬于近10 個不同的研究方向。再看其SCI 論文發(fā)表情況，其研究點同樣較為分散，影響因子較低（多為1～3 分）。研究方向分散、研究不夠深入，這在國自然重點項目、重大研究計劃、創(chuàng)新團體、高層次人才項目及獎項等的申報中是極為不利的，對學(xué)科的發(fā)展，高層次平臺的申報和建設(shè)也是不利的。

2.2.2 科室重視程度不足 不同科室間對臨床科研的認識層次不同，導(dǎo)致對科研的支持力度、導(dǎo)向不同?？剖覍蒲械闹匾暢潭群蛯?dǎo)向又往往取決于科室主任對科研的認識層次。臨床科室普遍存在臨床診療任務(wù)重，醫(yī)護人力資源欠缺的客觀現(xiàn)實情況，但不同的科室對科研的重視程度差別較大。

通過對不同科室主任、臨床工作者（醫(yī)療系列、醫(yī)技系列和護理系列）進行定性和半定性訪談，發(fā)現(xiàn)不同科室對科研的認識和政策支持力度差別很大。以某醫(yī)技科室為例，其充分認識到臨床科研的重要性，克服困難，通過設(shè)置科研產(chǎn)出分配獎金系數(shù)、課題申報時間支持、課題開展政策支持及有計劃性的培養(yǎng)不同批次人員外出學(xué)習(xí)交流、凝練研究方向等多種措施，有效提升了科室整體科研水平。通過支持科研發(fā)展和學(xué)科建設(shè)，從而實現(xiàn)臨床和科研的良性循環(huán)。但同時，通過訪談也了解到，有的臨床科室未能充分認識到臨床科研的重要性，或者疲于應(yīng)對臨床診療任務(wù)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)護人員對科研積極性和重視程度不足，面臨即使想做臨床科研卻因無法得到科研培訓(xùn)而水平不足，或者有課題也實施困難等窘境。

2.3 個人存在的問題

研究者個人層面不足主要表現(xiàn)為個人缺乏科研規(guī)劃、科研積極性不足及科研能力有待提升及等方面。

2.3.1 缺乏研究規(guī)劃 個人缺乏研究規(guī)劃主要表現(xiàn)為研究方向不明確、不深入，產(chǎn)出不足。醫(yī)務(wù)人員做科研，經(jīng)常局限于在臨床中發(fā)現(xiàn)問題后，對部分患者數(shù)據(jù)進行梳理然后發(fā)表文章申請課題。但是，此后往往未能進行更進一步的、系統(tǒng)深入的研究。在國自然申請中表現(xiàn)為“前期研究基礎(chǔ)不足”。查閱往年的國自然申報標(biāo)書評審反饋的專家評審意見，以我院2017 年度、2018 年度申報未獲立項的課題為例，分別有20.6%和21.3%均提到前期研究基礎(chǔ)不足。經(jīng)過對我院發(fā)表的SCI 論文分科室進行分析，同樣印證了存在研究領(lǐng)域分散，研究連續(xù)性不足，研究不夠深入的問題。這也和文獻[13]中提到的其他醫(yī)院的國自然申報情況相吻合。

2.3.2 科研積極性不足 在目前的形勢下，醫(yī)務(wù)工作者每天面臨繁重的臨床診療護理任務(wù)。在這種情況下，如果醫(yī)院和科室對臨床科研重視程度不足，導(dǎo)向不夠明確，醫(yī)務(wù)工作者和臨床工作者往往僅是出于興趣或者職稱晉升、帶教資格等因素考慮而去做臨床科研，申報國自然等科研項目。一旦獲得相應(yīng)的職稱等，或者申報課題屢屢受挫，加之臨床診療護理任務(wù)繁重，個人也往往會隨之失去對科研的熱情和積極性。

2.3.3 臨床研究人員科研實力有待提升 臨床醫(yī)護人員，尤其是參加工作多年的人員，接受的更多的是臨床醫(yī)護教育，接受臨床科研培訓(xùn)相對較少。最直接的表現(xiàn)就是科研思維欠缺，不能通過臨床現(xiàn)象很好地凝練出科學(xué)問題。這也間接導(dǎo)致科研產(chǎn)出質(zhì)量不高，如發(fā)表的文章數(shù)量少，影響因子不高，專利科研獲獎等產(chǎn)出不足。以國自然申報為例，其評審要求包括明確的科學(xué)假說、創(chuàng)新性、研究內(nèi)容、研究方案、關(guān)鍵技術(shù)、科研基礎(chǔ)等幾個部分。由于缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)和臨床科研訓(xùn)練，除了前文提到的科研基礎(chǔ)不足，還會導(dǎo)致選題不當(dāng)或者科學(xué)問題、科學(xué)假說表述不符合評審要求，研究內(nèi)容、研究意義、研究方案混雜等問題。其中，研究缺乏創(chuàng)新性、科學(xué)假說不明確是我院2018 年度國自然申報中專家反饋意見最為集中的問題。

3 討論與建議

臨床科研與醫(yī)院的臨床診療水平、醫(yī)院影響力、社會服務(wù)能力等的提升是相輔相成，可良性循環(huán)的。醫(yī)院國自然的申報立項和學(xué)科建設(shè)、臨床科研及人才梯隊建設(shè)，又是相互促進的[18-24]。申報數(shù)量是申報質(zhì)量和立項數(shù)量的前提保證，足夠數(shù)量的申報數(shù)可有效保證醫(yī)院的國自然立項數(shù)。國自然立項的增多也利于進行連續(xù)深入的研究，獲得基金的滾動支持。醫(yī)院、科室和個人不同層面對國自然的認識程度對國自然的申報和立項有很大的影響，因此需要首先從醫(yī)院層面充分認識到科研的重要性，做好頂層設(shè)計，對學(xué)科建設(shè)提出科學(xué)的方案和政策引導(dǎo)，同時科室主任加強自身認識，對科室的臨床科研進行有力的引導(dǎo)，個人進行積極配合，從不同層面共同提高國自然的申報質(zhì)量和立項數(shù)量。

3.1 做好頂層設(shè)計，多部門聯(lián)動，建立全方位立體的制度體系

在醫(yī)院層面，需進行多部門聯(lián)動，建立全方位立體的制度體系予以政策引導(dǎo)。

制定切實可行的學(xué)科建設(shè)規(guī)劃，在保持優(yōu)勢學(xué)科的學(xué)科優(yōu)勢的同時加強弱勢學(xué)科的建設(shè)水平，鼓勵學(xué)科合作，各學(xué)科齊頭并進，有效拓寬醫(yī)院的學(xué)科整體實力和學(xué)科領(lǐng)域。院內(nèi)建立科研績效考核制度，考慮不同的學(xué)科基礎(chǔ)，通過制訂包括課題申報和立項、論文專利成果等產(chǎn)出在內(nèi)的不同學(xué)科的科研績效任務(wù)，整體引導(dǎo)不同的學(xué)科進行建設(shè)提升。

建立院級培育課題。弱勢學(xué)科前期研究基礎(chǔ)較弱，直接申報國自然，競爭力不足。通過院級培育課題，進行預(yù)探索，夯實前期研究基礎(chǔ)，增強申報競爭力，有效扶持弱勢學(xué)科。

進行醫(yī)院的標(biāo)本庫、隊列、重點實驗室、研究型病房等平臺建設(shè)，建立包括方法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)在內(nèi)的臨床研究中心，為醫(yī)院科研的開展提供有效、有力的平臺保障，強化臨床研究，提高研究質(zhì)量，從而提升申報項目質(zhì)量和競爭力。

推行青年人才培養(yǎng)制度，加強對新入職人員科研素養(yǎng)的考核，實施人才引進制度等。人才實力是科研水平提升的最關(guān)鍵因素。水平卓越的專家團隊，后續(xù)有力的青年才俊是保證醫(yī)院科研可持續(xù)發(fā)展與提升的核心力量。因此，建議積極引進人才，有計劃地加強國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流合作，在提升學(xué)科影響力的同時提高斬獲重大項目的實力；選拔優(yōu)秀的青年人才，制訂科學(xué)合理的青年人才培養(yǎng)制度，激勵中青年人才，進行醫(yī)院科研隊伍的人才梯隊建設(shè)。

在專業(yè)技術(shù)職稱晉升制度、教學(xué)職稱制度等方面加強科研要求，醫(yī)、教、研三位一體協(xié)同發(fā)展。充分認識到科研的重要性，進行制度改革，在專業(yè)技術(shù)職稱和行政職務(wù)晉升中加入承擔(dān)國家級課題的要求，導(dǎo)師帶教和申報資格中加入在研課題經(jīng)費數(shù)目和承擔(dān)國家級課題等方面的科研能力要求。通過該制度的施行，臨床醫(yī)護人員的科研積極性提升明顯，醫(yī)院包括國自然在內(nèi)的各級課題的申報數(shù)量也有大幅增長。

3.2 發(fā)揮醫(yī)院中層干部的引導(dǎo)作用，提升科室科研水平

醫(yī)院的中層干部即科室主任對科室的發(fā)展有著明顯的導(dǎo)向和引領(lǐng)作用。建議吸取學(xué)科進步明顯科室的經(jīng)驗，在院內(nèi)進行宣講，鼓勵科室內(nèi)部在獎金二次分配制度、科研執(zhí)行的內(nèi)部支持等方面予以傾斜。如將科研產(chǎn)出（如不同分值的文章、不同級別的課題）分別賦予不同的獎金系數(shù)，與臨床工作共同計算獎金分配；在課題申報期間，給予專門的時間撰寫和修改標(biāo)書；課題執(zhí)行時，科室予以支撐。此外，醫(yī)院科研處也將協(xié)同各科室，進行科室科研方向凝練，鼓勵科室進行持續(xù)、深入研究，進行高水平產(chǎn)出。同時，醫(yī)院對院內(nèi)科研績效考核體系進行調(diào)整，引導(dǎo)進行高水平產(chǎn)出。經(jīng)過試行，如果實行的科室科研產(chǎn)出質(zhì)量和數(shù)量獲得提升，醫(yī)院國內(nèi)學(xué)科排名上升，則表明方法可行，可在全院鋪開。

3.3 個人重視科研，積極配合醫(yī)院及科室的政策，提升個人科研素養(yǎng)

醫(yī)院和科室對科研的重視只能起到引導(dǎo)作用，醫(yī)院最終科研水平的提升還是在于臨床醫(yī)務(wù)工作者自身科研積極性的提升以及科研素養(yǎng)的提高。就個人而言，需要認真領(lǐng)會醫(yī)院和科室的各項政策，積極響應(yīng)，充分認識到科研對個人及醫(yī)院臨床診療水平的提升、學(xué)術(shù)地位以及職稱晉升等的影響，抓住各種可能的培訓(xùn)機會，積極參加各類培訓(xùn)，從臨床問題出發(fā)凝練科學(xué)問題，動手撰寫標(biāo)書，主動申報相應(yīng)的基金項目。在培訓(xùn)中學(xué)習(xí)，在申報中鍛煉，通過堅持不懈的學(xué)習(xí)，最終提升自己的科研素養(yǎng)，進而提升醫(yī)院的科研水平和學(xué)科影響力。

3.4 在新的歷史機遇下，尋求新的發(fā)展契機，占領(lǐng)科研發(fā)展制高點。

在《推動臨床研究體系設(shè)計與實施，深化醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)構(gòu)建》報告中，對全球主要醫(yī)藥創(chuàng)新國家臨床研究水平進行了總體評估。中國臨床研究水平在世界醫(yī)藥創(chuàng)新領(lǐng)先國家中排名第九，其主要瓶頸因素就是臨床研究能力不足。未來持續(xù)的原始創(chuàng)新至關(guān)重要，而臨床研究則是其最大的制約因素。國家為了應(yīng)對此種窘境，在2015～2019 年，國家和北京市都出臺了系列制度鼓勵創(chuàng)新。2019 年，北京市衛(wèi)生健康委員會提出北京市內(nèi)啟動研究型病房建設(shè)工作。在此等情勢下，根據(jù)國家文件精神，我們需要積極主動創(chuàng)新建立研究型病房。這是我們建設(shè)新型臨床研究體系的重要組成部分，也是對標(biāo)國際之后做出的重要戰(zhàn)略規(guī)劃。研究型病房建設(shè)對于人才培養(yǎng)、國家級科研項目開展、高水平科研產(chǎn)出等都具有不帶取代的作用。

國自然基金委在2019 年申報指南中明確提出資助導(dǎo)向為：鼓勵探索，突出原創(chuàng)；聚焦前沿，獨辟蹊徑；需求牽引，突破瓶頸；共性導(dǎo)向，交叉融通。這里的突出原創(chuàng)、需求牽引等均與高水平臨床研究密不可分?？茖W(xué)研究中，基礎(chǔ)研究與臨床研究密不可分。開展原始創(chuàng)新的臨床研究，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，從臨床中發(fā)現(xiàn)問題，進行基礎(chǔ)機制研究，進而回到臨床開展臨床研究，發(fā)現(xiàn)問題再回到基礎(chǔ)，如此循環(huán)往復(fù)，形成暢通的研究路徑，基礎(chǔ)和臨床相互促進，實現(xiàn)科研的螺旋式上升。因此，在此種形勢下，我們應(yīng)該在新的歷史機遇下，抓住契機，重視并積極開展高質(zhì)量的臨床研究，為國自然的開展及深入研究提供基礎(chǔ)。