黃先濤 湯學(xué)勤 王晨宇 潘利民 薛 軍

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院四總支六支部，河北張家口 075000；2.張家口市第五醫(yī)院內(nèi)科，河北張家口 075000

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與就醫(yī)群眾的個(gè)人利益息息相關(guān)，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)和人民群眾身體健康的可持續(xù)性發(fā)展也有著非常重要的意義[1-2]?！耙曰颊邽橹行摹钡尼t(yī)療服務(wù)理念最早于1986 年提出[3]，其主要指導(dǎo)方向是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，營(yíng)造溫馨而舒適的就醫(yī)環(huán)境，并在醫(yī)療水平和倫理道德范圍內(nèi)最大限度地滿足患者和家屬對(duì)健康保障的需求。目前，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人民生活水平的不斷發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也有了越來(lái)越高的要求和期待，醫(yī)院在改善患者就醫(yī)環(huán)境的同時(shí)，也要尋求有效提升服務(wù)能力的理論支持及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。隨著信息化的不斷發(fā)展，調(diào)查統(tǒng)計(jì)和大數(shù)據(jù)越來(lái)越成為各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)醫(yī)院管理層所依賴的工具，因此，調(diào)查統(tǒng)計(jì)和大數(shù)據(jù)仍是各方學(xué)者研究的重點(diǎn)內(nèi)容[4-5]。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療體制改革的指導(dǎo)意見》[6]中所提出的各項(xiàng)要求，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應(yīng)積極建設(shè)覆蓋范圍廣、服務(wù)質(zhì)量較高的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7-8]。因此本研究將針對(duì)河北省三級(jí)醫(yī)院2 所、二級(jí)醫(yī)院3 所，初步建立實(shí)用性強(qiáng)、可行性高、準(zhǔn)確且有效的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)，為提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)打下良好的基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用中國(guó)知網(wǎng)對(duì)2010～2018 年國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行查閱，并選擇醫(yī)療衛(wèi)生管理人員為研究對(duì)象，采用德爾菲法建立以患者就醫(yī)體驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)模式。咨詢專家的選定以研究目的為核心，結(jié)合相關(guān)政策指導(dǎo)意見及河北省醫(yī)學(xué)院校專家的專業(yè)領(lǐng)域特點(diǎn)，主要選擇衛(wèi)生健康行政管理、三甲醫(yī)院管理層領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理學(xué)專家等具有醫(yī)療管理研究深度和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較為豐富的專家，并對(duì)其進(jìn)行為期2 輪的咨詢。本研究共對(duì)134 名專家進(jìn)行了咨詢，其中管理學(xué)專業(yè)專家占比較高，為46.3%，本科學(xué)歷和正高級(jí)職稱比例較高，分別為70.9%和41.0%。見表1。

1.2 方法

本研究采用的方法如下[9]，首先，向全部專家提供咨詢資料，資料以本研究將要建立的基于患者體驗(yàn)的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)相關(guān)背景材料和指導(dǎo)意見為主，并初步制訂含有指標(biāo)的專家咨詢表。對(duì)可能采納的各項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)由專家進(jìn)行重要性和可行性評(píng)價(jià)，采用評(píng)分制，10 分為非常重要或可行性很高，0 分為不重要或無(wú)可行性。對(duì)每個(gè)一級(jí)指標(biāo)與專家的專業(yè)相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，5 分為非常熟悉，0 分為不熟悉，每位專家對(duì)3 分及以上的一級(jí)指標(biāo)所包含的二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行影響程度評(píng)價(jià)，采用5 分制，分?jǐn)?shù)越高表明該二級(jí)指標(biāo)對(duì)一級(jí)指標(biāo)的影響成度越大。在首輪咨詢中，可以請(qǐng)專家對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的空缺指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)無(wú)效指標(biāo)進(jìn)行刪改。計(jì)算首輪專家意見對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)度，反饋后進(jìn)行第二輪咨詢，最終確定各級(jí)指標(biāo)內(nèi)容。

表1 咨詢專家基本情況

本研究專家咨詢積極性良好，共發(fā)出咨詢問(wèn)卷2 次，每次134 份，咨詢問(wèn)卷回訪率較高，首次為97.0%，第二次為97.8%。問(wèn)卷失訪原因主要為專家日程安排緊密，無(wú)法按期完成問(wèn)卷咨詢。見表2。

表2 咨詢專家積極性評(píng)價(jià)

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)選定的河北省三級(jí)醫(yī)院2 所、二級(jí)醫(yī)院3 所，2018 年1～6 月住院患者進(jìn)行年齡、性別、就診科室等因素分層抽樣，共發(fā)放400 份調(diào)查問(wèn)卷，回收400 份，回收率400%，請(qǐng)患者對(duì)每項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)在評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過(guò)程中的重要性進(jìn)行1～5 分的評(píng)價(jià)，5 分為非常重要，1 分為不重要。計(jì)算每項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)同度（指標(biāo)評(píng)價(jià)≥4 分患者的比例）和評(píng)價(jià)權(quán)重（權(quán)重=指標(biāo)評(píng)分均值÷每個(gè)指標(biāo)均值的和）。

2 結(jié)果

本研究中共設(shè)計(jì)一級(jí)指標(biāo)5 個(gè)，分別為醫(yī)院客觀環(huán)境、就診流程、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者權(quán)益保障。各研究領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)自身專業(yè)經(jīng)驗(yàn)將一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行有效展開，形成28 個(gè)可以直接進(jìn)行調(diào)查訪問(wèn)的二級(jí)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)可以直接作為問(wèn)題，由就診患者進(jìn)行1～5 分的等級(jí)評(píng)價(jià)。被調(diào)查的400 名患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者權(quán)益保障的重要性評(píng)分較高。見表3。

表3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)

3 討論

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高。醫(yī)院管理的重要內(nèi)容不僅僅是“以患者為中心”的服務(wù)理念，更重要的是患者的體驗(yàn)管理和醫(yī)療品質(zhì)的內(nèi)涵提升。患者的實(shí)際需求和就診體驗(yàn)，日益成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要影響因素。對(duì)患者的就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)行客觀測(cè)評(píng)是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，促進(jìn)服務(wù)水平持續(xù)提升，從而提升醫(yī)院整體品質(zhì)的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務(wù)質(zhì)量，它不僅包含了醫(yī)院診療質(zhì)量，也包含了醫(yī)院運(yùn)行相關(guān)的醫(yī)療效率、醫(yī)療效益、系統(tǒng)性與安全性等。隨著我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的進(jìn)行，醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題如醫(yī)療安全隱患，護(hù)理質(zhì)量、院內(nèi)感染管理等逐漸進(jìn)入視線，國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理提上日程。國(guó)家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[10]第三十一條明確提出，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示”。因此，構(gòu)建基于患者體驗(yàn)為中心的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)不僅是國(guó)家的要求，也是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的重要評(píng)價(jià)手段和策略。

3.1 文獻(xiàn)調(diào)查及德爾菲法在評(píng)價(jià)模式設(shè)計(jì)過(guò)程中的應(yīng)用

本研究所選擇的專家主要包括衛(wèi)生健康行政部門的科級(jí)及處級(jí)干部、醫(yī)院職能部門管理干部、醫(yī)院管理學(xué)專家以及醫(yī)院主要科室主任及門診管理人員等。所選擇的專家在各個(gè)領(lǐng)域都具有較為突出的貢獻(xiàn)。同時(shí)本研究廣泛查閱了萬(wàn)方、維普、PubMed、Web of Science、Embase 和Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”的相關(guān)文獻(xiàn)，綜合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的研究成果，綜合制訂出以5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)和28 個(gè)二級(jí)指標(biāo)為主的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)模式。德爾菲法是評(píng)估和預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的有效方法之一，可以有效收集重要信息，因此設(shè)計(jì)表的優(yōu)劣對(duì)最終指標(biāo)的確定具有重要的影響[11-15]。本研究在專家調(diào)查表設(shè)計(jì)階段，對(duì)問(wèn)題措辭的準(zhǔn)確和精確進(jìn)行了詳細(xì)的研究，含義模糊、易引發(fā)歧義、與指標(biāo)制訂無(wú)關(guān)的相關(guān)問(wèn)題確保不出現(xiàn)。問(wèn)題排序采用由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先整體后細(xì)節(jié)的基本原則，為專家提供的背景資料和臨床信息充分，詳細(xì)且簡(jiǎn)潔，從而保證專家提出有效而可靠的建議。首輪咨詢中的問(wèn)卷回收率為97.0%，次輪回收率為97.8%，共有89 人次的專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)提出了修改增補(bǔ)意見，可以說(shuō)本次基于患者體驗(yàn)的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)構(gòu)建過(guò)程中，專家樣本較大，專業(yè)范圍覆蓋面廣，問(wèn)卷回收率滿意，有效保證了咨詢結(jié)果的準(zhǔn)確和高效。

3.2 基于患者體驗(yàn)的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)

我國(guó)自20 世紀(jì)九十年代開始關(guān)注國(guó)外相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展，并對(duì)國(guó)內(nèi)患者的就醫(yī)體驗(yàn)開始進(jìn)行相關(guān)測(cè)評(píng)和總結(jié)分析，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)展，相關(guān)成果在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理等方面開始應(yīng)用?！耙曰颊邽橹行摹钡尼t(yī)療服務(wù)理念的主要指導(dǎo)方向是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，營(yíng)造溫馨而舒適的就醫(yī)環(huán)境，并在醫(yī)療水平和倫理道德范圍內(nèi)最大限度地滿足患者和家屬對(duì)健康保障的需求[16-19]。美國(guó)研究首先采用患者調(diào)查問(wèn)卷的方式，對(duì)患者的價(jià)值觀、愛(ài)好和期望，醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)，信息溝通的順暢和宣教，軀體舒適度，心理支持和降低負(fù)面情緒，親友參與度，診療的延續(xù)性，醫(yī)療服務(wù)普及型等8 個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，從而綜合評(píng)價(jià)患者對(duì)就醫(yī)全程的個(gè)人感受[20-23]。英國(guó)也采用8 個(gè)維度的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者自入院至出院全過(guò)程進(jìn)行調(diào)查，共涵蓋約80 個(gè)問(wèn)題。問(wèn)卷采用信訪調(diào)查方式，并最終由英國(guó)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)總結(jié)公布。澳大利亞采用的量表則包含醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍、尊重患者并維護(hù)患者尊嚴(yán)、住院治療總體情況、信息交流和健康教育、參與醫(yī)療決策及隨訪等6 個(gè)維度[13]，患者根據(jù)個(gè)人就醫(yī)經(jīng)歷和見聞對(duì)相關(guān)問(wèn)題作出滿意程度的評(píng)價(jià)。

我國(guó)最先由北大醫(yī)學(xué)部對(duì)患者滿意度檢測(cè)（VPSM）工具進(jìn)行本土化研究，制作并應(yīng)用了PKU-VPSM 患者滿意度監(jiān)測(cè)工具，此外還有CHEPSM 工具也應(yīng)用于患者滿意度調(diào)查[24]。本研究共確立醫(yī)院客觀環(huán)境、就診流程、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者權(quán)益保障等5 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和28 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，與目前其他主要應(yīng)用的量表既有差異性也有統(tǒng)一性。相關(guān)指標(biāo)將進(jìn)一步形成有效的患者滿意度監(jiān)測(cè)工具，及時(shí)而準(zhǔn)確地反應(yīng)患者在就醫(yī)過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，并促使醫(yī)院進(jìn)行快速調(diào)整。通過(guò)關(guān)鍵指標(biāo)的構(gòu)建，將促進(jìn)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，關(guān)注患者就醫(yī)過(guò)程中的各項(xiàng)需求，提高醫(yī)療服務(wù)效果，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的良性發(fā)展。