吳圣潔

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services, PIVAS)，是在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、普通藥物、細(xì)胞毒性藥物以及抗菌藥物等靜脈用藥的調(diào)配。避免了開放性加藥調(diào)配對(duì)病區(qū)環(huán)境的污染和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的損害，將護(hù)理人員還于臨床，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)囑用藥合理性的審核，利于患者安全用藥。但在PIVAS 集中提供大量成品輸液的同時(shí)，也存在著成品輸液漏液帶來的一系列問題：耽誤患者藥物的使用，乃至影響后續(xù)的用藥計(jì)劃，給臨床治療帶來諸多不便，同時(shí)細(xì)胞毒性藥物的漏液將會(huì)危害醫(yī)護(hù)人員的健康，污染工作環(huán)境。因此，如何減少PIVAS 成品輸液漏液成為我們工作關(guān)注的重點(diǎn)之一。

PDCA 管理又稱戴明循環(huán)(Deming Cycle)，是管理學(xué)中的一種通用模型，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，包括計(jì)劃(plan, P)、執(zhí)行(Do, D)、檢查(Check, C)、行動(dòng)(Action, A) 4 個(gè)階段[1]，是一個(gè)循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過程[2]。本研究探索PDCA 管理在減少PIVAS 成品輸液漏液數(shù)量中的應(yīng)用及其效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

參考劉劍等[3]已經(jīng)發(fā)表的文章并結(jié)合我們的實(shí)際情況，按照常見的漏液種類設(shè)計(jì)成表格進(jìn)行登記。我們選取2018 年11 月至2019 年1 月未開展PDCA 管理的成品輸液漏液的數(shù)據(jù)作為對(duì)照組，以2019 年2 月～4 月開展PDCA 管理后的成品輸液漏液數(shù)據(jù)作為觀察組，分析PDCA 管理的實(shí)施效果。應(yīng)用PDCA 管理前每月PIVAS 需調(diào)配患者靜脈用藥份數(shù)為（59 715±618）份，應(yīng)用PDCA 管理后為（60 162±743）份，兩組月均份數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.46，P=0.67），同時(shí)，在應(yīng)用PDCA 管理前后參與調(diào)配的配置員完全相同，并未發(fā)生人員調(diào)動(dòng)情況。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用x±s 表示，采用t 檢驗(yàn)和u 檢驗(yàn)。在α=0.05 條件下，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 PDCA 管理的應(yīng)用

2.1 計(jì)劃(Plan,P)

2.1.1 現(xiàn)狀分析

我們對(duì)2018 年11 月至2019 年1 月PIVAS 成品輸液漏液情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每月PIVAS 調(diào)配患者靜脈用藥份數(shù)依次為：59 524 份、60 869 份和58 753份，共計(jì)發(fā)生131 份成品輸液漏液，每月成品輸液漏液率依次為：0.076%、0.084%和0.060%，其中主要為軟袋漏液，占全部漏液數(shù)量的86.26%，玻璃瓶漏液和其他漏液（主要為全和一腸外營養(yǎng)液卡文漏液）分別占9.16%和4.58%，結(jié)果見表1。

2.1.2 原因分析

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴和魚骨圖[4-5]來分析所有可能導(dǎo)致成品輸液漏液的原因，并按照“80/20”法則確定了以下6 類主要原因。①折痕磨破：不同廠家的軟袋輸液質(zhì)量存在差異，生產(chǎn)過程中熱熔、擠吹不嚴(yán)密，使軟袋輸液在擠壓處、折痕處易漏液。②調(diào)配戳破：調(diào)配操作不規(guī)范或疏忽導(dǎo)致成品輸液漏液，如針頭穿刺角度不當(dāng)，導(dǎo)致針頭戳破輸液袋內(nèi)壁造成漏液。③裝箱擠壓：調(diào)配框中擺放過多的大輸液，或者成品筐中堆放的成品輸液量大，輸液袋之間相互擠壓、疊壓，排放不整齊使邊角折疊，引起破損。④尖銳物品刺破：玻璃碎片或鋁蓋等尖銳物殘留在工作臺(tái)面或成品筐中，刺破輸液袋造成漏液。⑤過度分揀：我院PIVAS 是按批次集中進(jìn)行調(diào)配，輸液成品核對(duì)后送出倉外，由工人分配樓層藥液，藥師按照樓層進(jìn)行掃描發(fā)送。工人分配樓層藥液時(shí)拋擲力度過大，容易造成輸液破損，尤其是玻璃制品碎裂。⑥護(hù)士操作不當(dāng)：護(hù)士在用藥時(shí)操作不當(dāng)，也易引起成品輸液的漏液，如擠壓卡文時(shí)操作不正確。

2.1.3 制定計(jì)劃和確定預(yù)期目標(biāo)

制定減少成品輸液漏液數(shù)量的工作計(jì)劃，從廠家、PIVAS 內(nèi)部以及護(hù)理部3 個(gè)方面制定措施進(jìn)行改進(jìn)。設(shè)定預(yù)期目標(biāo)為成品輸液漏液數(shù)量減少25份/月。

表1 2018 年11 月至2019 年1 月成品輸液漏液情況

2.2 執(zhí)行(Do,D)

2.2.1 與廠家協(xié)商

向發(fā)生成品輸液漏液例數(shù)較多的大輸液廠家反饋相應(yīng)的情況，確認(rèn)是由于質(zhì)量問題引起的漏液，由廠家承擔(dān)PIVAS 的損失，并要求廠家改進(jìn)生產(chǎn)工藝，減少漏液的發(fā)生，以避免不必要的藥品浪費(fèi)。

2.2.2 優(yōu)化PIVAS 內(nèi)部的工作流程

在靜脈用藥擺藥貼簽的過程中，避免藥筐中液體擺放過量，避免筐內(nèi)液體相互堆疊；藥筐疊放時(shí)，盡量按照重的藥筐在下，輕的在上的原則疊放，疊放時(shí)不能超過3 個(gè)藥筐。在藥品調(diào)配前需常規(guī)檢查大輸液，擠壓輸液袋，觀察有無細(xì)微滲漏，避免遺漏細(xì)小破口。藥品調(diào)配時(shí)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行調(diào)配，進(jìn)針應(yīng)正插，避免針頭戳破輸液袋內(nèi)壁；保持針頭在液面下，避免注入過多空氣，如有需要，應(yīng)根據(jù)藥液量將輸液袋中的多余氣體抽出，防止輸液袋中的壓力過大引起漏液。在輸液成品核對(duì)時(shí)，需再次確認(rèn)有無漏液，檢查成品筐中有無玻璃碎渣、鋁蓋等尖銳物品，避免成品輸液被戳破。成品輸液分配樓層時(shí)，要求工人注意控制力度，對(duì)于玻璃制品，尤其需要引起注意。成品輸液掃描后，檢查發(fā)送筐中有無異物，按順序有序擺放，避免疊放過多液體。由工人定期對(duì)各類藥筐進(jìn)行檢查清洗，發(fā)現(xiàn)藥筐出現(xiàn)破損，及時(shí)更換，避免破損藥筐將輸液袋刺破。

2.2.3 與護(hù)理人員交流

建議護(hù)理人員在用藥前再次檢查成品輸液是否存在漏液，若發(fā)現(xiàn)漏液，及時(shí)聯(lián)系PIVAS 予以更換，以免因污染造成不良事件的發(fā)生。同時(shí)針對(duì)我院存在的部分由于護(hù)士操作不當(dāng)導(dǎo)致的卡文漏液情況，我們聯(lián)系廠家提供相應(yīng)的操作培訓(xùn)。

2.3 檢查(Check,C)

2019 年2 月～4 月，我院PIVAS 調(diào)配全院靜脈用藥時(shí)開展PDCA 管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)改進(jìn)措施。我們同樣統(tǒng)計(jì)了PIVAS 的成品輸液漏液情況，對(duì)照組每月靜脈用藥調(diào)配份數(shù)依次為：60 328 份、61 358 份和58 799 份，漏液率依次為：0.022%、0.018%和0.019%，與PDCA 管理前的對(duì)照組相比，漏液率減少了73.06%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=7.50，P=0.01）。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施PDCA 管理后，我院PIVAS 成品輸液漏液數(shù)量較之前的對(duì)照組減少了67.94%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.04，P=0.00），其中3 種類型的漏液數(shù)量分別較對(duì)照組減少66.37%、66.75%、100%。由于玻璃瓶漏液數(shù)量較少，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)時(shí)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.22，P=0.09）。由于邀請(qǐng)卡文廠家對(duì)護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)，卡文的漏液未再發(fā)現(xiàn)，致使其他漏液項(xiàng)不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，結(jié)果如表2 所示。

表2 實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前后各類成品輸液漏液情況(份，)

表2 實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前后各類成品輸液漏液情況(份，)

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2.4 處置(Action,A)

我們?cè)陂_展PDCA 管理的同時(shí)，對(duì)PIVAS 的成品輸液漏液登記表進(jìn)行了完善，除了按照漏液類型進(jìn)行登記外，我們同時(shí)將漏液情況按照6 類主要原因進(jìn)行分類，結(jié)果顯示，實(shí)施PDCA 循環(huán)管理后這一階段導(dǎo)致成品輸液漏液原因前3 位的分別是裝箱擠壓（38.09%）、過度分揀（21.48%）以及折痕磨破（19.00%）；6 類原因中排在第4、5 位的原因依次是調(diào)配戳破（14.29%）、尖銳物品刺破（7.14%），而護(hù)士操作不當(dāng)導(dǎo)致漏液未再發(fā)生。我們后續(xù)將對(duì)排在前3 位的原因進(jìn)行進(jìn)一步分析，提出新的措施，完善原先的工作流程，進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。同時(shí)，我們修改了部門工作流程，將成功的經(jīng)驗(yàn)納入到我院PIVAS 的工作流程中，作為部門標(biāo)準(zhǔn)化文件，規(guī)范日常操作。

3 效果分析

我們統(tǒng)計(jì)了2018 年11 月至2019 年4 月我院PIVAS 開展PDCA 循環(huán)管理前后成品輸液漏液總數(shù)，結(jié)果顯示，觀察組成品輸液漏液數(shù)量和漏液率明顯下降，較對(duì)照組減少了67.94%，說明PDCA 循環(huán)管理的實(shí)施完善了我院PIVAS 的日常工作流程。

PIVAS 是醫(yī)院的重要組成部分之一，承擔(dān)著全院患者的靜脈用藥調(diào)配工作，規(guī)范高效的醫(yī)囑審核，為患者的安全用藥做好守門人。同時(shí)，靜脈用藥調(diào)配的全過程均在無菌環(huán)境下集中調(diào)配，提升了資源的有效利用，增加了患者用藥效率。盡管如此，實(shí)際工作中仍然存在一些問題，如何盡可能地減少成品輸液漏液問題一直是醫(yī)院PIVAS 關(guān)注的重點(diǎn)之一，它不僅造成的人力資源，醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也延誤了患者的用藥計(jì)劃，甚至?xí)驗(yàn)槌善份斠郝┮憾l(fā)醫(yī)療事故[6]。

既往的研究[3,7-8]主要局限于軟袋輸液的漏液問題，并不完全符合我院PIVAS 的實(shí)際需求，因?yàn)槲覀冊(cè)趯?shí)際工作中還存在一部分玻璃制品的輸液（如果糖）漏液情況。因此，我們將玻璃制品漏液納入到PDCA 管理中來，把成品輸液漏液類型分為3 類：軟袋漏液、玻璃瓶漏液和其他漏液。我們通過魚骨圖和頭腦風(fēng)暴分析所有可能存在的原因，依靠“80/20”法則判別主要的原因。在針對(duì)主要導(dǎo)致成品輸液漏液的原因提出改進(jìn)措施的過程中，我們既參考了以往發(fā)表的文獻(xiàn)的建議[3,8]，也結(jié)合我院PIVAS 的實(shí)際工作情況，例如在對(duì)對(duì)照組數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧時(shí)發(fā)現(xiàn)，卡文漏液占了其他漏液這一類的80%以上，由于我院絕大部分靜脈用藥都經(jīng)由PIVAS 調(diào)配后發(fā)送至相應(yīng)樓層，但仍有小部分藥物，如部分的全和一的腸外營養(yǎng)液（卡文）由護(hù)士臨用前進(jìn)行調(diào)配，但是在護(hù)士實(shí)際調(diào)配過程中，往往由于操作不規(guī)范或缺乏經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致漏液的發(fā)生。而先前研究[3,5-8]中并未將其他部門納入PDCA 管理的改進(jìn)措施中去，此次PDCA 管理中我們將與護(hù)理部的交流學(xué)習(xí)也加入到質(zhì)量改進(jìn)的措施當(dāng)中去，借由廠家的操作培訓(xùn)，取得了良好的效果，其他漏液（主要是卡文漏液）未再發(fā)生。在本次PDCA 管理后，軟袋漏液和玻璃瓶漏液分別較對(duì)照組減少66.37%和66.75%，目標(biāo)達(dá)成率為159%，超額完成預(yù)期目標(biāo)。

質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)的過程，在本次PDCA 管理后，我們對(duì)漏液例數(shù)按照主要的差錯(cuò)原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前導(dǎo)致輸液漏液原因前3 位的分別是裝箱擠壓（38.09%）、過度分揀（21.48%）以及折痕磨破（19.00%），我們將對(duì)這3 類原因進(jìn)行進(jìn)一步分析，以期提出新的措施，將其納入到下一個(gè)PDCA 管理中去，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，同時(shí)為了進(jìn)一步提高員工在PDCA 管理的主觀能動(dòng)性，我們考慮將我們已有的關(guān)于將獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制應(yīng)用于PIVAS 的成功經(jīng)驗(yàn)[9]納入到PDCA 管理中來，以進(jìn)一步提升PDCA 管理的質(zhì)量和效果。