孔繁呈 牟梓樟

【摘要】 目的 觀察輕型腦梗死患者全腦血管造影顯示血管狹窄或閉塞的占比及分布情況， 研究血管狹窄與腦梗死之間的關(guān)系。方法 60例輕型腦梗死患者， 入院后均行頸部血管彩超及經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查， 發(fā)現(xiàn)血管有病變者行全腦血管造影檢查， 分析血管狹窄的部位、受累血管的數(shù)目及血管狹窄的形態(tài)及程度。結(jié)果 全腦血管造影顯示有53例（88.3%）的輕型腦梗死患者存在血管狹窄或閉塞， 前循環(huán)血管狹窄以頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）為主;后循環(huán)以椎動(dòng)脈（VA）為主， 主要狹窄部位在ICA及VA的起始部。35例（58.3%）為≥2條血管受累， 提示多支血管受累更為常見， 其中以ICA及VA合并其他血管狹窄最為常見。供血?jiǎng)用}中重度狹窄或閉塞患者同一血管供血區(qū)梗死病灶個(gè)數(shù)多于供血?jiǎng)用}輕度狹窄患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 血管狹窄或閉塞患者同一血管供血區(qū)梗死灶的個(gè)數(shù)與血管狹窄程度及狹窄數(shù)量有關(guān)。結(jié)論 輕型腦梗死患者多合并腦血管狹窄或閉塞。

【關(guān)鍵詞】 輕型腦梗死;腦動(dòng)脈狹窄;全腦血管造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.008

【Abstract】 Objective? ?To observe the proportion and distribution of vascular stenosis or occlusion by cerebral angiography in patients with mild cerebral infarction， and to study the correlation between vascular stenosis and cerebral infarction. Methods? ?60 patients with mild cerebral infarction were examined by color Doppler ultrasound of of cervical vessels and transcranial Doppler （TCD） after admission. Cerebral angiography was performed in patients with vascular lesions. The location of vascular stenosis， the number of involved vessels and the shape and extent of vascular stenosis were analyzed. Results? ?Cerebral angiography showed that?53 patients （88.3%） with mild cerebral infarction had vascular stenosis or occlusion， and anterior circulation stenosis was mainly internal carotid artery （ICA） and middle cerebral artery （MCA）. The posterior circulation was mainly vertebral artery （VA）， and the main stenosis sites were at the beginning of ICA and VA. 35 patients （58.3%） had ≥ 2 vascular involvement， suggesting that multiple vessel involvement was more common， especially ICA and VA with other vascular stenosis. The number of infarcts in the same vascular supply area in patients with moderate or severe stenosis or occlusion of the blood supply artery was more than that in patients with mild stenosis of the blood supply artery （P<0.05）. The number of infarcts in the same vascular supply area in patients with vascular stenosis or occlusion is related to the degree and number of vascular stenosis. Conclusion? ?Most patients with mild cerebral infarction were complicated with cerebral vascular stenosis or occlusion.

【Key words】 Mild cerebral infarction; Cerebral artery stenosis; Cerebral angiography

“小卒中， 大問題”是世界卒中日的主題， 近年來臨床工作中發(fā)現(xiàn)腦梗死患者即使癥狀較輕或無癥狀大多存在不同程度的血管狹窄或閉塞， 為進(jìn)一步研究腦梗死與腦血管狹窄之間的關(guān)系， 為臨床工作提供幫助， 現(xiàn)將本院神經(jīng)內(nèi)科2016年2月～2018年6月收治的60例輕型腦梗死患者的全腦血管造影檢查結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科2016年2月～2018年6月收治的60例輕型腦梗死患者作為研究對(duì)象， 其中男38例， 女22例;年齡43～72歲， 平均年齡61.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會(huì)議擬定的標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)頭顱核磁檢查證實(shí)為急性腦梗死;入院后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心房顫動(dòng)、心肌梗死、亞急性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜病等心臟疾病患者;有嚴(yán)重出血傾向患者;碘過敏和嚴(yán)重心肺功能不全而不能平臥患者;腎功能不全患者;大面積腦梗死[Alberta 卒中操作早期急性卒中分級(jí)CT評(píng)分（ASPECTS）<6分或梗死體積>70 ml或梗死灶>1/3 MCA供血區(qū)]患者[1];肌力<Ⅲ級(jí)患者;存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合檢查患者。臨床表現(xiàn)：眩暈8例， 肌力減退37例， 感覺減退23例， 中樞性面舌癱9例， 失語5例， 偏盲3例， 表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）但經(jīng)頭顱核磁檢查有新發(fā)梗死灶6例。合并危險(xiǎn)因素：高血壓43例， 吸煙36例， 高脂血癥20例， 糖尿病17例， 酗酒14例， 冠心病13例， 有腦血管病家族史4例;影像學(xué)表現(xiàn)：?jiǎn)伟l(fā)腔隙性腦梗死10例， 多發(fā)腔隙性腦梗死38例， 分水嶺梗死3例， 腦干梗死4例， 小腦梗死2例， 枕葉梗死3例。

1. 2 方法 患者入院后均行頸部血管彩超及TCD檢查， 發(fā)現(xiàn)血管有病變者行全腦血管造影檢查， 血管造影采用Philips allura 單臂大C數(shù)字造影機(jī)及歐乃派克造影劑， 局部麻醉下行Seldinger穿刺， 置入5F動(dòng)脈鞘， 分別用豬尾管及獵人頭管行主動(dòng)脈弓+鎖骨下動(dòng)脈+全腦血管造影。同時(shí)正側(cè)位攝片， 連續(xù)拍攝， 直到靜脈排空。對(duì)疑有血管狹窄的部位進(jìn)行多角度投照。

1. 3 血管狹窄判定標(biāo)準(zhǔn) 按照北美癥狀性頸動(dòng)脈剝脫實(shí)驗(yàn)法（NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)， 狹窄率（%）=（狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄：<50%直徑的狹窄;中度狹窄：50%～69%直徑的狹窄;重度狹窄：70%～99%直徑的狹窄。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 血管狹窄或閉塞的分布 血管造影前根據(jù)頸部血管彩超及TCD檢查， 結(jié)果顯示血管病變定位在前循環(huán)51例（85.0%）， 后循環(huán)9例（15.0%）， 累及前循環(huán)的占比明顯高于后循環(huán)。血管造影顯示53例（88.3%）血管狹窄或閉塞， 1例煙霧病， 1例腦血管畸形， 1例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤， 1例存在血管斑塊， 未見明顯血管狹窄;3例血管造影未見異常。血管造影顯示：前循環(huán)血管狹窄以ICA、MCA為主;后循環(huán)以VA為主， 主要狹窄部位在ICA及VA的起始部。35例（58.3%）為≥2條血管受累， 提示多支血管受累更為常見， 其中以ICA及VA合并其他血管狹窄最為常見。見表1。

2. 2 血管狹窄的形態(tài)及同一血管供血區(qū)梗死病灶的個(gè)數(shù)與血管病變的關(guān)系 從血管狹窄形態(tài)學(xué)上看， 多數(shù)不同程度的血管狹窄伴斑塊形成， 多數(shù)斑塊表面光滑， 發(fā)現(xiàn)潰瘍斑塊4例;另外， 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)盜血2例。供血?jiǎng)用}中重度狹窄或閉塞患者同一血管供血區(qū)梗死病灶個(gè)數(shù)多于供血?jiǎng)用}輕度狹窄患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=3.57， P<0.05）， 血管狹窄或閉塞患者同一血管供血區(qū)梗死灶（包括新病灶和陳舊病灶）個(gè)數(shù)與血管狹窄程度及狹窄數(shù)量有關(guān)。見表2。

3 討論

3. 1 本組血管造影檢查結(jié)果顯示有53例患者存在有血管狹窄或閉塞， 占88.3%， 國內(nèi)報(bào)道腦梗死患者60%～87%有明顯的腦血管狹窄或閉塞[2]。本組結(jié)果和上述報(bào)道相符， 提示腦動(dòng)脈狹窄或閉塞是腦梗死主要發(fā)病原因之一。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)合并腦血管狹窄或閉塞的患者臨床表現(xiàn)輕重不一， 有的患者甚至無癥狀， 這與腦血管的代償情況有關(guān)。造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管的代償途徑主要為willis環(huán)， 其次為軟腦膜動(dòng)脈及其他途徑。梗死灶的大小與有無側(cè)支循環(huán)及其有效代償途徑有關(guān)， 通常腦動(dòng)脈起始部閉塞所致的梗死灶較大， 而腦動(dòng)脈分支所致的梗死灶較小， MCA供血區(qū)較ACA供血區(qū)更容易發(fā)生腦梗死， 這主要是與腦血管代償情況有關(guān)。代償充分， 相對(duì)不容易發(fā)生腦梗死， 臨床癥狀輕;代償不充分， 容易導(dǎo)致腦梗死及梗死灶擴(kuò)大， 臨床癥狀重。

3. 2 本組血管造影結(jié)果提示最常見的血管狹窄類型是多血管受累， 與文獻(xiàn)一致[3]， 尤其是高血壓合并糖尿病患者， 均有多血管受累， 說明病因決定血管病變。另外， 發(fā)現(xiàn)同一血管供血區(qū)梗死灶的多少與腦血管狹窄的程度及同一血管狹窄的數(shù)量有關(guān)， 考慮其可能的機(jī)制為：①大動(dòng)脈的斑塊堵塞了穿支動(dòng)脈的開口;②大動(dòng)脈粥樣硬化和穿支動(dòng)脈硬化共存;③動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞， 栓子卡在了血管的遠(yuǎn)端。相反， 多處狹窄或閉塞并不意味著有較多梗死灶， 這取決于血管的代償情況及有無栓塞事件的發(fā)生。本組分水嶺區(qū)梗死3例， 均存在大血管的嚴(yán)重狹窄， 提示分水嶺區(qū)梗死可能與大血管狹窄相關(guān)， 其機(jī)制為低灌注和栓子清除能力下降。本組表現(xiàn)為TIA但遺留有梗死灶的6例患者均存在大血管病變。這說明同一血管供血區(qū)多發(fā)腦梗死灶、腦梗死灶位于血管分水嶺的位置及頻繁TIA發(fā)作， 多提示可能存在大血管病變。

3. 3 本組3例（5.0%）患者血管造影未發(fā)現(xiàn)肯定的血管狹窄或閉塞， 但頭顱核磁均顯示有腦梗死病灶， 推測(cè)可能的發(fā)病機(jī)制為：①閉塞的血管自然再通;②腦血管痙攣;③單純小穿支動(dòng)脈閉塞;④血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制[4]。本組造影同時(shí)也發(fā)現(xiàn)有煙霧病和腦血管畸形， 說明煙霧病和腦血管畸形也可能為腦梗死的少見病因。本組有2例存在單一血管閉塞的患者， 經(jīng)篩查除了吸煙無其他危險(xiǎn)因素， 考慮可能單純與吸煙有關(guān)， 尚需進(jìn)一步研究[5]?？傊?腦血管造影有利于確定血管責(zé)任病灶、無癥狀病灶、雙側(cè)動(dòng)脈病變及串聯(lián)病變、腦血管的代償情況及其他異常， 如血管變異、血管畸形、動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張等， 為制定進(jìn)一步的防治方案如外科治療、血管內(nèi)介入治療、藥物治療等提供依據(jù)[6-8]。

卒中是一個(gè)綜合征， 可以由多種原因造成， 但臨床上主要為動(dòng)脈粥樣硬化為主， 能夠及時(shí)準(zhǔn)確的識(shí)別血管狹窄的存在， 控制血管狹窄的進(jìn)程， 對(duì)臨床醫(yī)生至關(guān)重要。因此， 對(duì)于腦梗死患者， 即使癥狀較輕也應(yīng)積極進(jìn)行血管檢查， 對(duì)有問題的血管及時(shí)行造影檢查， 這樣就可以準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈不同程度的狹窄， 可有效的指導(dǎo)卒中的二級(jí)預(yù)防， 并幫助判斷患者可否行血管內(nèi)治療。

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[收稿日期：2019-02-27]