邱鵬芳

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實現(xiàn)社會資源利用的最大化。其中，“醫(yī)”包括醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，具體有醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等；“養(yǎng)”包括生活照護服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動服務(wù)。本文結(jié)合龍巖市長汀縣新橋鎮(zhèn)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實踐，探討和分析目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅，為基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的有效融合提供依據(jù)。

一、開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐的SWOT分析

（一）優(yōu)勢分析

1.整合醫(yī)養(yǎng)資源，實現(xiàn)“零距離”就醫(yī)

當前多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)相互獨立，難以滿足老年人的“治病”與“養(yǎng)老”需求。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心打破了醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間相互獨立、自成系統(tǒng)的格局，把醫(yī)療和養(yǎng)老資源有機結(jié)合起來，提供“1+1＞2”的新型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，為老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)老相結(jié)合的一體化綜合服務(wù)，有效彌補了養(yǎng)老機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)上的“短板”，讓老年人醫(yī)療和養(yǎng)老鏈接無縫隙，解決了老年人生存困境。目前傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式有居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心養(yǎng)老則搭建了傳統(tǒng)養(yǎng)老方式外的“第四根脊柱”。

2.創(chuàng)新服務(wù)模式，實現(xiàn)“人性化”管理

醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心打破傳統(tǒng)的粗放式服務(wù)，利用衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)平臺，為入住對象提供“個性化”服務(wù)，推動醫(yī)養(yǎng)服務(wù)行業(yè)從“千篇一律”向“量身定做”的轉(zhuǎn)變。老人住在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心不僅飲食起居可以得到悉心照料，而且生病時也可以得到及時、有效的治療，視病情需要還可以進行傳統(tǒng)和現(xiàn)代的康復(fù)療法，以及心理輔導(dǎo)和精神慰藉，真正實現(xiàn)了“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”。這種方便、溫馨、舒適、有人情味的醫(yī)養(yǎng)環(huán)境，充分體現(xiàn)人性化，滿足康復(fù)、托養(yǎng)人群多層次、多樣化的需求。

3.公益性為基礎(chǔ)，實現(xiàn)“微負擔(dān)”養(yǎng)老

由基層醫(yī)療機構(gòu)延伸的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心，不同于社會辦養(yǎng)老機構(gòu)以營利性為目的，是以公益性和微利為原則的。入住人員在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心接受“醫(yī)”和“養(yǎng)”，按接受服務(wù)內(nèi)容分類付費，費用相對低廉。如長汀縣新橋衛(wèi)生院的康復(fù)收費標準為：伙食費每月330元；護工費按生活能自理、部分自理和完全不能自理不同，每月分別收取300、500、800元不等；而對于病情穩(wěn)定的新農(nóng)合患者，其治療費按低保和非低保不同，分別按每月400或700元的標準包干。托養(yǎng)收費標準為：伙食費每月330元；托養(yǎng)費按生活能自理、部分自理和完全不能自理，每月分別收取600、800、1000元不等；床位費按單人、雙人、三人間不同，每人每天分別收取20、15和10元。因此，一個生活能夠部分自理的普通參合患者，如病情穩(wěn)定后，其每月康復(fù)費用為1500元左右；無基礎(chǔ)性疾病且生活能夠部分自理的群眾，其每月托養(yǎng)費為1600元左右。對于普通家庭而言，上述費用還是在可承受范圍內(nèi)的；再加上政府對計生家庭、精準扶貧對象的補助，上述費用減免幅度更大。

4.解放生產(chǎn)勞動力，詮釋“孝道”新內(nèi)涵

過去，許多患有慢性病的老人，不僅自身喪失了勞動力，而且其家庭需要一個甚至多個親屬照料其起居飲食，極大限制了勞動力輸出?，F(xiàn)代家庭的規(guī)模越來越小，青年人負擔(dān)養(yǎng)老的責(zé)任越來越重，大多數(shù)家庭具備一定的經(jīng)濟能力，但就是缺乏時間和精力，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心的開設(shè)讓年輕人從家庭的瑣事中解放出來，更有時間和精力去創(chuàng)造生產(chǎn)力。老人入住中心后，同樣能感受到家的溫馨和幸福，生活安靜和舒心，真正為當代年輕人解決盡孝問題。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)后，需要配備較多的護工、清潔工、食堂職工等后勤人員。醫(yī)院可優(yōu)先選擇當?shù)刎毨藛T錄用，甚至為患者家屬進行職業(yè)培訓(xùn)，解決他們的就業(yè)問題。

（二）劣勢分析

1.?？漆t(yī)護人才缺乏

高素質(zhì)的人才隊伍是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。由于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)為新興行業(yè)，各基層醫(yī)院機構(gòu)缺乏如老年護理、老年心理、老年醫(yī)療等方面的專業(yè)人才。此外，目前養(yǎng)老護理員的培訓(xùn)仍未達到規(guī)范化。很多護理員缺乏醫(yī)學(xué)知識，只能做一些諸如飲食、生活照料等低層次的護理工作，整體素質(zhì)和專業(yè)化水平偏低，難以適應(yīng)當代醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的需求。

2.基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療康復(fù)設(shè)備簡陋

由于歷年來衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院底子薄，無法投入更多的資金搞基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和及時更新醫(yī)療設(shè)備，業(yè)務(wù)用房嚴重不足，醫(yī)療設(shè)備陳舊簡陋，不能適應(yīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，更難以適應(yīng)老年人多層次的康復(fù)、托養(yǎng)需求。

（三）機遇

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求缺口大

按國家統(tǒng)計局人口抽樣調(diào)查推算數(shù)據(jù)，截至2017年,我國65周歲及以上人口占總?cè)丝诘?1.4%，老年撫養(yǎng)比為15.9%。根據(jù)全國老齡辦公布的數(shù)字，至2020年我國老年人口將達2.48億，老齡化水平將達到17%。隨著失能、半失能老年人口的增長以及人口高齡化、空巢化，失能老人照料、護理和醫(yī)療問題日益突出。老年人最怕兩個問題，一是生病，二是孤獨。而醫(yī)養(yǎng)中心的醫(yī)療資源和群居環(huán)境，很好地解決了老年人生病和孤獨的問題，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)很有市場前景。

2.政府政策支持

2013年，國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出，要“探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式”，確定了未來我國養(yǎng)老模式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方向。2015年11月，國務(wù)院各相關(guān)部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，全面部署了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。

3.順應(yīng)當前深化基層醫(yī)改的需要

習(xí)近平總書記在2017年全國衛(wèi)生與健康大會上指出，在推進健康中國建設(shè)的過程中，我們要以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴展服務(wù)、提高質(zhì)量，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進等健康服務(wù)。

在基層醫(yī)療機構(gòu)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作，拓寬了衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦院和發(fā)展的新路子，拓展了業(yè)務(wù)，提升了醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，使衛(wèi)生院迸發(fā)出新的生機和活力，并帶動了人流、物流、財流，推動了區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展。因為通過開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，可以使衛(wèi)生院的服務(wù)對象由單一到多元的增加；服務(wù)范圍從有限到無限的拓寬；收入結(jié)構(gòu)從“以藥為主”到“以醫(yī)為主”的轉(zhuǎn)變；收入性質(zhì)由純醫(yī)療收入到醫(yī)療和非醫(yī)療收入的改變。

（四）挑戰(zhàn)

1.群眾對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的認識有偏差

老年人受傳統(tǒng)居家養(yǎng)老觀念的影響，有著“金窩銀窩趕不上自己老窩”的戀家情結(jié)，大多不愿出門，守著“故土難離”“葉落歸根”的養(yǎng)老歸宿感。同時，兒女們把老人送到醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心康復(fù)療養(yǎng)，也需要頂著世俗偏見。因此，部分群眾對入住醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心還心存顧慮。

2.接受醫(yī)養(yǎng)長期照料的支付能力不足

許多高齡、失能、患病老人等特殊群體，家庭收入水平普遍偏低，經(jīng)濟條件較為困難，長期入駐醫(yī)養(yǎng)的費用支付能力有限。國家雖然出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，但是醫(yī)?；饏⑴c醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，將長期護理及康復(fù)服務(wù)等納入醫(yī)保范圍仍有待落實。

3.醫(yī)養(yǎng)安全問題不容忽視

醫(yī)養(yǎng)中心入駐的基本上是年老體弱、多病的人員，其發(fā)生意外的情況明顯比其他人員多。因此，抓好醫(yī)養(yǎng)安全工作，做好醫(yī)療糾紛的防范至關(guān)重要，醫(yī)養(yǎng)安全必須警鐘長鳴。

二、基于SWOT分析提出的對策建議

（一）加大宣傳，提高群眾認知

傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念是通過子女和家庭養(yǎng)老。隨著家庭結(jié)構(gòu)的變化和社會保障水平的提高，家庭養(yǎng)老模式正在向社會養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)變。因此，加大宣傳力度，提高百姓對醫(yī)養(yǎng)中心的認知，是拓寬服務(wù)對象的重要途徑?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)可利用基本公共衛(wèi)生駐村入戶的機會，適時開展一對一的上門宣傳和咨詢服務(wù)，引導(dǎo)服務(wù)對象提高健康保健、康復(fù)托養(yǎng)意識，營造濃厚的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)氛圍。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，爭取醫(yī)保支持

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的費用是制約百姓入住醫(yī)養(yǎng)中心的瓶頸。雖然群眾入住醫(yī)療機構(gòu)舉辦的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心，產(chǎn)生的醫(yī)療費用能夠通過醫(yī)?；疬M行支付（如前述的新橋衛(wèi)生院），但對于絕大多數(shù)無內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)而言，群眾的醫(yī)療康復(fù)、托養(yǎng)費用均不能報銷，由此滋生了“掛床、押床”現(xiàn)象，有違醫(yī)保的公平性。因此，完善醫(yī)保支付制度，探索推廣長期護理保險制度，將長期護理及康復(fù)服務(wù)等納入醫(yī)保支付范圍，一方面可以杜絕醫(yī)院“掛床”造成醫(yī)保基金浪費的現(xiàn)象，另一方面可以擴大受益人群，解決老百姓支付能力不足的問題。在現(xiàn)階段，筆者認為可以試行將醫(yī)保基金的個人賬戶用于支付托養(yǎng)費用，以減少個人賬戶基金的過多沉淀問題。

（三）加大投入，提升服務(wù)能力

首先，要加大政府扶持力度?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式建設(shè)，需要大量資金的投入?；谄涔鎸傩?，需要政府加大扶持力度。一方面，要爭取上級有關(guān)部門的經(jīng)費支持，采購先進的醫(yī)療康復(fù)設(shè)備，加強硬件建設(shè)，改善醫(yī)養(yǎng)環(huán)境；另一方面，要給予土地使用、政府貼息等方面的政策支持，并鼓勵民營資本投入和民政養(yǎng)老機構(gòu)的聯(lián)誼。

其次，要全力打造醫(yī)養(yǎng)品牌。通過“選送進修、外出交流、院內(nèi)培訓(xùn)、業(yè)余自學(xué)”等形式，打造一支醫(yī)德高尚、技術(shù)過硬、作風(fēng)優(yōu)良的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)隊伍。同時，爭取上級醫(yī)院的對口幫扶，得到有關(guān)專家（尤其在心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科）傳、幫、帶，不斷提升醫(yī)養(yǎng)中心的服務(wù)水平。

再次，要全面提升綜合服務(wù)能力。在服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)模式和服務(wù)檔次上下功夫，達到“四個實現(xiàn)”，即實現(xiàn)服務(wù)對象差別化，既服務(wù)于普通家庭，又服務(wù)于因病因殘致貧的貧困家庭康復(fù)托養(yǎng)，同時也服務(wù)于康健富裕的小康之家頤養(yǎng)天年；實現(xiàn)服務(wù)范圍擴大化，不僅服務(wù)轄區(qū)內(nèi)群眾醫(yī)養(yǎng)，而且也可以為候鳥式的養(yǎng)老人群提供服務(wù)；實現(xiàn)服務(wù)模式信息化，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與上級醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)遠程會診，利用互聯(lián)網(wǎng)進行網(wǎng)上預(yù)訂，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式；實現(xiàn)服務(wù)檔次多樣化，根據(jù)服務(wù)對象的經(jīng)濟能力、文化水平等分別制定高、中、低檔服務(wù)內(nèi)容，滿足不同層次人員需求。

（四）注重質(zhì)量，保證醫(yī)養(yǎng)安全

醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量是關(guān)鍵。好的口碑比任何廣告宣傳更有效,唯有立足“質(zhì)量第一，服務(wù)至上”的理念，才能挽留病人，并通過親友團對外做好輻射。

提升服務(wù)質(zhì)量的同時，抓好醫(yī)養(yǎng)安全至關(guān)重要。除了在入院前充分告知家屬風(fēng)險，與家屬簽訂協(xié)議書，減少糾紛的發(fā)生外，新橋衛(wèi)生院通過多年的摸索，建立了行之有效的“11249”制度,即慎重收治每一位住院病人，寫好一份合格病歷，做好兩個告知（病情變化要立即告知醫(yī)務(wù)科，同時要立即告知家屬）；四個嚴：嚴格執(zhí)行交接班制度，嚴格執(zhí)行危重病人床邊交接班制度，嚴格按規(guī)定要求巡視病房或查看監(jiān)控，嚴禁呵斥或辱罵病人，最大限度地避免醫(yī)療糾紛。