許小慧,黃碧茵,譚寶瑩,劉郴州

(廣東省江門市中心醫(yī)院/中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室 529030)

無乳鏈球菌(GBS)又稱B組鏈球菌，是一種常存在于女性生殖器官及胃腸道的革蘭陽性球菌。GBS在圍產(chǎn)期感染中占據(jù)重要地位，是歐美國家新生兒感染的首位病原菌。全球范圍內(nèi)有10%～30%的孕婦受到GBS的感染。新生兒由于受到感染母親在分娩前或分娩期間垂直傳播的影響，可導(dǎo)致嚴(yán)重感染，如敗血癥、肺炎、腦膜炎等[1]，病死率及致殘率較高。我國對新生兒GBS感染的報道較少，但近年來我國GBS感染引起的新生兒敗血癥及化膿性腦膜炎發(fā)病率呈上升趨勢[2]。本研究回顧性分析本院兒科重癥監(jiān)護(hù)室2015年1月至2018年9月GBS和非GBS化膿性腦膜炎新生兒的臨床特征，以提高對新生兒GBS腦膜炎的認(rèn)識，為臨床診斷及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2018年9月在本院住院患兒33例，符合第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]化膿性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的新生兒，所有患兒均排除先天性腦發(fā)育畸形、缺氧缺血性腦疾病及顱內(nèi)出血等疾患。根據(jù)血培養(yǎng)和(或)腦脊液培養(yǎng)為GBS者診斷為GBS腦膜炎作為GBS組(試驗(yàn)組)，共8例，其中男3例，女5例；順產(chǎn)5 例，剖宮產(chǎn)3例；培養(yǎng)結(jié)果非GBS者為非GBS組，共25例，其中男16例，女9例；順產(chǎn) 17例，剖宮產(chǎn)8例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[審批編號2018(50)號]，研究對象監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2方法 所有病例均完善血培養(yǎng)(雙份)及腦脊液檢查，GBS組血培養(yǎng)陽性6例，腦脊液培養(yǎng)陽性6例，血培養(yǎng)及腦脊液均陽性3例；非GBS組血培養(yǎng)和(或)腦脊液培養(yǎng)陽性6例，其中3例大腸埃希菌，1例屎腸球菌，1例表面葡萄球菌，1例中間型葡萄球菌，余19例無明確病原體。分析兩組的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、住院時間、費(fèi)用、治療及預(yù)后情況。

表1 兩組一般資料的比較

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床表現(xiàn)比較 兩組患兒均有發(fā)熱癥狀，其次為呼吸異常(如呻吟、氣促)、喂養(yǎng)困難等，少數(shù)伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如肢體抖動、抽搐。GBS組患兒發(fā)熱熱峰明顯高于非GBS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.53,P=0.016)，兩組患兒肢體抖動、抽搐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組臨床表現(xiàn)

表3 兩組外周血WBC、CRP、PCT水平比較

表4 兩組腦脊液結(jié)果比較[M(P25,P75)]

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室檢查比較 GBS組患兒外周血白細(xì)胞(WBC)異常改變與C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)升高均較非GBS組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003；Z=-2.64，P=0.008；Z=-3.34，P=0.001)，見表3。與非GBS組比較，GBS組患兒腦脊液有核細(xì)胞數(shù)、蛋白明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.99,P=0.045，Z=-2.87,P=0.004)，葡萄糖明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.206,P=0.027)，見表4。

2.3兩組住院時間、住院費(fèi)用比較 GBS組患兒住院時間、住院費(fèi)用均明顯高于非GBS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.238,P=0.001；Z=-2.605,P=0.009)，見表5。

表5 兩組住院時間和住院費(fèi)用的比較[M(P25,P75)]

2.4GBS藥敏分析、治療及轉(zhuǎn)歸 GBS藥敏試驗(yàn)顯示抗菌藥物耐藥率從高到低分別為克林霉素80%(8/10)、紅霉素80%(8/10)、氧氟沙星10%(1/10)，對利奈唑胺、萬古霉素、美羅培南、青霉素的敏感性均為100%。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，3例患兒感染嚴(yán)重且高度懷疑腦膜炎，入院即予美羅培南聯(lián)合利奈唑胺；4例根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)先予三代頭孢，1例因反復(fù)高熱升級為頭孢曲松聯(lián)合利奈唑胺，1例發(fā)熱、抽搐，改為萬古霉素聯(lián)合美羅培南，1例根據(jù)藥敏直接改為美羅培南，1例不更改抗生素；最后1例先予美羅培南，仍發(fā)熱，加用利奈唑胺聯(lián)合抗菌治療?？咕煶?1～96 d，住院期間及時根據(jù)患兒體質(zhì)量增長調(diào)整用藥劑量，保證有效藥物濃度。7例復(fù)查腰穿正常，好轉(zhuǎn)出院，1例抗菌治療28 d，臨床癥狀完全緩解拒絕復(fù)查腰穿簽字出院。8例患兒均完善MR增強(qiáng)檢查，僅2例有輕度腦積水。出院3個月后隨訪精神運(yùn)動發(fā)育均與同齡嬰兒相仿。

3 討 論

新生兒免疫功能低下、皮膚黏膜屏障功能較差、血腦屏障發(fā)育未成熟是發(fā)生敗血癥、化膿性腦膜炎等重癥感染的易感因素。迄今為止，嚴(yán)重感染性疾病仍是我國和其他國家新生兒最常見的死亡原因[4]。GBS是導(dǎo)致新生兒及小嬰兒嚴(yán)重感染的常見致病菌，尤其是歐美等發(fā)達(dá)國家。

新生兒GBS感染分為早發(fā)型感染(出生0～6 d)和晚發(fā)型感染(7～89 d)[5]，本研究中GBS組有3例早發(fā)型，5例晚發(fā)型。在西方國家研究中，早發(fā)型感染的患病率和病死率明顯高于晚發(fā)型，早發(fā)型感染與垂直傳播明顯相關(guān)，隨著預(yù)防GBS感染指南的不斷修訂，成功地減少了早期發(fā)病率，但并沒有影響晚期疾病的發(fā)生率[6]。我國對GBS的研究起步晚，尚未開展產(chǎn)前篩查及使用分娩前抗生素預(yù)防。所以，我國開展妊娠婦女GBS篩查和進(jìn)行新生兒GBS預(yù)防，減少垂直傳播引起的早發(fā)型GBS感染尤其重要。

新生兒化膿性腦膜炎缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，本研究中多數(shù)以發(fā)熱為主要癥狀，少數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如肢體抖動、抽搐，均無腦膜刺激征及意識障礙，可能與新生兒前囟和顱縫的緩沖作用有關(guān)。GBS腦膜炎高熱比非GBS腦膜炎更明顯，與耿海峰等[7]報道一致。GBS組感染指標(biāo)包括外周血WBC異常改變及CRP、PCT升高均較非GBS組明顯，這與報道類似[8]。HEMMATI等[9]認(rèn)為CRP對GBS感染早期診斷有較高的價值，對CRP明顯升高的新生兒腦膜炎，應(yīng)警惕GBS感染。GBS腦膜炎腦脊液有核細(xì)胞數(shù)、蛋白升高，葡萄糖下降，與國內(nèi)研究結(jié)果相似[10]。國內(nèi)外研究表明，腦脊液葡萄糖水平低下是腦膜炎患兒不良結(jié)局的獨(dú)立危險因素[11-12]。GBS組有5例腦脊液葡萄糖小于1.5 mmol/L，且其中有3例住院時間長達(dá)86～95 d，而非GBS組25例中僅4例腦脊液葡萄糖小于1.5 mmol/L。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，GBS耐克林霉素和紅霉素菌株的檢出率逐步上升，相比美國等國家，我國情況更嚴(yán)峻，近期研究表明我國耐克林霉素和紅霉素的水平可高達(dá)87.5%和92.5%[13]。本研究GBS藥敏分析中顯示，克林霉素和紅霉素的耐藥性均為80%。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為對確診GBS腦膜炎的患兒應(yīng)及早使用對陽性球菌效力強(qiáng)，易通過血腦屏障的抗生素，如萬古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯類等，持續(xù)用藥4～6周或以上[14]。由于GBS致顱內(nèi)感染控制困難等原因，GBS腦膜炎住院時間、住院費(fèi)用均明顯大于其他腦炎[15]。國內(nèi)有報道在對新生兒GBS敗血癥合并腦膜炎的臨床研究中發(fā)現(xiàn)大部分新生兒復(fù)查腦脊液提示原治療效果不佳，建議必要時聯(lián)合用藥，可聯(lián)合使用頭孢曲松、美羅培南、萬古霉素、利奈唑胺等[16]。本研究中最終結(jié)局良好，并發(fā)癥少，可能與早期使用高級抗生素(如萬古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯類)，聯(lián)合用藥，及時根據(jù)患兒體質(zhì)量增長調(diào)整用藥劑量等因素有關(guān)。

綜上所述，新生兒GBS腦膜炎臨床癥狀不典型，炎癥指標(biāo)及腦脊液改變明顯，住院時間長、費(fèi)用大，并發(fā)癥發(fā)生率高。應(yīng)逐步開展妊娠婦女GBS篩查和進(jìn)行新生兒GBS預(yù)防。臨床上對于新生兒出現(xiàn)高熱、炎癥指標(biāo)明顯升高時，應(yīng)警惕GBS腦膜炎可能，需及早完善腰穿檢查。一旦檢測證實(shí)，應(yīng)盡早給予強(qiáng)有效、足量、足療程的抗菌治療，必要時聯(lián)合用藥，并對并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，改善預(yù)后。