劉桃梅，周會蘭，文紅英，張紅英

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川南充 637000)

ICU早期活動(early mobilization,EM)指采用物理或新技術(shù)方法，為入住ICU 72 h內(nèi)的患者開展循序漸進(jìn)的身體功能鍛煉和物理治療的方法[1]。為ICU患者開展早期活動，可增加血流灌注，促進(jìn)肌肉新陳代謝，恢復(fù)意識[1-2]，從而預(yù)防和減輕ICU獲得性衰弱[3]，縮短機(jī)械通氣時間[4]，降低ICU譫妄發(fā)生和持續(xù)時間[5]，縮短ICU住院時間與總住院時間[4]，改善出院后身體功能水平[5]。ICU醫(yī)護(hù)人員對患者早期活動的正確認(rèn)知和實施可促進(jìn)早期活動在ICU的順利開展與推廣。然而，早期活動為重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科新進(jìn)展，近幾年才引起我國重癥醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注。國內(nèi)關(guān)于ICU醫(yī)護(hù)人員對患者早期活動知信行水平影響的相關(guān)報道還較為少見，由此，本研究分析其影響因素，為相關(guān)教育培訓(xùn)與管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取20所四川省三級綜合醫(yī)院中心ICU醫(yī)護(hù)人員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ICU注冊醫(yī)師與護(hù)士；(2)在ICU工作時間大于或等于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕參加研究；(2)調(diào)查期間休假在外及外出進(jìn)修學(xué)習(xí)；(3)規(guī)培學(xué)員。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、工作年限、ICU工作年限、學(xué)歷、職稱、崗位、醫(yī)院等級、是否參加過相關(guān)培訓(xùn)等。

1.2.2知識-態(tài)度-行為問卷 由研究者自行設(shè)計，經(jīng)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)與資料、小組討論、實地調(diào)研、函詢5名相關(guān)研究領(lǐng)域?qū)＜?重癥醫(yī)學(xué)專家1名、重癥護(hù)理專家2名、護(hù)理教育/管理專家1名、康復(fù)專家1名)、對65名某三級甲等醫(yī)院中心ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查等逐步修改完善形成。知識部分為判斷題形式，設(shè)“是”“否”“不清楚”3個選項，正確計1分，錯誤或選擇不清楚計0分，共21個條目，合計21分，分?jǐn)?shù)越高，說明知識水平越高。態(tài)度部分為Likert 5級評分法(1代表非常不同意，2代表不同意，3代表一般，4代表同意，5代表非常同意)，共11個條目，合計55分，分?jǐn)?shù)越高，說明態(tài)度越積極。行為部分亦采用Likert 5級評分法(1代表從不，2代表偶爾，3代表有時，4代表經(jīng)常，5代表總是)，共12個條目，合計60分，分?jǐn)?shù)越高，說明實施活動的行為水平越高。最后計算得出本問卷內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.90，Cronbach′α系數(shù)知識部分為0.731、態(tài)度部分為0.867、行為部分為0.822。

1.2.3資料收集 采用目的抽樣，2017年11月至2018年1月對四川省東、南、北、中4個區(qū)域8個地區(qū)20所三級綜合醫(yī)院符合要求的中心ICU醫(yī)生與護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。采取匿名形式，由調(diào)查對象現(xiàn)場獨立填寫，并由研究者當(dāng)場收回。發(fā)放問卷共708份，收回690份，回收率97.46%。所收回問卷中有效問卷601份，有效率87.10%。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計描述采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比，差異比較采用t檢驗、方差分析、Kruskal-wallisH，兩兩比較采用LSD、Bonferroni，用多元線性回歸分析行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 見表1。

表1 調(diào)查對象一般資料

表2 早期活動知識、態(tài)度、行為水平及分級情況(n=601)

表3 早期活動知識、態(tài)度、行為得分最高與最低的3個條目情況(n=601)

2.2調(diào)查對象早期活動知識、態(tài)度、行為水平 調(diào)查對象早期活動知識、態(tài)度、行為平均得分分別為(12.23±3.35)分、(35.66±4.48)分、(26.29±3.68)分，見表2。知識、態(tài)度、行為得分最高、最低條目情況見表3。

2.3調(diào)查對象早期活動知識、態(tài)度、行為水平單因素分析 知識、態(tài)度、行為水平在不同年齡、工作年限、ICU工作年限、學(xué)歷、職稱、崗位等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4調(diào)查對象早期活動知識、態(tài)度、行為水平多因素分析 以單因素分析中有差異的因素為自變量，以知識、態(tài)度、行為總分為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。是否接受過培訓(xùn)、崗位、職稱、醫(yī)院等級是早期活動知識得分的主要影響因素，是否接受過培訓(xùn)、醫(yī)院等級和崗位是態(tài)度得分的主要影響因素，而行為得分的主要影響因素為是否接受過培訓(xùn)與醫(yī)院等級，見表5～7。

表4 早期活動知識、態(tài)度、行為水平單因素分析分)

續(xù)表4 早期活動知識、態(tài)度、行為水平單因素分析分)

表5 ICU醫(yī)護(hù)人員早期活動知識的多元線性回歸分析

表6 ICU醫(yī)護(hù)人員早期活動態(tài)度的多元線性回歸分析

表7 ICU醫(yī)護(hù)人員早期活動行為的多元線性回歸分析

3 討 論

本研究早期活動知識條目滿分21分，調(diào)查群體得分(12.23±3.35)分，其中7.80%的人員得分處于低水平，66.70%處于中水平，25.50%在高水平，說明ICU醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識掌握尚不足。從得分最低的3個條目來看，調(diào)查對象主要缺乏活動干預(yù)時機(jī)、新技術(shù)方法使用、ICU獲得性衰弱診斷等方面的知識。

ICU患者病情較為危重，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為其不能承受身體功能鍛煉，特別是下床活動等[6]。但已有研究顯示，制動導(dǎo)致的肌肉丟失可在48 h內(nèi)發(fā)生[7]，且大約以每天2%的速度引起肌力下降[8-9]，特別在同時行機(jī)械通氣時，18 h就可致肌肉廢用性萎縮，因此，進(jìn)行功能鍛煉對患者來說，不僅必要而且時間緊迫[10]。在德國2015年發(fā)布的《體位治療和肺部功能紊亂建議》中提倡，物理治療和功能鍛煉應(yīng)當(dāng)在患者入住ICU后72 h內(nèi)開始實施[1]，因為延遲至患者病情好轉(zhuǎn)后再開始不會有明顯康復(fù)效果[7]。

床旁循環(huán)測力計是行早期活動的一種新技術(shù)設(shè)備，可以固定在患者病床上，它帶有自動裝置，可以根據(jù)患者身體功能狀態(tài)調(diào)節(jié)運動強(qiáng)度，用于患者下肢鍛煉，提高患者下肢肌力?？稍诒粍踊顒訒r使用，也能用于主動活動[11]。而本次調(diào)查結(jié)果顯示ICU醫(yī)護(hù)人員對這種新技術(shù)、新方法認(rèn)知還不足。

臥床是引起ICU獲得性衰弱的獨立因素，ICU獲得性衰弱的準(zhǔn)確識別能力可間接反映醫(yī)護(hù)人員早期活動知識水平。MRC評分是目前臨床評估和診斷ICU獲得性衰弱最常用的方法，本研究調(diào)查對象此項得分低，說明其在臨床工作中對ICU獲得性衰弱知識掌握不足，對ICU獲得性衰弱的早期識別和診斷不重視，該結(jié)果與加拿大及國內(nèi)另一項研究的結(jié)果相似[12-13]。

本研究態(tài)度條目滿分55分，調(diào)查群體得分(35.66±4.48)分，且56.10%人員得分處于中水平，42.90%在高水平，由此可見，醫(yī)護(hù)人員對開展早期活動還是比較認(rèn)同。但從得分最低的3個條目來看，醫(yī)護(hù)人員的某些觀點還需轉(zhuǎn)變。因為擔(dān)心安全風(fēng)險，部分醫(yī)護(hù)人員對早期活動相關(guān)知識不感興趣，且為患者開展早期活動的意愿較低。在多學(xué)科專業(yè)人員共同協(xié)作下對ICU患者行早期活動，是安全可行的[2,14-15]。有研究顯示，早期活動的不良事件發(fā)生率小于3%，不會造成明顯疼痛、增加患者病死率、導(dǎo)致額外的治療與花費、延長住院時間[7]和引起組織缺氧[2]。對患者行被動活動、蹬床旁循環(huán)測力計、行走等康復(fù)訓(xùn)練活動15 min后，測量其呼吸、血壓及心率，并與其訓(xùn)練前基線相比，結(jié)果無明顯差異；使用機(jī)械通氣者與未使用者相比，血流動力學(xué)參數(shù)無明顯差異；患者普遍能接受功能鍛煉，且滿意度較高[2]。一篇系統(tǒng)評價文獻(xiàn)顯示，行機(jī)械通氣的患者5 d內(nèi)開始早期活動，可以縮短呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間及總住院時間，且不增加病死率，建議臨床推廣使用[16]。

本研究行為條目滿分60分，調(diào)查群體得分(26.18±3.89)分，4.66%的人員得分處于低水平，94.51%在中水平，僅0.83%處于高水平，說明相關(guān)行為落實還不夠。從得分最高與最低的3個條目來看，目前臨床上開展的早期活動主要以被動活動為主，而主動活動開展還不足，此結(jié)果與國外的一些研究結(jié)果較為相似[17-19]。被動活動雖可提高股四頭肌肌肉力量，減少疼痛評分，提高身體機(jī)能狀態(tài)[11,20]。但僅對患者進(jìn)行單純的床上被動活動，是不能有效解決肌肉蛋白消耗問題的[21]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士因缺乏單獨開展主動活動的技能和信心，因而對患者提供的活動主要為限于床上的被動活動?？祻?fù)治療師因?qū)ι窠?jīng)與肌肉方面的情況更加了解，如果讓其加入ICU患者的早期活動，可為其提供更加專業(yè)的康復(fù)治療，也可促進(jìn)早期主動活動的開展[19,22]。國內(nèi)因康復(fù)治療師數(shù)量較少，主動活動開展風(fēng)險高，所需設(shè)備多，加上更多的時間和精力花費及需多學(xué)科合作，因而主動活動開展普遍較低。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中高級職稱醫(yī)護(hù)人員早期活動知識得分高于初級職稱者。這可能是因為，更高職稱者工作年限、ICU工作年限更長，知識與經(jīng)驗積累更豐富，危重癥治療與護(hù)理知識也更廣泛。另外，更高職稱者更容易選派外出學(xué)習(xí)甚至出國交流，由此獲取相關(guān)知識的機(jī)會也更多。較高職稱者大多擔(dān)任科室主任、護(hù)士長、醫(yī)療/護(hù)理組長、教學(xué)組長等職務(wù)，更注重自身綜合能力的提升，也更善于探索與尋求解答新知識和疑難問題。

本研究顯示，護(hù)士的知識與態(tài)度得分低于醫(yī)師，這可能與二者總體上受教育程度及學(xué)習(xí)機(jī)會不同有關(guān)。但同時也發(fā)現(xiàn)，雖然醫(yī)師的早期活動知識與態(tài)度水平高于護(hù)士，但行為水平卻無差異。這可能與目前國內(nèi)ICU普遍缺乏早期活動方面的多學(xué)科合作、早期活動相關(guān)設(shè)備，ICU早期活動普遍開展不足等因素有關(guān)。

多因素分析顯示，三級甲等醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員早期活動知識、態(tài)度及行為三者水平均高于三級乙等醫(yī)護(hù)人員。這可能與三級甲等醫(yī)院在ICU規(guī)模、人力資源、設(shè)備等方面均較三級乙等醫(yī)院占優(yōu)勢有關(guān)。另外，三級甲等醫(yī)院往往提供有更多機(jī)會讓醫(yī)務(wù)人員外出學(xué)習(xí)。

總體來說，因患者疾病原因，ICU對醫(yī)護(hù)人員要求更高，需要醫(yī)護(hù)人員不斷學(xué)習(xí)提升。早期活動近年才在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引起關(guān)注，目前國內(nèi)學(xué)校教育還未將其納入課程與教材內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員獲取相關(guān)知識的途徑主要為工作后繼續(xù)教育。本研究接受過培訓(xùn)的人員知識、態(tài)度與行為水平均高于未接受過培訓(xùn)者，說明教育培訓(xùn)是提高知識水平及推廣開展活動的一個有效途徑和方法。對于知識水平較低的人員，可考慮通過培訓(xùn)來提升其水平。有研究還顯示，培訓(xùn)教育可提高醫(yī)護(hù)人員對早期活動的接受度[23]，因而可能促進(jìn)其推廣運用。支持和鼓勵開展早期活動實踐，通過專題講座、視頻演示、床旁現(xiàn)場示范、發(fā)放相關(guān)培訓(xùn)資料等形式，使ICU醫(yī)護(hù)人員掌握早期活動的適應(yīng)證、禁忌證、活動準(zhǔn)備與具體步驟等，可提高其開展能力。

本次研究發(fā)現(xiàn)，ICU醫(yī)護(hù)人員對早期活動的知識掌握還不足，雖然較為認(rèn)同對患者進(jìn)行早期活動，但部分觀點仍需轉(zhuǎn)變。早期活動相關(guān)行為落實還不夠，初級職稱人員知識水平較中高級職稱人員低，護(hù)士的知識和態(tài)度水平低于醫(yī)師，三級乙等醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員知識、態(tài)度、行為水平均低于三級甲等醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員。培訓(xùn)可提高知識、態(tài)度和行為水平，提示管理者應(yīng)開展多種形式的培訓(xùn)，以提高相關(guān)知識水平。合理配備設(shè)備設(shè)施及人力資源，支持和鼓勵開展活動實踐，其中低職稱、護(hù)士、三級乙等醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為其重點關(guān)注對象。