王 佳,高 輝,徐 益,王 楊,黃云昆,朱雯梅,姚 瑤

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院/云南心血管病醫(yī)院 檢驗科,云南 昆明650051)

鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii,AB)為革蘭陰性非發(fā)酵菌,廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中,是醫(yī)院感染常見病原菌,易定植于患者呼吸道、泌尿道、皮膚、口腔等部位[1,2],可引起肺炎、菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及皮膚感染等。近年來,隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,多重耐藥菌株日趨增多,給臨床醫(yī)生治療感染性疾病帶來了極大的困難,該菌已被稱為21世紀(jì)革蘭陰性菌中的“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”(MRSA)[3]。了解鮑曼不動桿菌的臨床分布特征及其耐藥性,可以為感染性疾病的預(yù)防及臨床治療提供科學(xué)的依據(jù)?，F(xiàn)對我院近五年來臨床分離的鮑曼不動桿菌感染分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析,報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源2013年1月至 2017年12月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院門診及住院患者送檢的痰液、支氣管肺泡灌洗液、尿液、創(chuàng)傷口分泌物、血液等標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌1478株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏實驗采用VITEK-compact2全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng),紙片擴(kuò)散法及E-test條藥敏試驗,藥敏試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果解釋參照美國CLSI標(biāo)準(zhǔn)[4],并用標(biāo)準(zhǔn)菌株做藥敏質(zhì)量控制。

1.3 數(shù)據(jù)分析使用WHONET 5.6軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 分離率2013年至 2017年共分離病原菌17884株,其中鮑曼不動桿菌1478株,分離率為8.3%。各年度菌株數(shù)及分離率分別為250(7.5%)、283(8.5%)、283(7.6%)、362(9.7%)、300(8.0%)。見表1。

2.2 科室分布1478株鮑曼不動桿菌的科室分布以重癥醫(yī)學(xué)科最多,分離到394株(26.7%),其次主要分布于神經(jīng)外科(24.1%)、呼吸內(nèi)科(14.6%)、老年病科(8.6%)和心臟外科ICU(6.1%),以上科室構(gòu)成比超過80%。見表2。

表1 2013-2017年鮑曼不動桿菌菌株分離率

表2 2013-2017年鮑曼不動桿菌科室分布

2.3 標(biāo)本來源分布1478株鮑曼不動桿菌主要來源于痰液、支氣管肺泡灌洗液、創(chuàng)傷口、尿液和血液等,分離率最高的是痰液(59.6%),其次是支氣管肺泡灌洗液(19.1%),來源于下呼吸道標(biāo)本的鮑曼不動桿菌占75%以上,見表3。

表3 2013-2017年鮑曼不動桿菌標(biāo)本來源分布

2.4 耐藥率1478株鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率有逐年上升的趨勢(2017年除外),各年的耐藥率及變化見表4。

表4 2013-2017年鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥率

注：“-”指當(dāng)年未做該抗菌藥物的藥敏試驗

3 討論

鮑曼不動桿菌是一種條件致病菌,一旦進(jìn)至機(jī)體可形成局部被膜,致使藥物難以發(fā)揮效應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體感染[5]。近年來由于廣譜抗菌藥物的大量使用及介入性操作的普及,導(dǎo)致出現(xiàn)多種耐藥菌株,且對多種抗菌藥物普遍耐藥,對臨床抗感染治療形成嚴(yán)重威脅[6]。

從臨床分離率來看,近5年來我院鮑曼不動桿菌的分離率波動于7.5%-9.7%,2017年與2013年相比分離率增高。從表2可以看出,我院鮑曼不動桿菌的檢出在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)最多,占26.7%,其次是神經(jīng)外科(24.1%)、呼吸內(nèi)科(14.6%)和老年病科(8.6%)。這幾個排名靠前的科室具有以下共同點(diǎn)：患者多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,且長期臥床,并伴有免疫力低下、住院時間長、廣泛應(yīng)用抗菌藥物、治療過程中常需接受氣管插管、反復(fù)吸氧以及留置導(dǎo)管等高危因素,容易受鮑曼不動桿菌感染并引發(fā)交叉感染[7]。有文獻(xiàn)表明,需要持續(xù)機(jī)械通氣或燒傷/創(chuàng)傷患者分離培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌的概率更高[8]。因此,在醫(yī)院感染控制過程中,需重點(diǎn)加強(qiáng)以上病區(qū)患者鮑曼不動桿菌感染的監(jiān)控,加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病治療、提高患者免疫力,減少侵襲性操作,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等工作,以防止鮑曼不動桿菌感染及交叉?zhèn)鞑?。本研究結(jié)果顯示,鮑曼不動桿菌在痰液標(biāo)本中檢出率最高,占59.6%,其次是支氣管肺泡灌洗液和創(chuàng)傷口分泌物,分別占19.1%和4.5%,與國內(nèi)文獻(xiàn)報道一致[9]?？赡芘c呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率高、下呼吸道標(biāo)本占臨床標(biāo)本的比例大有關(guān),同時也提醒微生物檢驗人員應(yīng)與臨床醫(yī)師及時溝通,提高血液、尿液、腦脊液等具有診斷意義標(biāo)本的送檢率和合格率。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),我院近5年來分離的鮑曼不動桿菌的耐藥性普遍較強(qiáng),除對頭孢哌酮/舒巴坦(33.5%)、米諾環(huán)素(29.4%)、替加環(huán)素(8.0%)的耐藥率較低外,對左旋氧氟沙星的耐藥率接近50%,對其他15種抗菌藥物的耐藥率均超過60%,呈多重耐藥現(xiàn)象。鮑曼不動桿菌對頭孢菌素類抗菌藥物(頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟)的耐藥率均超過了70%,2013-2017年間,鮑曼不動桿菌對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類復(fù)合藥物(氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、氨基糖苷類抗菌藥(慶大霉素、妥布霉素)、喹諾酮類抗菌藥(環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星)、磺胺類抗菌藥(復(fù)方新諾明)的耐藥率逐年上升,表明鮑曼不動桿菌耐藥形勢嚴(yán)峻,應(yīng)加強(qiáng)對鮑曼不動桿菌的耐藥監(jiān)測,臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。其中,大家熟知的對于革蘭陰性桿菌使用較為普遍、廣譜高效抗生素亞胺培南,耐藥率也達(dá)到62.8%-77.3%,臨床使用碳青酶烯類抗生素應(yīng)更加慎重,對于一般普通感染應(yīng)不作為首選。值得一提的是,多種抗菌素的耐藥性2017年有不同程度下降,這是近1年間,醫(yī)院加強(qiáng)了院感監(jiān)測督導(dǎo),根據(jù)每個季度、每年微生物組所公布的耐藥數(shù)據(jù),加強(qiáng)了對限制使用級及特殊使用級抗菌藥物的管理；并且聯(lián)合重點(diǎn)臨床科室、感染控制辦、護(hù)理部醫(yī)務(wù)部等多部門協(xié)作,攜手合理使用抗生素,提高患者治愈率同時,降低抗生素的使用率。因而2017年度鮑曼不動桿菌的分離率、耐藥率均有明顯降低。本次研究資料顯示,鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素、米諾環(huán)素的耐藥率較低,分別為29.4%和8.0%,這可能與米諾環(huán)素和替加環(huán)素在臨床較少使用有關(guān)。在國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道中,替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌有很好的抗菌活性,它是四環(huán)素類的一種衍生物,其體外藥物敏感率可達(dá)到80%,可聯(lián)合使用作為治療鮑曼不動桿菌感染的另一種選擇[10]。

綜上所述,鮑曼不動桿菌的耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,多重耐藥菌株和泛耐藥菌株逐年增多,應(yīng)當(dāng)引起臨床的高度重視,防止泛耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行[11]。臨床醫(yī)師應(yīng)盡量避免經(jīng)驗性用藥,防止過分依賴某一種抗菌藥物,建議以藥敏試驗結(jié)果作為依據(jù),合理選用敏感的抗菌藥物,必要時可考慮聯(lián)合用藥。同時嚴(yán)格掌握各種插管指征,加強(qiáng)手部衛(wèi)生、環(huán)境消毒和耐藥性監(jiān)測,對ICU等易于感染及播散鮑曼不動桿菌的相關(guān)科室,必須加強(qiáng)環(huán)境的消毒及隔離,有效控制鮑曼不動桿菌的院內(nèi)感染及暴發(fā)。微生物人員應(yīng)做好菌株分離及藥敏監(jiān)控工作,定期發(fā)布醫(yī)院抗菌藥物耐藥性變遷,指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物,最大限度的減少及延緩耐藥菌的產(chǎn)生。